Validação de instrumento de coleta de dados de enfermagem para clientes adultos
hospitalizados
1 Introdução
A coleta de dados é considerada como a base fundamental para o desenvolvimento
da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Todo o planejamento do
processo de assistência depende da objetividade, fidedignidade e abrangência
com que os dados iniciais são coletados. Na Clínica Médica do HULW/UFPB, os
primeiros esforços para desenvolvimento da SAE datam do ano de 1981, quando se
começou a coletar dados e elaborar um plano diário de cuidados de enfermagem
para os clientes da Cardiologia. Esse trabalho prosseguiu, com avanços e
retrocessos, progredindo para execução de coleta de dados, prescrição e
evolução diária para todos os clientes do Serviço.
Em resposta à necessidade de avançar para a inclusão das etapas de
identificação de diagnósticos de enfermagem e avaliação das ações
assistenciais, foi iniciado no ano de 1998 o Projeto de Sistematização da
Assistência de Enfermagem HULW, em colaboração articulada de enfermeiros
docentes e assistenciais(1). A perspectiva de incorporar novas fases da SAE e a
necessidade de utilizar o instrumento de coleta de dados adotado no Serviço
(quarto modelo desenvolvido na Clínica), nos remeteu à reflexão de que
necessitávamos retornar ao estudo dessa fase e reavaliar e/ou modificar o
instrumento utilizado, antes da inclusão de novas etapas.
Nesse estudo, pretendemos encontrar respostas para as inquietações que o uso do
instrumento nos despertou, dentre as quais destacam-se: Os itens que constam no
instrumento permitem uma coleta de dados que possibilite um julgamento clínico
direcionado à elaboração de diagnósticos de enfermagem, ao planejamento e
implementação da assistência aos clientes daquele Serviço? Como melhorar a
operacionalização do instrumento? Que modificações poderiam ser feitas para
melhor adequá-lo a essas finalidades? Um roteiro instrucional poderia auxiliar
a enfermeira no momento da coleta de dados?
Este trabalho tem como objetivo descrever o processo de validação do
instrumento de coleta de dados de enfermagem em uso no Serviço de Clínica
Médica - HULW, para utilização junto a clientes adultos hospitalizados.
2 Revisão da literatura: a etapa de coleta de dados
A etapa de coleta de dados configura o início do relacionamento com o ser
humano e sua família, tendo por finalidade buscar conhecer o cliente e
conseguir informações que possibilitem a continuidade do processo de enfermagem
(2). A primeira fase do processo de enfermagem foi denominada como Histórico de
Enfermagem e definida como um "roteiro sistematizado para o levantamento de
dados (significativos para a (o) enfermeira (o)), do ser humano, que tornam
possível a identificação de seus problemas" (3:41). A coleta de dados é o
fundamento do PE, e seu propósito é identificar informações pertinentes sobre o
cliente (4).
Diversos autores definem a fase de coleta de dados, caracterizando-a nos seus
múltiplos aspectos: direcionada, ordenada, sistemática, contínua,
possibilitando uma visão abrangente do cliente (pessoa, família, comunidade) e
a identificação das necessidades afetadas e dos problemas (reais ou potenciais)
de saúde e respostas terapêuticas, através do uso dos instrumentos básicos pela
enfermeira (observação, comunicação, interação, conhecimento, método e
princípios científicos, experiência, habilidade técnica, mensuração,
criatividade, bom senso, flexibilidade, capacidade crítica e de tomada de
decisão), ressaltando a sua importância para as demais fases do processo de
enfermagem(5-19).
Assim, quatro tipos de dados são coletados pela enfermeira durante a primeira
fase do processo: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. E os
principais métodos utilizados para a coleta de informações são: a entrevista, a
observação, o exame físico, os resultados de provas diagnósticas, a revisão de
recursos informativos do prontuário e a colaboração de outros profissionais.
As habilidades da enfermeira, relacionadas à observação, à comunicação e à
interação, são enfatizadas como extremamente importantes para a implementação
dessa fase do PE, enquanto recursos facilitadores para a obtenção de dados
relevantes do cliente.
Ao avaliar o impacto da coleta de dados para a assistência de enfermagem,
ressalta-se a sua importância como elemento-chave para os demais passos do PE,
constituindo a base para o diagnóstico, a prescrição, a implementação das
intervenções e a avaliação das ações de enfermagem (20). A percepção dessa
importância tem suscitado a realização de inúmeras propostas de instrumentos de
coleta de dados, com variações de forma e conteúdo, que conduzam à obtenção de
dados os mais completos possíveis, quanto à quantidade e à qualidade (21).
Para realização da coleta de dados é importante para a enfermeira
instrumentalizar-se através do aprendizado de semiologia e semiotécnica, que
lhe possibilitem coletar dados mais fundamentados, que conduzam à identificação
de diagnósticos corretos(6). Algumas condições são também básicas para a
realização da fase de coleta de dados: ambiente adequado (local confortável,
tranqüilo e privativo), recursos materiais necessários (impressos, roteiro,
materiais e equipamentos), disponibilidade do profissional (demonstrando
interesse e atenção ao que lhe é informado, evitando interrupções) e
sensibilidade (para entender e respeitar os limites e a vontade do cliente).
Entre os fatores que influenciam a coleta de dados, algumas autorascitam o
relacionamento entre a enfermeira e o cliente, as habilidades de comunicação e
interação, percepções e experiências (crenças, valores) dos envolvidos, os
interesses dos clientes e dos profissionais, as condições ambientais e o
referencial teórico-filosófico(6, 22).
A Enfermagem não conta com instrumentos de coleta de dados que sejam
universalmente aceitos, e eles podem ser desenvolvidos com base em qualquer uma
das abordagens teóricas ou conceituais de Enfermagem, com conteúdo que descreva
características do indivíduo e suas respostas ao estado de saúde(20, 23). Os
instrumentos utilizados para a coleta de dados devem ser encarados de um ponto
de vista que contemple o aspecto dinâmico da assistência de enfermagem, que
implica na necessidade de considerá-los sempre como não definitivos nem
encerrados, necessitando de reavaliação e aperfeiçoamento constantes(2).
Considera-se que o instrumento de coleta de dados deve refletir um pouco da
cultura da instituição em que será aplicado, demonstrar a filosofia de trabalho
adotada e as crenças das suas enfermeiras sobre a assistência de enfermagem
(24).
3 Considerações metodológicas
Nesse estudo, o instrumento de coleta de dados focalizado foi analisado a
partir do conceito da validade de conteúdo, tomando como base as descrições,
sugestões e recomendações eleitas na literatura pertinente(25-28) conjuntamente
com outro estudo similar, com as modificações necessárias ao contexto
específico(21). Essa validação foi realizada através da técnica de grupo focal,
com a formação de um grupo de enfermeiras (peritas) que examinaram o conteúdo
do instrumento, julgando se o conjunto de itens constantes era abrangente e
representativo do assunto e se estava relacionado com o que se pretendia medir.
Através da análise, foi estabelecido o consenso quanto a acréscimo, retirada ou
modificação dos itens.
O projeto desse estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética/HULW, e após
aprovação foi autorizado pela diretoria do HULW o início das atividades de
coleta de dados. A amostra foi do tipo intencional, e os critérios para
inclusão foram: ter experiência de, no mínimo, dois anos na assistência a
clientes adultos hospitalizados na Clínica Médica - HULW, estar familiarizada
com o instrumento a ser validado e aceitar voluntariamente participar do
estudo, por escrito.
As atividades foram iniciadas com a realização de um treinamento intitulado
Sistematização da Assistência de Enfermagem - A Etapa de Coleta de Dados. Ao
final, foi definida a composição do grupo focal: participaram do grupo 13
enfermeiras que atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, após
explanação sobre a natureza do estudo e a metodologia utilizada para sua
realização, com assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Das
treze enfermeiras que participaram do grupo, três assumiram a função de atuar
no apoio técnico (uma observadora, uma relatora e uma no auxílio à gravação das
sessões).
Antes do início das sessões de grupo focal, foi procedida uma fase de aplicação
do instrumento inicial, com o objetivo de avaliar as condições para sua
operacionalização, se o instrumento era adequado para a identificação de
diagnósticos de enfermagem e desenvolvimento das etapas posteriores do PE, e
quais as mudanças necessárias para aperfeiçoá-lo.
Concluída a aplicação do instrumento, partimos para a realização das sessões do
grupo focal. No total, foram realizadas oito sessões, seis foram para discussão
do teor do instrumento inicial, uma para revisão das modificações, antes da
fase de aplicação do instrumento modificado e do roteiro, e uma para avaliação
e elaboração da versão final do instrumento e do roteiro instrucional. O
período de atividades da coleta de dados desse estudo foi de 30 de setembro a
12 de dezembro de 2002.
As sessões conservaram o mesmo direcionamento: avaliação item a item, com
discussão até a obtenção de consenso, quando passávamos para o item posterior.
Após cada reunião, a pesquisadora realizou escuta das gravações, transcrição do
conteúdo gravado, leitura dos registros e elaboração de resumo do assunto
debatido. A partir dos registros e dos dados transcritos, foram realizadas
também, a cada sessão, as modificações do instrumento de acordo com o conteúdo
debatido e a elaboração da parte correlacionada do roteiro instrucional.
Na sétima sessão foi realizada uma avaliação das modificações efetuadas no
conteúdo do instrumento inicial, logo após foi preparado o instrumento
modificado, o roteiro instrucional resultante do debate e feita a distribuição
individual para realização da fase de sua aplicação. Realizamos, então, a
última sessão do grupo focal, após o término da fase de aplicação do
instrumento modificado, cujo uso foi avaliado pelas enfermeiras, que sugeriram
as últimas modificações. Foi elaborada a seguir a versão definitiva do
instrumento de coleta de dados, do roteiro instrucional, o relatório final das
reuniões, a análise dos dados e a conclusão da pesquisa.
4 Apresentação e análise dos resultados
Na primeira reunião as participantes descreveram as suas dificuldades relativas
ao uso do instrumento inicial: os espaços abertos para complementação de dados
eram inconvenientes; referiram a necessidade de que as partes de Necessidades/
Autocuidado e Fatores de Risco estivessem antes do Exame Físico/Outras
Informações, como forma de proporcionar oportunidade para o profissional
estabelecer contato com o cliente, através do diálogo, antes de iniciar as
medidas práticas de observação, inspeção e mensuração.
Foi enfatizada a necessidade de avaliação de alguns pontos específicos que
poderiam estar sendo colhidos por mais de um profissional, e registrados de
forma dupla no prontuário.
As participantes reforçaram a necessidade de que a coleta de dados continue
depois do primeiro levantamento, logo após a internação, salientando que as
questões mais subjetivas iriam continuar a ser respondidas durante a
convivência com o cliente por todo o período de hospitalização. O espaço
intitulado Impressões da Enfermeira acaba sendo pequeno, insuficiente para
relatar questões que são trazidas de todas as partes do instrumento, e ainda
algum dado considerado relevante para cujo relato não há espaço definido.
Uma constatação foi feita de forma unânime: as enfermeiras do grupo julgam o
instrumento muito longo, elas sentem que o cliente se cansa durante o seu
preenchimento. Houve referência quanto à dificuldade de espaço para identificar
e localizar lesões e descrever suas características.
Na segunda sessão, foi encaminhado o debate sobre a forma de apresentação dos
itens do instrumento inicial, com sugestão de reavaliação desse aspecto, para
definir como seria feita a construção do instrumento modificado. As enfermeiras
discutiram os aspectos positivos e negativos das duas formas de levantamento de
dados, enquanto decidiam como conduzir as definições posteriores.
Consideraram que o sistema de checagem é muito prático e preferido por elas por
proporcionar uma listagem dos dados que, de certa forma, guia a coleta,
lembrando à enfermeira as prioridades a avaliar, e direcionando a necessidade
de complementação do que não está explícito. Reconheceram também que, ao mesmo
tempo, esse sistema limita a expressão do que a enfermeira encontra na coleta
de dados. Com relação ao sistema de descrição livre (itens abertos), apontaram
o fator positivo de poder descrever de forma individual os dados observados,
mas avaliaram que ele não apresenta um roteiro de dados a investigar, que
auxilie a enfermeira na coleta. O consenso quanto a esse aspecto do trabalho
foi alcançado com a opção da maioria do grupo pela continuidade da construção
de um instrumento nos moldes do inicial, utilizando as duas formas de
apresentação.
Pensando no aumento da disponibilidade de espaço no instrumento, algumas
participantes sugeriram também a construção do instrumento em folha de papel
ofício, ao invés do tipo A4, como forma de aumentar o espaço disponível para as
respostas, facilitando o preenchimento dos itens.
Todo o conteúdo do instrumento foi debatido item a item, com espaço para
colocação de todos os argumentos sobre o assunto, com troca de opiniões entre
as participantes do grupo focal, até o direcionamento de propostas de
modificações, inclusões e supressões aos itens, que foram sendo avaliadas até a
obtenção de consenso. Na análise de cada item houve discussão exaustiva do
conteúdo inicial e das propostas de modificações, até a definição do conteúdo
final. O conteúdo gravado e transcrito serviu como subsídio para complementação
dos dados registrados pela relatora, a observadora e a autora do estudo, para a
elaboração dos instrumentos modificados, ao final de cada sessão e para o
resumo das discussões apresentado nessa parte do estudo. A cada sessão, as
participantes receberam uma versão do instrumento com as modificações
realizadas na reunião anterior, para revisão da sua adequação, antes de
prosseguirmos para o debate de novos itens. Esse material ficava com os membros
do grupo, para possibilitar, se possível, maior reflexão.
Alguns itens foram debatidos uma única vez, e o seu conteúdo firmado não
necessitou de outras alterações. Outros, no entanto, chegaram a ser debatidos
por até seis vezes para a definição do seu conteúdo final. Cada item foi
abordado na primeira discussão do seu conteúdo e revisado na sessão seguinte.
Ao final do debate de todo o conteúdo do instrumento inicial, o grupo decidiu
que necessitava fazer uma revisão geral das modificações realizadas, antes da
fase de aplicação do instrumento modificado, a qual foi executada na sétima
sessão. Após a aplicação do instrumento modificado, procedeu-se à sessão final,
quando foram realizadas a análise da aplicação do instrumento modificado e
propostas, e aprovadas as últimas mudanças para definição do instrumento final
desse estudo.
A avaliação do que as enfermeiras sentiram e perceberam ao comparar o
preenchimento do instrumento inicial e do instrumento modificado foi iniciada,
com algumas participantes relembrando que esse momento foi também uma
oportunidade para refletir mais profundamente sobre as modificações realizadas
no instrumento. O grupo declarou que o uso do instrumento modificado lhes
proporcionou uma nova visão, mais operacional e geral sobre o instrumento de
coleta de dados e seus propósitos, o que resultou num vislumbre de várias
questões a aperfeiçoar, que foram contempladas na revisão final de todo o
conteúdo do instrumento.
Quanto às diferenças de preenchimento dos dois instrumentos (o inicial e o
modificado), as enfermeiras relataram que o segundo foi bem melhor de executar,
mais objetivo, avaliando como positivas as mudanças realizadas.Ponderando que o
grau de dificuldade e a demanda de tempo para efetuar a coleta de dados não
dependem somente da forma e do conteúdo do instrumento utilizado, mas também do
conhecimento e habilidade da enfermeira e do estado ou gravidade do cliente, o
grupo avaliou que o novo instrumento será um avanço para a execução dessa fase
da sistematização da assistência de enfermagem na clínica.
Ainda com relação ao tempo registrado nos instrumentos durante as duas fases de
aplicação, avaliamos com as enfermeiras participantes do grupo focal a pequena
diferença do tempo de realização observada entre a primeira e a segunda fase,
uma vez que uma das avaliações iniciais era a de que o instrumento era muito
longo para preenchimento. As respostas foram relativas a dois aspectos:
primeiro, as participantes declararam que na fase de aplicação do instrumento
modificado, após toda a discussão do conteúdo do instrumento, tinham uma nova
visão sobre a coleta de dados, sua importância, quais os dados considerados
como relevantes, e realizaram o levantamento sob uma nova perspectiva, o que
implicou algumas vezes a necessidade de mais tempo; segundo, ressaltaram que
algumas vezes o cliente em foco na segunda fase tinha o estado geral mais
comprometido, com necessidade de que a enfermeira se detivesse mais para
avaliar alguns itens, o que demandou mais tempo. Apesar dessas referências,
continuaram a afirmar que as modificações realizadas no instrumento facilitaram
a sua implementação.
5 Considerações para um recomeço
Consideramos o instrumento resultante desse estudo como um recurso do Serviço
que foi refinado e adaptado de forma mais específica para sua clientela, de
acordo com a visão das participantes. Relembramos a declaração(24) de que
qualquer modelo definido para a prática de enfermagem precisa levar em
consideração as características da clientela atendida e do grupo que irá
empregá-lo. O grupo esteve consciente de que este não é um instrumento
definitivo, mas representa um avanço para o seu aperfeiçoamento e melhor
operacionalização. Acreditamos que o seu uso na prática diária do serviço e a
incorporação da fase de identificação de diagnósticos de enfermagem deverão
suscitar novas necessidades de adaptação, que demandarão, novos estudos de
validação.
Ao debater o conteúdo do instrumento inicial, avaliar as últimas modificações
do instrumento modificado e definir o instrumento final, não nos detivemos na
análise de sua viabilidade para uso informatizado, por avaliarmos que nas
atuais condições, esse hospital não encaminhará providências nesse sentido a
curto ou médio prazo.
A escolha da técnica de entrevista com o grupo focal para realizar a validação
do instrumento foi extremamente adequada e produtiva, as sessões representaram
um momento especial de reflexão sobre a realização da fase de coleta de dados e
outras questões relacionadas ao serviço, onde a convivência entre as
participantes foi agradável e estimulante. O material gravado e transcrito
neste estudo é muito rico e permitirá novos estudos posteriores sobre a
implementação dessa fase da sistematização da assistência.
Várias questões administrativas e operacionais verbalizadas pelas participantes
nas sessões do grupo focal foram encaminhadas aos setores competentes, para
análise e viabilização, se possível (ambiente privativo para realizar a coleta
de dados, novos treinamentos para as enfermeiras e profissionais de nível médio
do Serviço, necessidade da presença de profissionais de outras categorias da
equipe de saúde no serviço, redirecionamento de algumas atividades realizadas
pela enfermeira, adequação de uma evolução unificada para os profissionais
graduados).
Esperamos, com a conclusão desse estudo, que a implementação do novo
instrumento, a viabilização das medidas administrativas encaminhadas, a
realização de novos treinamentos, a implementação da fase de identificação de
diagnósticos de enfermagem e a intensificação da discussão relacionada à
especificação das atividades da enfermeira atuem como um elemento propulsor que
estimule as enfermeiras e colabore para o aperfeiçoamento da prática
assistencial no Serviço.
Enfim, tendo em vista uma das referências(26) de que nenhum instrumento é
completamente válido, e os testes de validação validam de fato o uso de um
instrumento para um determinado grupo, muito mais do que o instrumento em si,
consideramos alcançados os nossos objetivos iniciais de validação do
instrumento de coleta de dados, com avaliação das participantes de que, através
dele podem ser coletados dados que direcionem para a identificação de
diagnósticos de enfermagem e desenvolvimento das fases posteriores do PE e de
que a sua operacionalização foi melhorada.
