Cuidando do ser humano hipertenso e protegendo sua função renal
PESQUISA
Cuidando do ser humano hipertenso e protegendo sua função renal
Caring for hipertensive patient and protection his renal function
Cuidando del ser humano hipertenso y protegiendo su función renal
Cássia OrsolinI; Cristiane RufattoII; Roselaine Xavier ZambonatoIII; Vera Lúcia
Fortunato FortesIV; Dalva Maria PomatiV
IAcadêmica do IXº nível, do Curso de Enfermagem, da Universidade de Passo
FundoRS. cassia.ors@ibest.com.br
IIAcadêmica do IXº nível, do Curso de Enfermagem, da Universidade de Passo
Fundo-RS. cris.ruf@ibest.com.br
IIIAcadêmica do IXº nível, do Curso de Enfermagem, da Universidade de Passo
Fundo-RS. roselainex@yahoo.com.br
IVMestre em Enfermagem.Docente do Curso de Enfermagem da Universidade de Passo
Fundo-RS
VMestre em Enfermagem.Docente do Curso de Enfermagem da Universidade de Paso
Fundo-RS
1. INTRODUÇÃO
Este estudo teve como finalidade cuidar o adulto hipertenso, sob tratamento
contínuo, visando à prevenção do comprometimento da função renal e promovendo a
sua qualidade de vida.
No decorrer de atividades curriculares, extracurriculares e vivências
cotidianas em comunidade, verificou-se o crescente número de adultos
submetendo-se à diálise. Buscando compreender esse fato e investigando junto a
esses pacientes o que os teria levado à perda funcional dos rins, observou-se
que existe uma "lacuna" que separa o tratamento da hipertensão e a submissão da
vida a uma máquina.
Na interação com o paciente em diálise, percebeu-se que existe carência de
informações preventivas da nefropatia secundária à hipertensão. Diante do
sofrimento físico, moral, econômico e social dos doentes renais, este estudo
investigou junto aos membros de um grupo de apoio que informações existem em
relação ao possível comprometimento da função renal, a fim de postergar ou até
impedir que muitos hipertensos venham a tornar-se nefropatas dependentes de uma
máquina.
A hipertensão, nos dias atuais, acomete cerca de 20% dos adultos em populações
industrializadas, com tendência a aumentar em virtude da diminuição da
qualidade de vida das pessoas. É um sério e discutido problema de saúde
pública, cujos danos muitas vezes são incapacitantes, duradouros e de alto
custo.
Também denominada a "assassina silenciosa", a hipertensão muitas vezes é isenta
de sintomas; afeta a estrutura endotelial dos vasos sangüíneos e acomete
tardiamente órgãos vitais do organismo, como o coração, o cérebro e os rins(1).
O critério atual utilizado para o diagnóstico da hipertensão arterial equivale
a índices pressóricos maior ou igual a 140/90 mmHg e as taxas de prevalência na
população urbana adulta brasileira em estudos selecionados variam de 22,3% a
43,9%(2).
Durante muito tempo; o aumento da pressão arterial com a idade foi aceito
dentro de determinados limites, como fisiológico. Entretanto, sabe-se hoje que
tal aspecto está relacionado com o estilo de vida da população. Dessa forma,
envelhecimento não é sinônimo de hipertensão, merecendo atenção todas as faixas
etárias(3).
A definição de hipertensão é a elevação da pressão arterial acima de certos
limites considerados normais(4), porém sabe-se que a hipertensão não pode ser
entendida somente como uma condição clínica de cifras tensionais elevadas, mas
como um quadro sindrômico que leva a alterações hemodinâmicas, tróficas e
metabólicas. Portanto,deve ser tratada o mais precocemente possível, antes que
aconteçam outros agravos.
O mecanismo fisiopatológico da hipertensão afeta a função e a estrutura das
pequenas artérias e arteríolas, causando disfunção endotelial. Os vasos
sanguíneos tornam-se espessos e estreitos acelerando o processo de adesão de
placas de gorduras na sua superfície. A subseqüente aterosclerose leva à
vasoconstrição e/ou à diminuição do lúmen do vaso, acarretando que,
gradativamente, o sangue tenha dificuldade de fluir livremente pelo corpo. Na
seqüência do processo, as artérias vão perdendo sua elasticidade, ficam
endurecidas (arteriosclerose) e passa a haver a possibilidade de entupimento ou
rompimento(5).
A hipertensão, quando em estágios iniciais, é muitas vezes vista pelos
profissionais da saúde e pacientes como uma forma benigna, que não necessita de
muitos cuidados. Contudo 50% das mortes e incapacidades atribuídas a essa
situação ocorrem em indivíduos com níveis tensionais de hipertensão diastólica
na faixa de 90 a 104 mmHg(6).
O tratamento da hipertensão fundamenta-se, basicamente, em farmacológico e não
farmacológico. Os fármacos mais usados são os diuréticos, betabloqueadores,
inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas do receptor da
angiotensina II. Em pacientes mais idosos, utilizam-se bloqueadores do canal de
cálcio. Os estudos já realizados evidenciam que, na maioria dos casos, são
utilizadas as combinações de uma ou mais drogas. A terapia não farmacológica
também é de grande relevância no tratamento da hipertensão e pode ser feita
isolada ou em associação com a anterior, dependendo dos níveis tensionais e do
comprometimento de órgãos alvos. Preconiza-se uma reeducação alimentar através
da redução do uso de sal e de produtos industrializados, controle e manutenção
do peso corporal em níveis adequados, redução de bebidas alcoólicas, abandono
do tabagismo, suplementação de potássio, cálcio e magnésio, exercícios físicos,
entre outros(2).
Na última década, a incidência de Insuficiência Renal Crônica (IRC) terminal
atribuída à hipertensão aumentou significativamente quando comparada a outras
complicações causadas pelos altos níveis tensionais(7). A redução de acidente
vascular cerebral e de infarto agudo do miocárdio mostrada nas pesquisas
clínicas da terapia anti-hipertensiva e refletida nas tendências nacionais de
mortalidade e morbidade, não foi demonstrada com relação à doença renal
relacionada à hipertensão(8).
Atualmente, a hipertensão é a segunda principal causa de nefropatia que resulta
em IRC(9,10). Para se ter uma idéia da importância desse problema, identifica-
se que aproximadamente 25% dos pacientes submetidos à diálise crônica e que
necessitam de transplante renal têm como única causa a hipertensão(4).
A relação entre hipertensão e doença renal, se não tratada ou conduzida de
forma inadequada, pode, em alguns casos, propagar um círculo vicioso, que
consiste na elevação da pressão arterial, que, por sua vez, provoca lesão renal
primária produzindo aumento da pressão arterial, causando lesões adicionais nos
rins, até o desenvolvimento de doença renal de estágio terminal.
Tendo a nefrodestruição como processo progressivo da hipertensão, é de extrema
necessidade o diagnóstico precoce da IRC enquanto as perdas da função renal
ainda forem compatíveis com a qualidade de vida fora da diálise e, dessa forma,
seja instituído o tratamento conservador.
A detecção precoce da IRC, que só vai manifestar sintomas clínicos graves
quando as perdas renais forem superiores a 70%, é um alerta visto que muitos
indivíduos conseguem sobreviver surpreendentemente com pouquíssimos sintomas
até a destruição de 90 a 95% da massa renal(11). "Infelizmente, no Brasil
possivelmente um grande número de pacientes não está sendo identificado a tempo
de receber o tratamento indicado, confirmando o crescente número de pacientes
submetidos a diálise"(9).
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo de abordagem qualitativa,
realizado no Grupo de Hipertensos de uma unidade básica de saúde de um
município do norte do Rio Grande do sul. O grupo está em funcionamento há
aproximadamente cinco anos, tendo nele cadastrados cerca de 120 hipertensos. Os
dados foram coletados nos meses de março a maio de 2004 em três encontros
semanais consecutivos.
A amostra foi do tipo intencional, com os sujeitos selecionados conforme os
objetivos da pesquisa, inseridos num mesmo contexto social; eram adultos de
ambos os sexos, com idades entre 18 a 60 anos, com diagnóstico de hipertensão e
em tratamento contínuo.
Para alcançar os objetivos propostos, utilizaram-se três momentos de
entrevistas abordando a estratégia metodológica de grupo focal, sendo este
composto de doze participantes, o que permitiu uma análise detalhada das
sensações, expressões e opiniões de cada integrante. Durante as sessões
grupais, fez-se necessária a presença de um moderador, que conduziu e facilitou
as discussões, não deixando o grupo distanciar-se da questão em debate. Também
foram parte integrante e fundamental os observadores, que ficaram responsáveis
pelos registros, em diário de campo, das falas, reações e preocupações dos
informantes, auxiliando o moderador na condução e esclarecimento da sessão(12).
As sessões seguiram o estilo de grupo semi-estruturado baseado num guia prévio
de temas e perguntas abertas, não diretivas, para que os participantes não
fossem influenciados pelo moderador e se sentissem livres na execução de
respostas espontâneas e no detalhamento dos comentários e sentimentos. Os focos
norteadores dos encontros foram: os efeitos da hipertensão sobre o organismo; a
compreensão da hipertensão e dos efeitos renais e da promoção da saúde do
hipertenso, esses abordados de forma compreensível de modo a permitir ampla
discussão do assunto e oportunizar a expressão de todos os participantes.
A análise dos dados foi feita de forma reflexiva, por meio de leitura,
releitura e posterior construção de três categorias, conforme preconizado por
Minayo(13).
Este estudo atendeu às diretrizes para pesquisa com seres humanos de acordo com
a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, e do
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e foi aprovado pelo Comitê de
Ética e pesquisa da Universidade de Passo Fundo em 21/01/04, projeto nº 226/
2003. Os participantes do grupo de hipertensos, em concordância com o referido
estudo, assinaram o consentimento livre e esclarecido.
3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
As três categorias construídas ao se analisar e interpretar os dados foram: as
repercussões orgânicas da hipertensão, a percepção do hipertenso sob seus rins
e a promoção da saúde do hipertenso.
3.1 Repercussões orgânicas da hipertensão
Nesta categoria foram classificados os fatos emergentes a partir de questões
focalizadas no primeiro momento com o grupo, quando foram expressos os fatores
desencadeantes da hipertensão, seus efeitos nos diferentes sistemas corporais e
as queixas mais freqüentes.
As falas transcritas revelaram que os hipertensos em questão conhecem algumas
das principais causas da doença:
Tomava dois litros de vinho e comia dez ovos pela manhã(E1).
Comia comida muito salgada(E2).
Comida sem sal não tem gosto(E3).
Certamente, os hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo, estresse, ingesta
de bebida alcoólica e fumo são fatores notórios no desencadeamento da
hipertensão. Acrescentam-se os elementos pessoais, como hereditariedade, etnia,
idade, sexo, predisposição genética e a menopausa(4).
Os participantes do grupo enfatizaram, unanimemente, o acometimento neurológico
e cardíaco da hipertensão, demonstrado nas seguintes falas:
O mais certo quando a pressão está alta, é a cabeça, parece que o
sangue vem para ela(E4).
A pressão alta acelera o coração(E5).
O acometimento abdominal e, especificamente, os "males" do fígado e as dores
ósseas foram bastante lembrados por alguns integrantes. Essas manifestações
foram entendidas pelas pesquisadoras como uma interpretação do distúrbio pré-
cordial, ocasionado pela vasoconstrição coronariana, o que acarreta diminuição
da circulação periférica e a subseqüente fadiga nos membros inferiores. As
repercussões oculares, como escotomas, e a diminuição da acuidade foram
pontualmente citadas, conforme as falas confirmam:
Sinto mal estar, acho que a pressão afeta o fígado(E5)
Sinto dor de cabeça e no peito(E7).
Já comecei usar óculos, afeta os olhos(E1)
De noite tenho que levantar e fazer exercícios(E8).
A hipertensão, além de lesionar os órgãos-alvo, leva a alterações visuais e
cegueira, hemorragia nasal, labirintite, obstrução das artérias carótidas,
aneurisma de aorta e trombose nos membros inferiores. Quanto aos desconfortos
sentidos pelo hipertenso, a principal queixa evidenciada nas conversas do grupo
foi, enfaticamente, a cefaléia occipital;
Dói a nuca(E5, E6, E7,E8,E9).
Outras manifestações expressas e destacadas pelos participantes foram a
tontura, seguida pela dor pré-cordial e desânimo, zumbido, escotomas,
taquicardia, algia epigástrica, conforme referidas nestes depoimentos:
Sinto tonturas(E10).
O coração acelera, dá uma tremura(E4; E11).
Sinto zunido nos ouvidos(E12).
No geral, percebeu-se um entendimento do hipertenso de que a doença crônica
degenerativa tem repercussões amplas e sistêmicas, atingindo o organismo como
um todo, conforme verbalizou um dos deles:
"É claro que afeta, afeta tudo, é como um carro, estraga até os
pneus"(E1).
Confirmando os pressupostos que se estabeleceram para o estudo e de acordo com
pesquisas anteriores, apenas uma pequena porcentagem das pessoas referiu-se às
complicações renais, o que parece indicar que os sujeitos possuem um
conhecimento parcial sobre as conseqüências da hipertensão(14). O
comprometimento da função renal não foi relatado explicitamente pelos
informantes. Somente após instigados pela moderadora, dois dos integrantes do
encontro citaram o rim, porém de forma superficial e subestimando os efeitos
deletérios da hipertensão sobre este, órgão.
Afeta o rim, mas não é muito(E4).
3.2 Percepção do hipertenso sobre seus rins
Durante a discussão, foi possível observar que os integrantes do grupo conhecem
a fisiologia renal e expressam, clara e sucintamente, o controle
hidroeletrolítico. Também, em parte, são conhecedores da fisiopatologia renal,
em virtude do comprometimento da sua função, no entanto não conseguem
relacionar hipertensão como fator predisponente da insuficiência renal crônica.
O rim filtra o sangue, é um coador, distribui o líquido para todo o
corpo(E1).
Se o sangue é envenenado, o homem morre(E13).
O rim retém urina(E10).
Não urina mais(E2).
Infarto no rim, o rim pára(E11).
O rim não funciona, não consegue filtrar o sangue e acaba numa
máquina(E4).
Os rins estão situados nos sulcos paravertebrais na altura das vértebras T12 a
L3(12). Contêm mais de um milhão de unidades funcionais, chamadas "néfrons",
que são compostas pelo corpúsculo renal, representado pelo glomérulo e pela
cápsula de Bowman, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e parte do
ducto coletor. Além de filtrar o plasma e remover substâncias indesejáveis ao
organismo, os rins desempenham outras funções, como a excreção de produtos de
degradação do metabolismo e de substâncias químicas estranhas; a regulação da
osmolalidade, do equilíbrio ácido-básico e da pressão arterial; a secreção,
metabolismo e excreção de hormônios e glicogênese(10). O mecanismo patológico
da doença renal hipertensiva ocorre da seguinte forma: a parede das arteríolas
renais, sofre espessamento das camadas muscular e elástica, reduzindo o fluxo
efetivo para as estruturas a jusantes. Esta isquemia promove a liberação de
renina agravando ainda mais a hipertensão e comprometendo a filtração
glomerular. Do ponto de vista estrutural glomerular a esclerose progressiva dos
glomérulos é um achado característico da hipertensão. O aumento da pressão
intraglomerular e o hiperfluxo promovem, por mecanismos não identificados, a
esclerose parcial ou total dos glomérulos. A conseqüência das lesões
arteriolares e glomerulares é a queda lenta e progressiva da filtração
glomerular e a correspondente perda da função renal (IRC). Este quadro é
conhecido como nefroesclerose e costuma acompanhar os casos de hipertensão
benigna, ou melhor, sem caráter maligno(4).
A perda da função renal evolui de forma gradativa e irreversível. Geralmente, o
início é insidioso com sintomas tardios e, quando diagnosticada, o doente já
apresenta perda substancial de massa renal, processo que, no máximo, pode ser
estagnado, mas não revertido.
3.3 Promoção da saúde do hipertenso
Analisando os achados, percebeu-se que, desde o primeiro momento de trabalho
com o grupo de hipertensos, afloraram falas que denotam a preocupação com o
cuidado à saúde, incluindo a adoção de um novo estilo de vida, que controle os
níveis tensionais.
Tem que ter boa alimentação, tomar os remédios certos, não se
incomodar com nada, caminhar e cuidar o sal(E6).
Comer bastante verdura e se divertir(E11).
Paz espiritual, educação, tem que existir uma crença(E1).
É importante prestar atenção nas orientações dos médicos e
enfermeiras(E9).
As falas referenciaram que a maioria dos hipertensos detém um conhecimento
teórico para a promoção de sua saúde e manutenção do bem-estar, porém é
consensual que conhecem de forma inadequada ou parcial os riscos da hipertensão
não controlada, o que favorece a não aderência ao tratamento farmacológico(14).
Assim, esse é o principal desafio a ser vencido, visto que 30 a 50% dos
hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e 75%, depois de cinco
anos(14). Depoimentos dos participantes do estudo denotam tal preocupação:
Tô nem aí, só tomo remédio quando não estou bem...quando melhoro paro
(E8).
Senti que não melhorei com o remédio, então parei de tomar(E6).
Durante a discussão, também foi marcante a referência ao uso de terapias
alternativas em detrimento da farmacológica. Essa questão inquieta porque se
evidenciou a substituição do tratamento prescrito pelo uso de medicações
"caseiras". Quando o uso de chás, foi manifestado como um adjunto à terapia, o
que se procurou respeitar como parte dos mitos e crenças da cultura do grupo.
O remédio sozinho não tem força, por isso prefiro tomar chá (E2).
O remédio dá dor no estômago, com o chá me sinto melhor e não faz mal
pro corpo(E4).
Parece que os hipertensos, apesar de conhecerem os elementos necessários para o
controle da pressão arterial e subseqüente nefroproteção, não os vivenciam
efetivamente em suas práticas diárias.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste estudo, afirmaram-se os pressupostos de que o adulto
hipertenso em tratamento contínuo, apesar de conhecer algumas das causas e
conseqüências da hipertensão, bem como hábitos saudáveis de vida, subestima os
efeitos dessa condição patológica sobre sua função renal. Esse dado intriga
visto que, conforme já descrito, os índices de insuficiência renal crônica
atribuídos à hipertensão são crescentes. Parece, portanto, que esse aspecto se
relaciona à falta de orientação efetiva ao hipertenso quanto ao comprometimento
dos rins, bem como à investigação de sua função logo que seja diagnosticado o
quadro hipertensivo.
A estratégia do grupo focal consistiu num foro facilitador para o propósito da
pesquisa, por possibilitar desenvolver coletivamente os focos temáticos, em
diferentes momentos e sob os vários olhares de um grupo de hipertensos.
A interação do grupo com as pesquisadoras resultou num aprendizado que se pode
caracterizar como uma via de mão dupla, permitindo uma troca recíproca de
saberes entre o aprender e o ensinar. Tais atividades também oportunizaram o
surgimento de declarações que mostram a realidade de cada pessoa no seu
cotidiano. Essa modalidade de abordagem para o tema proposto possibilitou
refletir sobre a efetividade da atuação do profissional da saúde no processo
educativo, pois se percebe que, apesar de conhecedores da realidade da doença,
o hipertenso encontra dificuldades em aderir a proposta terapêutica, como forma
de controlar as possíveis complicações, por vezes incapacitantes e até fatais,
transferindo, de certa forma, a responsabilidade de sua doença ao profissional
de saúde e/ou familiar.
A partir das evidências, sente-se a necessidade de utilizar estratégias e
tecnologias educativas para a conscientização das pessoas quanto à
responsabilidade pela sua saúde, pois, ao se permitir ampliar a compreensão
sobre a doença, criar-se-ão subsídios para que as políticas e ações em saúde
invistam desde os níveis de ensino fundamental na educação preventiva de
doenças crônicas.
Espera-se que o estudo redirecione a visão de cuidadores e promotores da saúde
para a valorização do comprometimento renal acarretado pela doença
hipertensiva, pois se entende ser este o meio mais rápido e eficaz de atingir a
população de um modo geral, visto que os profissionais de saúde, pelo seu
contato direto com os pacientes, são formadores de opinião.
