A comunicação no cuidado: uma questão fundamental na enfermagem
PESQUISA
A comunicação no cuidado: uma questão fundamental na enfermagem
Communication in care: a fundamental task in nursing
La comunicación en la atención: una cuestión fundamental en enfermería
Márcia de Assunção Ferreira
Doutora em Enfermagem. Coordenadora do Curso de Doutorado da EEAN/UFRJ (Gestão
2004-2006). Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado
de Enfermagem (Gestão 2003-2005). Professora Adjunto do Departamento de
Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ
1. INTRODUÇÃO
Com o intuito de ampliar o conceito de cuidados fundamentais em enfermagem,
tenho me ocupado com pesquisas que tratam, principalmente, da dinâmica de
cuidar e dos cuidados de enfermagem, em especial, nas instituições
hospitalares, estabelecendo os nexos com as tecnologias de cuidado e o cuidado
humano. A finalidade é contribuir para uma prática de cuidados de enfermagem
que venham ao encontro das necessidades e desejos da clientela.
O ponto de partida é o entendimento da enfermagem como uma ciência humana,
empenhada no cuidar da pessoa sadia ou doente. O ato de cuidar implica no
estabelecimento de interação entre sujeitos (quem cuida e quem é cuidado) que
participam da realização de ações, as quais denominamos cuidados, que é a
verdadeira essência da enfermagem. Isto porque ao cuidarmos do outro estamos
realizando não somente uma ação técnica, como também sensível, que envolve o
contato entre humanos através do toque, do olhar, do ouvir, do olfato, da fala.
Ação que envolve a sensibilidade própria dos sentidos e também a liberdade, a
subjetividade, a intuição e a comunicação. Cuidar implica, também, em intervir
no corpo do outro, no seu espaço íntimo
a(1)
, seja na realização do cuidado direto como no indireto. Assim, seja ele
técnico ou expressivo, da esfera psicológica ou espiritual, se expressará no
corpo do cliente através dos seus gestos, movimentos, ações e reações. As
respostas objetivas ao cuidado prestado devem ser buscadas na expressão do
cliente, nas suas opiniões e gestos, através da comunicação não-verbal.
2. A PROBLEMÁTICA, O OBJETO, OS OBJETIVOS E A IMPORTÂNCIA DA PESQUISA
O fato de considerar a enfermagem uma ciência humana, indica que a abordagem
humanística figura como elemento de destaque no cuidar das pessoas. A opção por
esse conceito apoiou-se em Waldow(2,3) e Watson(4). Penso que esse entendimento
sirva de guia para a compreensão das respostas humanas e, portanto emocionais,
às experiências singulares que os clientes manifestam aos cuidados de
enfermagem dos quais participam. Muitas vezes, tais respostas não são verbais,
mas sim, comunicadas através de comportamentos, gestos e atitudes, ou seja,
respostas corporais significativas que exigem leituras objetivas, mas que
também dependem da subjetividade do observador, no caso, aquele que cuida.
No cuidar em enfermagem, nesta perspectiva, não podemos ignorar as emoções,
fruto do sentir humano e, desta feita, não podemos ignorar também o
significado, que é fruto da atribuição de sentido pelo sujeito às ações,
reações e experiências vividas. Não podemos, portanto, ignorar os sentidos que
o cliente atribui à experiência de participar dos cuidados de enfermagem na
instituição hospitalar. Cuidado esse experimentado como ação técnica, mas
também como ação sensível já que implica em um encontro entre pessoas aquela
que cuida e aquela que participa do cuidado em que pese a dotação da espécie
humana com órgãos de sentido e emoção.
O encontro entre quem cuida e quem é cuidado se estabelece no cuidar e é
permeado pela objetividade técnica do cuidado, pelo conhecimento e pela
subjetividade dos sujeitos envolvidos na relação. Portanto, o cuidado tem
caráter relacional, como bem afirmou Waldow(5)ao examinar o conhecimento na
enfermagem. A relação estabelecida no encontro entre aquele que cuida e o
cliente é mediada por um espaço intersubjetivo que permite a comunicação e
conduz a interação entre eles. Esse encontro implica, também, em construção de
conhecimento a partir de um sistema de diferenças e em um compromisso entre os
sujeitos para entender tais diferenças. Os saberes, os afetos e as paixões
imbricam-se entre si permeando esta relação. Ainda mais, o relacionamento com a
diferença,
Envolve desejo, e é a natureza dessa condição desejante que também define a
forma como uma sociedade se engaja na rede de relações humanas que permite
tanto a construção dos saberes como dos sentidos, eles próprios atividades
cruciais para sustentar a formação de identidades, sentimentos de pertença e o
sentido de comunidade(6).
O espaço intersubjetivo estabelecido entre o cliente e o profissional,
portanto, é profícuo para se captar a dinâmica de cuidar e os cuidados de
enfermagem. Essa afirmação respalda-se nos conceitos já explicitados,
reforçados pelo entendimento de cuidar como intervenção direta ou indireta no
corpo "atravessado pelas pulsões da sensibilidade que dependem das percepções e
das representações. (...) Centro das significações (e) ponto central de
referência para a construção da própria identidade"(7). As relações
estabelecidas entre os profissionais e os clientes no cuidado, certamente, nos
oferecerão subsídios para a discussão das maneiras de cuidar na enfermagem.
Desta forma, esta pesquisa tem como eixo central o pressuposto de que a
qualidade da comunicação estabelecida no cuidado com o cliente reflete-se nas
suas atitudes, padrões de reações e participação no seu tratamento, implicando
na eficácia de tais cuidados na recuperação da sua saúde e/ou readaptação à uma
nova condição de vida.
Assim, essa pesquisa, articulada ao projeto sobre a dinâmica de cuidar e os
cuidados de enfermagem na instituição hospitalar, tem por objetivos:
a) Caracterizar a comunicação como instrumento básico do cuidado de enfermagem;
b) Analisar aspectos inerentes à comunicação articulados à dinâmica de cuidar
dos clientes e aos cuidados implementados aos clientes, de um modo geral e aos
hospitalizados em particular.
c) Discutir a comunicação no contexto da enfermagem fundamental e,
principalmente, as suas implicações nos cuidados fundamentais.
A importância da temática em tela reside no fato de que a comunicação é um
alicerce importante para que a relação de cuidado se estabeleça de forma
efetiva e eficaz. Além disso, os aspectos inerentes à comunicação nos convidam
a pensar o cuidado de enfermagem, a partir de elementos outros que não o
enquadrem, somente, no discurso biomédico, pois esta é uma condição necessária
(embora não suficiente) para darmos conta dos novos paradigmas de cuidar que
estão surgindo no campo teórico-filosófico e também na prática mesma do cuidado
que se realiza a cada dia pelas enfermeiras de cabeceira, líderes e
administradoras do cuidado.
3. ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA
A pesquisa apóia-se no referencial teórico da enfermagem fundamental, em que
pese os conceitos de enfermagem como arte e ciência do cuidado; e da
antropologia, em que pese o método que foi utilizado para operacionalizar a
pesquisa. O pressuposto e os objetivos formulados para a pesquisa seguem as
orientações conceituais desses referenciais. Portanto, esta pesquisa
caracteriza-se por ser qualitativa e se utiliza dos conceitos formulados por
Nightingale(8), Waldow(3) e Watson(9) e do conceito de cultura cunhado por
Geertz(10).
3.1 Os sujeitos e o Recorte Espacial
Os sujeitos foram vinte e oito (28) clientes adultos, de ambos os sexos,
internados no setor de clínica médica de um hospital universitário, público,
federal. O grupo de sujeitos e o espaço foram escolhidos pela facilidade de
acesso da pesquisadora, e pela possibilidade de obtenção de um quantitativo de
sujeitos que dessem sustentabilidade numérica aos dados qualitativos. Foi feita
solicitação formal à instituição e todas as precauções éticas foram tomadas,
garantindo-se os direitos que cabem aos sujeitos que participam de pesquisas,
em atendimento ao disposto na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, no item IV que trata do termo de consentimento livre e esclarecido.
O grupo de clientes pesquisados e o cenário o qual ocupava (enfermarias
hospitalares) o fizeram compartilhar experiências comuns de cuidado. Por isso,
as respostas individuais foram consideradas como reflexo de manifestações do
grupo, do qual o sujeito compartilhou experiências e vivências pessoais ao
participarem dos cuidados de enfermagem hospitalar. O conhecimento específico
dos clientes sobre os cuidados vivenciados foi tomado como saber do senso
comum, compartilhado por todo o grupo de sujeitos internados no mesmo espaço de
cuidado.
3.2 Técnicas Empregadas para a Coleta dos Dados
As técnicas utilizadas para a coleta de dados foram: 1) a entrevista em
profundidade, na qual os sujeitos foram estimulados a falarem sobre o cuidar e
os cuidados de enfermagem os quais vivenciaram; 2) a observação participante,
com o objetivo de descrever a dinâmica de cuidar/cuidados nas enfermarias,
tomadas como unidades de análise, e os padrões de reações dos clientes aos
cuidados realizados; 3) a consulta aos registros em prontuário. Os dados
provenientes da observação participante foram registrados em diário de campo,
os das consultas ao prontuário em bloco de notas e os provenientes das
entrevistas foram registrados por gravação em fita cassete.
3.3. Operacionalização da Análise e Interpretação dos Dados
No tratamento dos dados foi aplicada a descrição densa proposta por Geertz(10),
que vai além da descrição dos dados observados, pois o pesquisador imprime a
sua interpretação ao que foi observado e busca a interpretação do sujeito para
os atos e ações das quais participaram. No tratamento dos dados textuais,
provenientes das entrevistas, foi feita a análise temática de conteúdo, segundo
orientação de Bardin(11).
Os dados foram categorizados a partir da análise da freqüência da aparição dos
temas e da sua co-ocorrência. Somente foram considerados para análise aqueles
resultados que tiveram presença significativa no conjunto das falas da maioria
dos depoentes e, também, que foram triangulados com os dados colhidos nas
outras técnicas. Para tanto, foi feita análise vertical e transversal das
entrevistas com vistas à busca da densidade dos resultados, não caracterizando
esta fase como uma coleção de conteúdos organizados de forma jornalística, como
um conjunto de opiniões.
Para classificação dos resultados, no que tange aos cuidados de enfermagem,
partiu-se da tipologia proposta por Ferreira(12), já que os dados desta
pesquisa confirmaram os achados anteriores da autora, em pesquisa sobre o
cuidado de enfermagem em outra instituição hospitalar. Os cuidados, então,
foram classificados em duas grades vertentes: técnica e expressiva. Como
técnicos, congregou-se os cuidados interventivos, mais diretamente relacionados
aos diversos tratamentos pelos quais os clientes foram submetidos, como por
exemplo, a administração de medicamentos, as punções, cateterismo e outros. Na
vertente expressiva, foram congregados cuidados que revelaram as qualidades
pessoais do profissional que cuida do cliente, principalmente, no que se refere
à relação interpessoal estabelecida no momento do cuidado.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Levando-se em conta o objeto e objetivos da pesquisa em tela, foi recortado
para análise o conjunto de cuidados expressivos que emergiram da categorização
dos cuidados oriundos da observação de campo e dos conteúdos das entrevistas.
Assim, destacou-se como de maior incidência nas respostas dos sujeitos,
aspectos inerentes à relação interpessoal que o profissional estabelecia com
eles no momento da realização do cuidado. Nesta relação, as diversas formas de
comunicação ganharam significância para o cliente: tanto as verbais quanto as
não verbais. Nas verbais, o que sobressaiu foi a forma como o profissional se
dirigia e se comunicava com o cliente, imprimindo mais ou menos atenção e
carinho, principalmente. A interação, estabelecida com o cliente no ato de
cuidar, emergiu das falas, objetivamente, pela citação dos momentos de conversa
que os profissionais tinham com os clientes.
Conversar com o cliente integrava-os ao cuidado, pois era o momento no qual os
clientes podiam falar sobre as suas angústias, dúvidas, sucessos e alegrias. O
ato de conversar emergiu como primordial no cuidado. Seja de conteúdo técnico
ou lúdico, conversar implica em se comunicar e esta ação implica em interação,
linguagem, gestos e cognição. Daí a sua importância para a enfermagem, enquanto
arte e ciência do cuidado e, em especial, a área de enfermagem fundamental,
como instrumento básico do cuidado(13).
A análise dos dados da pesquisa sobre a dinâmica de cuidar e os cuidados aos
clientes hospitalizados permitiu reflexões críticas sobre a necessária
vinculação da comunicação ao cuidado de enfermagem, menos nas técnicas do ato
em si, e mais sobre as implicações desta arte na prática do cuidado mesmo. A
enfermagem, ciência humana empenhada no cuidar da pessoa, implica em
estabelecer interação entre sujeitos (enfermeira e cliente) que participam dos
cuidados. E esta interação pode ser concebida como o próprio cuidado, em que
pese um dos pressupostos e Watson(4) na sua teoria transpessoal do cuidado: "o
cuidado pode ser efetivamente demonstrado e praticado, apenas,
interpessoalmente". Quando os clientes falam da conversa, falam de uma via de
mão dupla, pois se considera os sujeitos envolvidos na ação, já que este
cuidado é relacional, concretizando-se sempre para e/ou com alguém. A
comunicação, portanto, é um alicerce importante para que a relação de cuidado
se estabeleça de forma efetiva e eficaz.
É na prática de ouvir o outro que as enfermeiras são essenciais no cuidado,
pois, por muitas vezes, evidenciou-se na dinâmica de cuidar as enfermeiras
darem voz aos clientes, propondo-se a ouvi-los naquilo que os afligia,
respondendo com palavras que os confortavam. Tais cuidados configuram-se como
verdadeiras técnicas de tratamento e cura mesmo de um mal que, via de regra,
não se diagnostica nos hospitais e consultórios, qual seja, a solidão e a falta
de companhia e de ter alguém para conversar. Mal este que acomete a maioria das
pessoas doentes hospitalizadas, como foi possível evidenciar nos dados oriundos
da observação de campo. Este dado mostrou que é, principalmente, aí que reside
a complexidade do cuidar, pois cuidar do outro envolve sentir o seu espírito, o
seu olhar, a sua impaciência, a sua dor, a sua revolta, as suas tristezas e
também as suas alegrias. E tudo isso, lidando com as suas próprias emoções, já
que as enfermeiras também são seres humanos imersos neste contexto da solidão,
das tristezas, das alegrias, das insatisfações, da não valorização social e
institucional do trabalho.
A comunicação remete à capacidade criativa e reflexiva do pensar. Quando
estabelecemos o processo de comunicação com o outro precisamos pensar que o ato
de se comunicar não se inicia e se encerra na palavra e que esta palavra não é
tudo no ato da comunicação. Quando duas ou mais pessoas conversam, ambos
processam as palavras e as mensagens e constroem seus próprios sentidos para
aquilo que foi conversado e (re)constroem seus conhecimentos e pensam sobre
outras coisas e aí sucessivamente; logo, a comunicação imprime marcas nos
sujeitos. Tanto a comunicação verbal como a não verbal, pois a linguagem do
corpo se expressa nos gestos, nas expressões e nas emoções.
Por isso, quando falamos do cuidado como ação técnica e sensível e da
comunicação como elemento fundamental nesse cuidado é porque consideramos todo
este complexo ato de se comunicar que não se exprime só por palavras, pois
quando tocamos o corpo do cliente no cuidado passamos uma mensagem que será
traduzida pelo cliente a partir dos seus próprios sentidos e que "foge" do
nosso controle.
Em pesquisa anterior, Ferreira(12)constatou que os clientes referiam-se a não
se sentirem percebidos pelo olhar do cuidador durante os cuidados de
enfermagem. Explicaram que os profissionais estavam acostumados a situação de
cuidar e não se incomodavam mais por eles (os clientes) estarem expostos no
decorrer dos cuidados. Não se sentir visto em uma situação em que se está
absolutamente presente e exposto, marcava negativamente o cuidado porque
interceptava a possibilidade da relação humana entre o cuidador e o cliente.
Logo, a comunicação pelo olhar é uma dimensão importante no cuidado,
configurando-se em uma expressão do cuidar em enfermagem. Isto mostra o quão
importante é a comunicação no ato de cuidar.
Nos resultados da pesquisa ora apresentada, o dado importante que marcou
positivamente o cuidado foi, justamente, as conversas que os enfermeiros,
auxiliares e técnicos estabeleciam com os clientes no decorrer do dia. Estas
conversas integravam o cliente ao meio social, favorecia a interação dos
clientes entre eles próprios e com a família. Os dados da pesquisa em tela
mostram que havia muitas formas de comunicação entre a equipe de enfermagem e o
cliente e que alguns membros da equipe tinham uma sensibilidade maior para a
leitura da linguagem não verbal e das emoções dos clientes e que esta linguagem
não verbal, quando era objetivamente captada pelo profissional, revertia, via
de regra, no atendimento de algumas das necessidades sentidas pelos clientes e
na resolução efetiva dos seus problemas. Muitas conversas, que foram captadas
na coleta de dados da pesquisa, tinham conteúdo técnico revestiam-se de
informações sobre o estado do cliente, orientações diversas sobre cuidados,
respostas aos questionamentos dos clientes sobre alguma coisa da assistência,
entre outros - mas foram identificadas também, muitas conversas de conteúdos
informais e lúdicos que traduziam verdadeiros momentos de interação e até de
afetividade com os clientes.
É interessante destacar que os clientes valorizavam estes momentos no todo da
assistência e qualificaram estes encontros como "cuidado", o que muitas vezes,
as próprias enfermeiras, que os realizam no seu dia-a-dia, não o fazem, e não
dão a estes momentos o status devido. Talvez isto se deva ao fato da
valorização excessiva que se dá à sofisticação da tecnologia de ponta e da
cultura que construímos de que, quanto mais algo for complicado, melhor para
demonstrar a nossa sabedoria. Isto também é verdadeiro para a comunicação
verbal: quanto mais palavras técnicas e de difícil entendimento usarmos, mais
demonstra o quanto o outro não sabe aquilo que só nós sabemos e aí, perdemos a
oportunidade do diálogo e da ampliação do conhecimento que se dá na medida da
troca e do compartilhamento dos saberes.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que a efetividade da comunicação se sustenta na empatia que se
estabelece entre os sujeitos na relação do cuidado, como também, no respeito ao
outro, ao seu saber e à sua condição de participante no processo da
comunicação. A comunicação de dá através daquilo que nos faz sentido. O sujeito
escuta a mensagem e a traduz de acordo com o seu referencial sócio-cultural.
Desta forma, foi possível constatar que o estilo de falar, e a escolha das
palavras fazem diferença na qualidade da comunicação que se estabelece com o
cliente e isto é importante no processo de negociação do cuidado junto a ele,
pois na dinâmica de cuidar no hospital foi possível identificar que muitos
profissionais conseguem mais efetividade no cuidado, justamente, por que
conseguem uma comunicação mais eficaz junto aos clientes. As interações no
cuidado "não se estabelecem de maneira puramente técnica, mas também através de
uma abordagem expressiva do cuidar"(14), abordagem esta que se dá pela
comunicação, seja ela verbal ou não-verbal.
Por fim, destaca-se que a equipe de enfermagem realiza muitos cuidados de ordem
expressiva que não são registrados como cuidados, talvez pela cultura que se
tem de registrar, somente, o cumprimento das prescrições médicas, dos cuidados
técnicos e os resultados destes. E aí, não geramos documentação de tudo o que a
enfermagem faz. Os padrões de interação e toda a gama de cuidados retratados
nesta pesquisa se perdem e ficam "invisíveis" no cômputo geral da assistência
ao cliente.
Os dados, principalmente oriundos do diário de campo, da observação da dinâmica
de cuidar, das maneiras de cuidar e dos cuidados realizados com os clientes
mostraram que as enfermeiras são sujeitos que cuidam de outros sujeitos. Desta
forma, o cuidar da enfermagem é uma prática complexa e por isso não pode ser
pensado como um ato que envolve, somente, e simplesmente, eu diria, o domínio
de técnicas e tecnologias, mas como um ato que envolve a complexidade do lidar
com outro ser humano, o que implica em conhecer a sua história de vida, as suas
crenças, emoções e desejos que permeiam a relação entre as pessoas, passíveis
de serem acessados através do estabelecimento de uma comunicação efetiva.
É preciso levar em conta que o tratamento e a cura não ocorrem somente pela
intervenção técnica-tecnológicamedicamentosa, pois a doença não habita um corpo
material biológico somente, mas o corpo de um ser que, como tal, expressa, na
sua materialidade biológica, a dimensão sensível que o qualifica como humano.
Por isso o cuidado humano e o humano no cuidado são fundamentais, e amparada
nos conceitos que alicerçaram esta discussão, oriundos de uma Teoria
Humanística de Enfermagem, no qual o diálogo é um dos elementos centrais para
se pensar o cuidado(15), vimos que este (o diálogo) é uma das estratégias
humanas no qual reside o potencial da comunicação.
