Tecnologia de enfermagem na prevenção da úlcera por pressão em pessoas com
lesão medular
INTRODUÇÃO
Por viver numa era tecnológica, muitas vezes a concepção de tecnologia tem sido
usada de forma enfática no cotidiano, porém, equivocadamente, concebida somente
como um produto, uma máquina, uma materialidade generalizada e resumida a
procedimentos técnicos de operação e seu produto.
A tecnologia, como equipamento, é um componente importante de instrumento de
trabalho no exercício educativo, contudo, não se restringe à tecnologia em si
ela também está voltada para a organização lógica das atividades, de tal modo
que possam ser sistematicamente observadas, compreendidas e transmitidas(1).
Os estudos sobre tecnologia na área da saúde são ainda incipientes, com
abordagem da tecnologia médica sob ângulos dos ensaios clínicos, tais como
procedimentos diagnósticos, sendo limitada a produção científica que se refere
à avaliação tecnológica(2).
A pesquisa em tecnologia de enfermagem é essencial para ensejar a base de
conhecimento que fundamenta a prática do enfermeiro, além de poder identificar
o impacto do uso da tecnologia nos diversos cenários de atuação de enfermagem.
Para entender o contexto atual que reflete a arte do cuidado inserida num mundo
tecnológico, é necessário compreender o desenvolvimento histórico e cultural da
sociedade(3).
Na Enfermagem, encontram-se, hoje, diversas formas de tecnologias que podem ser
desenvolvidas e especializadas por profissionais motivados em prestar um melhor
cuidado à saúde do ser humano.
O gerenciamento do cuidado é praticado nas linhas consideradas estratégicas.
Cada uma dessas linhas tem conhecimentos específicos e conta com gestores do
cuidado para realizar este trabalho de monitoramento, articulação e integração
da assistência(4).
As tecnologias podem ser classificadas em: tecnologia educacional (TE),
definida como um conjunto de conhecimentos que tornam possíveis o planejamento,
a execução, o controle e o acompanhamento do processo educacional; tecnologia
gerencial (TG), considerada como um processo sistematizado e testado de ações
teórico-práticas utilizadas no gerenciamento da assistência; e tecnologia
assistencial (TA), constituída de um conjunto de ações sistematizadas,
processuais e instrumentais para a prestação de uma assistência qualificada ao
ser humano em todas as suas dimensões(1).
Acerca das TA, pode-se dizer que estas incluem a formulação de um saber
técnico-científico resultante de investigações, aplicações de teorias e da
experiência cotidiana dos profissionais e clientela, constituindo-se, portanto,
num conjunto de ações sistematizadas, processuais e instrumentais para a
prestação de uma assistência qualificada ao ser humano em todas as suas
dimensões(5).
Assim sendo, a TA deve possibilitar dimensões interacionais, permitindo aos
profissionais a utilização dos sentidos para a escolha e a realização da
assistência permitindo encontrar a sensitividade, a solidariedade, o amor, a
ética e o respeito de si e do outro (clientela). A TA tem como finalidade
apoiar, manter e promover o processo da vida das pessoas em situações de saúde
e doença(1).
Desse modo, a enfermagem encontra-se, hoje, com um conjunto de tecnologias que
podem cada vez mais ser desenvolvidas e especializadas por todos aqueles
profissionais motivados para uma melhoria do cuidado à saúde do ser humano.
A enfermeira deve buscar a formulação do seu próprio conhecimento, um
conhecimento que esteja relacionado com a qualidade de vida, a maneira de
administrar a saúde, a enfermidade e os problemas daí decorrentes(2,6).
A tecnologia em enfermagem consiste na aplicação sistemática de conhecimentos
científicos, com o objetivo de proporcionar melhor atendimento ao ser humano. O
enfermeiro, no seu cotidiano, faz uso das tecnologias educacional, gerencial e
assistencial, no entanto, apesar de os enfermeiros fazerem uso destas diversas
tecnologias em sua prática profissional, eles nem sempre têm consciência deste
fato, pois possuem um conhecimento ainda precário sobre esta temática(7-8).
Após alguns estudos envolvendo a temática, surgiu um interesse maior em
interligá-la com úlcera por pressão em pacientes com lesão medular. A escolha
por pacientes com lesão medular ocorreu por se apresentarem clinicamente
susceptíveis ao desenvolvimento da úlcera por pressão, em razão da cronicidade,
da gravidade, da média de internação e, sobretudo, pelo elevado grau de
dependência.
Diante do exposto este estudo objetivou avaliar a tecnologia de enfermagem
utilizada na prevenção de úlcera por pressão na pessoa com lesão medular
METODOLOGIA
A pesquisa foi desenvolvida em um hospital terciário, especializado no
atendimento ao trauma. Para o cálculo amostral foi utilizado o nível de
confiança de 95% (Z= 1,96), erro amostral de 5,3%, numa população de 186
pacientes. Com base nos parâmetros expostos, a amostra foi composta por 60
pacientes, selecionada por conveniência, de forma consecutiva, conforme a
internação. Foram considerados como critérios de inclusão: estar internado com
diagnóstico médico de lesão medular traumática, ter idade igual ou superior a
18 anos e aceitar participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento
Informado.
Para a coleta dos dados foi utilizado um roteiro sistematizado de entrevista,
construído com a finalidade de obter indicativos de identificação, exame
físico, avaliação clínica, orientação sobre úlcera por pressão e aplicação da
Escala de Waterlow.
Os resultados foram analisados de forma descritiva e apresentados por meio de
tabelas. Os dados foram compilados no software Excel, em forma de planilhas, e
a análise estatística pelo programa SPSS versão 13.0. Para a análise de
associação dos dados foram utilizados os testes estatísticos de Kolmogorov-
Smirnov; o Coeficiente de Correlação de Pearson; e o Coeficiente de Correlação
de Spearman.
Foram respeitados os aspectos administrativos e éticos da pesquisa científica,
cumprindo as recomendações da resolução 196/96(9), sendo a pesquisa aprovada
por Comitê de Ética, com Parecer nº 04153/08.
RESULTADOS
A Tabela_1 apresenta a caracterização dos pacientes segundo os dados
sociodemográficos.
Conforme apresentado na Tabela_1, constatou-se o predomínio do sexo masculino
(81,7%). A interferência do indicador "condição conjugal" está relacionada à
presença de um(a) companheiro(a) capaz de colaborar para o seguimento da
terapêutica recomendada. Consoante se verificou, 41,7% dos pacientes moravam
com companheiro, enquanto 58,3% não tinham companheiro, um número bastante
elevado para quem vai precisar de um cuidador diário.
No que se refere à procedência, 55% eram da Capital e 42% do restante do
Estado. Em relação à ocupação, (26,7%) eram autônomos, seguido da profissão
agricultor (16,7%) e com um número significante de desempregados (15%). É
importante destacar que o autônomo, aqui em Fortaleza-CE, é quase um sinônimo
de desempregado, pois não tem salário fixo, trabalha por conta própria e nem
sempre tem serviço a ser prestado. Sobre a religião, 81% pertenciam ao
cristianismo, predominando os católicos, com 65%, seguidos dos protestantes com
16,7%.
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Em relação à faixa etária, observou-se uma média de 37,12 anos com um desvio-
padrão de 15,146, constatando-se uma população bem jovem numa faixa etária
entre 18 e 33 anos, fase de vida ainda bem produtiva, interrompida pela lesão
medular. Destes 31 pacientes (51,6%) tinham idade inferior a 40 anos.
Quanto à escolaridade, a média de anos de estudo foi 2,13 anos (DP= 0,98, isto
é, DP = 01 ano), com 66,7%, havendo, portanto, um predomínio de pessoas com
baixa escolaridade, ou seja, dos que cursaram o ensino fundamental incompleto,
43,3% sabiam apenas assinar o nome e 26,7% eram analfabetos. A renda familiar
foi avaliada conforme o salário mínimo vigente no Brasil no período da coleta
de dados, ou seja, 415,00 reais. A média de salários foi 439.178 reais, com
alta dispersão dos valores, predominando pessoas que ganhavam até um salário
mínimo 58,3%, uma media salarial baixa. As variáveis escolaridade e renda
familiar apresentaram distribuição simétrica (valor p> 0,05).
Com relação ao gênero, os homens apresentaram pontuação discretamente superior
às mulheres. Todavia, esta diferença não foi estatisticamente significante.
Isto também ocorreu para indivíduos que informaram seu estado civil com
companheiro.
Diferença estatisticamente significante (p = 0,036) foi identificada entre os
pacientes que tinham ou não acompanhante durante o período de internação. A
presença de um cuidador contribui para uma média menor de risco para
desenvolver úlcera por pressão, embora, pela Escala, tal risco ainda seja
considerado altíssimo.
Entre as variáveis numéricas, apenas a idade e o tempo de internação
apresentaram correlação significante com a pontuação. A idade mostrou
correlação negativa, indicando que, quanto menor a idade, maior chance de lesão
medular e, por conseguinte, maior chance de úlcera por pressão; todavia, esta
correlação foi significante somente ao nível de 10%.
O tempo de internação, por sua vez, apresentou correlação positiva
significativa ao nível de 5%, revelando que, quanto maior o tempo de
internação, maior o risco para desenvolver úlcera por pressão. Aplicando-se o
Coeficiente de Correlação de Spearman para o tempo de internação, esta variável
mostrou associação estatística, revelando que, quanto maior o tempo de
internação, maior o risco para desenvolver úlcera por pressão.
Conforme identificado na Tabela_3, em até quatro dias, o número de pessoas que
desenvolveram úlcera por pressão foi pequeno em relação ao grande risco que
apresentam. Apenas oito destas pessoas (13,3%) desenvolveram úlcera por
pressão. Após uma reavaliação com dez dias, este número cresceu para 41 pessoas
(68,3%) com desenvolvimento de úlcera por pressão.
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Como observado na tabela acima, 48,3% dos pacientes não receberam qualquer tipo
de orientação sobre úlcera por pressão durante a internação hospitalar, 20%
receberam orientação para manter os lençóis secos e mudança de decúbito; 15%
recebeu para fazer massagem com ácidos graxos essenciais e mudança de decúbito;
10% foram orientados para a compra de colchão articulado ou piramidal; e 6,7%
foram orientados apenas para a mudança de decúbito.
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Quanto ao tempo de internação hospitalar, observou-se um tempo de internação
hospitalar prolongado onde 25% dos pacientes teve permanência de 15 a 20 dias;
33,3% permaneceu de 20 a 30 dias e 10% uma internação superior a 30 dias. No
somatório dos percentuais constata-se que 50% dos pacientes tiveram uma
internação superior a 20 dias, 75% superior a 15 dias e 11,7% por um período
inferior a 10 dias. Relacionado a incidência da úlcera por pressão verificou-se
que 63% das lesões acometiam a região sacral enquanto 30% estavam distribuídos
nos calcâneos e 7% distribuídos nas outras diversas partes do corpo.
Tabela_5
Cada paciente com lesão medular apresentou, em média, 0,78 de IMC (DP= 1,260),
numa pontuação máxima de três pontos. Isto indica que 75% dos pacientes tinham,
no máximo, um escore igual a dois, ou seja, pelo menos 25% dos pacientes tinham
uma pontuação elevada para o IMC. Conforme mostra o Teste de Kolmogorov-
Smirnov, o IMC teve distribuição assimétrica (p< 0,001).
Quanto à variável tipo de pele, a média foi 0,46 de uma pontuação total de três
na Escala de Waterlow; para continência, a média foi 0,75 de uma pontuação
total de três; e para apetite, a média foi 0,98 de uma pontuação total de três.
Estas variáveis também apresentaram média baixa para fatores biológicos
relacionados com o aparecimento de úlcera por pressão e uma distribuição
assimétrica.
Ao relacionar a idade e sexo, o item da escala que se refere à soma deste
quesito revelou uma pontuação baixa, considerando que 75% da amostra apresentou
um escore até três, de uma soma total de sete pontos.
Avaliando o item mobilidade pela escala de Waterlow, o escore máximo para
predizer déficit é de cinco pontos. Os pacientes com lesão medular apresentaram
uma média de 4,32 de mobilidade física prejudicada, com desvio-padrão baixo
(0,955). Então, 75% tinham a pontuação máxima de cinco escores, indicando
elevado número de pessoas dependentes de cadeira de rodas.
Pertinente à subnutrição celular, que inclui caquexia, insuficiência cardíaca,
doença vascular periférica, anemia e tabagismo, a média foi baixa, 2,58 do
somatório total de 21 pontos na Escala de Waterlow, visto que uma só pessoa
pode apresentar todos os itens no mesmo momento. É um achado importante, por
mostrar uma pontuação muito baixa em relação ao total de escores, indicando um
baixo risco no tocante a esse item.
Na deficiência neurológica, avaliam-se especificamente diabetes (quatro pontos)
e paraplegia sensitiva ou motora (cinco pontos). O escore máximo para este item
é de dez pontos, uma vez que o indivíduo pode ser diabético e apresentar
paraplegia ao mesmo tempo. Nos achados, a pontuação média foi 5,30 (DP=1,782) e
um percentil de 75 com uma pontuação de seis. No entanto, somente quatro
pacientes apresentavam diabetes; portanto, considerando apenas o escore cinco,
o achado demonstra uma população quase absoluta de paraplegia. Este dado era
esperado uma vez que todos os pacientes do estudo são portadores de lesão
medular.
Em relação à cirurgia de grande porte, 29 pacientes (48,3%) não se submeteram a
cirurgia. A média desde achado foi 4,90, com percentil de cinco, num escore
total de 10 pontos. Percebe-se a predominância dos pacientes que não
necessitaram de tratamento cirúrgico. Ao realizar a avaliação da medicação
proposta pela Escala de Waterlow, cujo escore máximo é 16 (quatro pontos para
cada subitem) percebe-se uma média de 5,49, indicando que 75% dos pacientes
tinham no máximo um escore igual a oito, ou seja, se enquadravam em, pelo
menos, dois subitens.
Após aplicar a escala de Waterlow nos pacientes com lesão medular, o escore
final apresentou uma média de 24,67 pontos. O percentil de 75 revelou que 75%
dos avaliados apresentou escore final de 28 pontos, ou seja, altíssimo risco
para desenvolver úlcera por pressão.
DISCUSSÃO
Os achados referentes aos fatores demográficos apresentam similaridade com o
perfil usualmente descrito para esta população. O baixo nível socioeconômico, a
baixa escolaridade e um predomínio de jovens são citados como importantes
características de pessoas com lesão medular(10).
É essencial a presença de um companheiro ou pelo menos um cuidador/acompanhante
durante a internação hospitalar, considerando a dependência ocasionada pelo
déficit neurológico. As mudanças advindas com o trauma raquimedular alteram não
apenas a vida dos indivíduos, mas a dinâmica e o relacionamento familiar(11). A
associação identificada entre a presença de acompanhante e o risco de
desenvolvimento de úlcera por pressão pode ser justificada pelo fato de o
acompanhante, muitas vezes, desempenhar um papel de realizar até mesmo
atividades de enfermagem, como as mudanças de decúbito, arrumar a cama,
auxiliar no banho, alimentar, reposicionar no leito. Apesar disso, com dez dias
de internação, mesmo com acompanhante, 41 pacientes desenvolveram úlcera por
pressão, indicando uma possível falha de habilidade ou ausência de orientações.
Com vistas à promoção da saúde, é indispensável à presença de um cuidador /
acompanhante para os pacientes com lesão medular. Entretanto, os cuidadores
precisam ser orientados para intervir adequadamente nas situações de cuidado.
No que se refere a lesão medular, é necessário o conhecimento dos aspectos de
vida e das dificuldades enfrentadas pelos pacientes e seus componentes
familiares para que a enfermeira possa prestar uma assistência com qualidade,
atendendo as necessidades de ambos(12).
Em relação aos fatores de risco biológicos, físicos e mecânicos encontrados no
paciente com lesão medular após ter aplicado a escala de Waterlow, concluiu-se
que a pessoa com lesão medular durante o período de internação tem altíssimo
risco para desenvolver úlcera por pressão.
Na reavaliação do pacientes com dez dias de internação, constatou-se uma
predominância de pacientes que desenvolveram úlcera por pressão. No entanto,
não houve variação nos dados do índice de massa corporal, permanecendo uma
maioria com IMC normal. É provável que, por ser uma população predominantemente
jovem, e por tratar-se de acidentes traumáticos e súbitos, estas pessoas
encontravam-se saudáveis antes do acidente.
Com a aplicação da Escala(13), os resultados indicaram que os índices
estatisticamente significantes para desenvolver UP foram: tipo de pele
classificada como não saudável; sexo feminino; idade superior a 50 anos;
incontinência fecal; restrição ao leito ou inércia e alteração do apetite.
A análise dos testes de sensibilidade e especificidade para os escores obtidos
na última aplicação da escala para os pacientes sem úlcera, e dos obtidos no
dia anterior ao aparecimento da lesão para os pacientes com úlcera, determinou
o escore 15 como o melhor para predizer o desenvolvimento de úlceras de
decúbito(14).
A variável mais significativa em relação ao risco para desenvolver úlcera por
pressão foi a mobilidade física prejudicada, pois a maioria dos pacientes era
dependente de cadeira de rodas ou restrito no leito(14). A imobilidade é,
provavelmente, um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
da UP porque, similarmente ao paciente que tem diminuição do nível de
consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões de
proeminências ósseas, mantendo, assim, os fatores de intensidade e duração da
pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão(15).
A intensidade da pressão em determinada área do corpo quando exagerada, faz com
que a pressão dos capilares aumente, causando uma oclusão capilar que acarreta
a diminuição do suprimento sanguíneo, de nutrientes e de oxigênio aos tecidos
(14). A duração da pressão é um dos principais fatores de significância, pois,
quanto maior o tempo de exposição à pressão, maiores serão os danos aos
tecidos, uma vez que a tolerância tissular está relacionada à capacidade dos
tecidos de suportar essa pressão(16).
Relacionado à subnutrição celular o fator de maior risco neste item avaliado
foi a anemia, com 46,3%. O estado nutricional reduzido prejudica a elasticidade
da pele e, a longo prazo, pode levar à anemia e a redução de oxigênio aos
tecidos(16). A avaliação nutricional é uma fonte de informação valiosa visto
que o estado nutricional é apontado como um dos principais fatores de risco no
surgimento das úlceras por pressão.
Em relação a orientações, quase a totalidade dos pacientes não receberam
qualquer tipo de informação antes do advento da úlcera por pressão e mesmo após
o aparecimento da úlcera por pressão somente metade recebeu algum tipo de
orientação. A orientação de mudança de decúbito estava na maioria das vezes
associadas a outras orientações como manter os lençóis secos, massagens com
óleos e compra de colchão articulado.
Nos últimos anos atribuiu-se ênfase ao estudo da úlcera por pressão, com a
utilização de escalas para predizer os riscos e o tratamento das lesões(17).
É antiga a discussão, a preocupação e o desafio para evitar as úlceras por
pressão, mas pouco se tem evoluído no trabalho com a implantação e
operacionalização para prevenção das úlceras por pressão. Desta forma, a
enfermeira deve proporcionar aos pacientes um cuidado sem dicotomia
assistencial/científica e com o máximo de qualidade possível, porquanto, além
das incapacidades geradas pela lesão medular, estes, na grande maioria, são
jovens, já em processo de perdas de planos e projetos, em virtude das sequelas
deixadas pelo trauma.
A importância da orientação para prevenir ulcera por pressão é um importante
papel exercido pelo enfermeiro que deve envolver também a equipe de enfermagem
e familiares. Nessa ótica observa-se a importância da enfermeira desempenhar
atividades de educação em saúde ao familiar cuidador com o intuito de prevenir
as úlceras por pressão(18).
O estudo demonstra que a aplicação da escala de Waterlow é eficaz e sensível
para avaliar os fatores de risco para úlceras por pressão em pessoas
hospitalizadas por lesão medular, direcionando o cuidado supracitado.
CONCLUSÕES
Evidenciou-se no estudo que a aplicação da escala de Waterlow torna-se eficaz e
sensível para avaliar os fatores de risco que contribuem para o aparecimento de
úlceras por pressão em pessoas hospitalizadas acometidas por lesão medular.
Embora se conceitue tecnologia em enfermagem como aplicação sistemática de
conhecimentos científicos à facilitação do processo de melhor atender o ser
humano evidencia-se o fato de que as técnicas com evidências científicas na
enfermagem valorizam a profissão.
Ressalta-se que a presença de indicadores nutricionais é uma condição ímpar
para se atestar a qualidade e abrangência desta ferramenta de predição na
aplicação da escala. Porém quando a instituição não dispõe de camas
metabólicas, que permitem pesar e medir o paciente acamado, este item torna-se
um fator de dificuldade para operacionalização da escala.
Constatou-se que o fator de risco mais significante para o desenvolvimento da
úlcera por pressão na pessoa acometida por lesão medular relaciona-se com a
mobilidade física prejudicada, associada ao déficit neurológico instalado.
A presença de um cuidador tem fundamental importância sendo necessário que a
equipe de saúde, especialmente a enfermeira, forneça orientações objetivando
sua colaboração na prevenção das úlceras no âmbito hospitalar e domiciliar
posteriormente visando a promoção da saúde do paciente como também do familiar
cuidador.
