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Uma saúde pública molecular!? ===============================================================================

INTRODUÇÃO A justaposição da expressão “Saúde Pública” com o adjetivo “molecular” é passível de provocar algum desconforto, ou, talvez, certa estranheza. Como se houvesse algo destoante na vinculação de idéias pertencentes a dois campos discursivos distintos, tanto em termos de seus marcos de referência como de suas práticas.

O primeiro, por si só, pode dar margem a longas discussões quanto sua definição e eventual correspondência com noções veiculadas, muitas vezes, de modo equivalente, como “Saúde Coletiva”, “Medicina Social/Preventiva/Comunitária”, “Higienismo”, “Sanitarismo”.

Neste aspecto, a conotação veiculada pela instância da “Saúde Pública” se refere a formas de agenciamento político/governamental (programas, serviços, instituições) no sentido de dirigir intervenções voltadas às denominadas “necessidades sociais de saúde”.

Já “Saúde Coletiva” implica no pré-requisito essencial da inclusão das idéias de diversidade e heterogeneidade para a abordagem dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos singulares de adoecer e/ou representarem tal processo (Birman, 1991) (o que, diga-se de passagem, não costuma ocorrer ao nível da “Saúde Pública”).

“Medicina Social/Preventiva/Comunitária” tende a indicar uma área disciplinar/ acadêmica que estudaria o adoecer para além de sua dimensão biológica. Na verdade, em linhas gerais, está voltada para abordá-la ao nível de determinantes sócio/político/econômico/ideológicos.

Outra forma de encarar este problema demarcatório é buscar subsídios nos diversos momentos históricos de reforma em saúde em diferentes formações sócio- econômicas. Deste modo, por exemplo, as origens da idéia de Medicina Social estão ligadas aos movimentos sanitários na França e Alemanha. Por sua vez, Medicina Preventiva, Comunitária e Familiar relacionamse à correspondente história referida aos Estados Unidos e América Latina, Higienismo tem raízes européias e Sanitarismo sugere influências marcadamente britânicas (Paim, 1992).

Há autores que consideram “Saúde Coletiva” como categoria que abrange a corrente crítica constituída pela Medicina Social, pelo movimento preventivista, representado pelos Departamentos de Medicina Preventiva e Social de diversas Faculdades Médicas e pela própria Saúde Pública, institucionalizada em nível estatal. De qualquer modo, parece haver consenso com a caracterização do campo da Saúde Pública mediante dois amplos critérios: a) a vinculação ao aparelho de Estado; e b) a dimensão coletiva como objeto de intervenção (Paim, 1992).

Claro está que tal categorização é por demais abrangente. Conforme as circunstâncias, os campos se interpenetram e nem sempre é possível fazer distinções bem delimitadas quanto aos respectivos domínios e fronteiras. Pode- se conjeturar, enfim, que a compreensão do que seja “Saúde Pública” resulte, em última análise, de pontos de vista dos indivíduos/grupos sócio-econômicos- culturais, condicionados pelas suas idéias acerca do mundo circunjacente, conforme os respectivos interesses, crenças, concepções. Mas, sobretudo, sob as determinações da correspondente formação sócio-econômica (Pires-Filho, 1987).

No presente texto, não há preocupação estrita em aderir incondicionalmente a qualquer das referidas tentativas de delimitação. Mesmo admitindo-se a importância das propostas demarcatórias citadas, para efeitos do escopo deste trabalho, iremos considerar Saúde Pública como um domínio genérico de práticas sociais dirigidas a um ideal de bem-estar das populações – em termos de ações e medidas que evitem, reduzam e/ou minimizem agravos à saúde.

Por outro lado, como se sabe, o adjetivo “molecular” [o termo molécula é de origem francesa (molécule) proveniente do latim escolástico molecula, diminutivo de mole (massa) (Holanda, 1986)], a princípio, carreia referências a um conceito básico, bem definido, que dispõe de consagrado estatuto de cientificidade (proveniente da Química — uma “ciência natural”). Além disto, por servir como instrumento para operar instâncias as mais íntimas possíveis referentes à estrutura e aos mecanismos de ação, porta um vigoroso atributo epistemológico em sua potência explicativa. Atualmente, tal adjetivo encontra especial valorização ao se conjugar ao substantivo “Biologia”, designando um campo disciplinar extremamente prolífico e gerador de consideráveis progressos técnicos e conceituais (como veremos adiante).

Portanto, subjacente à expressão “Saúde Pública molecular”, busca-se formas de pensar avanços da Biologia Molecular no interior da chamada Saúde Pública. Mais especificamente, como as práticas sociais poderão incorporar (ou não) conhecimentos e técnicas ensejados pela Genética Molecular. Isto levando-se em conta, não apenas sua faceta alvissareira, mas, também, especulando-se a respeito dos possíveis “efeitos colaterais” de tal processo. Antes, porém, para fins do desenvolvimento do trabalho, é imperiosa a menção aos cenários onde se dão as atividades médico-sanitárias no nosso meio.

MAL-ESTAR NA CULTURA DA SAÚDE PÚBLICA Não há como evitar a constatação da precariedade do papel atual reservado à esfera da Saúde Pública no contexto dos seus agentes institucionais e de suas respectivas atuações com o propósito de propiciar melhores condições de saúde às populações. Seja no que se refere ao terreno dos Modelos de Prestação de Serviços de Saúde, seja em nível da Pesquisa/ Ensino em Saúde Coletiva.

Desafortunadamente, tornou-se um lugar comum proceder-se às descrições das limitações que cercam ambos setores. Não é o propósito deste texto, mais uma vez, detalhá-las. Outros estudiosos já as fizeram com inegável competência.

Mas, sim, situá-las como conseqüências das diversas crises emaranhadas (política, econômica, social, ética, operativa, organizacional) por que passam as relações Estado/Sociedade em um país capitalista periférico como o nosso.

Também não se pode evitar a observação da pobre contribuição que a Epidemiologia — indiscutivelmente, um importante instrumento do campo da Saúde Pública, tem proporcionado. Tanto na sua dimensão investigativa, como nas suas propostas de racionalização dos processos de planejamento e administração de Serviços e Programas de Saúde. Parece que os epidemiologistas, em particular, e os sanitaristas, de um modo geral, permanecem não sendo escutados com atenção pelos setores responsáveis por decisões na área da Saúde.

Quais seriam as razões para tal situação ocorrer? Os tipos de argumentos e/ou evidências produzidas pelo setor médico-sanitário não conseguem satisfazer às expectativas ou interesses dos referidos domínios? Mas, será que, em um contexto como o nosso, pode algum empreendimento deste caráter cumprir tal pretensão? Ou, então, o nó da questão localiza-se na insatisfatória capacidade da referida atividade em responder às dramáticas necessidades sociais de nossa época? Será que o problema está localizado predominantemente no interior da dita Saúde Pública? Ou, temos, mais propriamente, reflexos da crise de um modelo político- administrativo, concomitante a outra crise — organizacional (especialmente, de gerência e financiamento) das áreas sociais — historicamente negligenciadas.

Mas, que se agravaram diante da sucessão de malfadadas ações no campo político- econômico, resultantes de escolhas, pelo menos, equivocadas em um tumultuado trajeto de transições (Castiel, 1994).

De qualquer forma, há, nos dias de hoje, evidências flagrantes do campo sanitário enfrentar simultaneamente a múltiplos e intrincados desafios. Por um lado, encarar questões oriundas da necessidade de lidar com as referidas crises — internas e externas aos cenários do Setor Saúde. Por outro, levar em conta a dimensão (mais geral) de complexificação/fragmentação de processos biológicos/ sociais.

Neste quadro, por exemplo, destacam-se as atuais configurações epidemiológicas das doenças infecto-contagiosas, especialmente nos países mais pobres. Isto pode ser notado tanto nas novas formas epidêmicas de “velhas” moléstias que voltaram a grassar, como no aumento da ocorrência de infecção e de casos de doenças aparentemente recentes (como é caso da S.I.D.A, Doença dos Legionários, Toxi-infecções hemorrágicas intestinais por carne processada em redes de fast food provocadas por cepas mutantes de Escherichia coli).

Além disso, a etiopatogenia multifária das enfermidades crônicas não- transmissíveis permanece de difícil abordagem. Isto torna pouco viável a delimitação precisa e o “peso” da participação de seus supostos determinantes.

O mesmo se aplica para as manifestações de caráter predominantemente psicossomático ou aquelas em que os fatores considerados psicogênicos têm destacada participação. Ambas apresentam sinais sugestivos de um aumento generalizado na sua ocorrência.

É imprescindível, também, mencionar uma terrível e ameaçadora epidemia dos dias de hoje: a flagrante eclosão de múltiplas situações nas quais a violência, em suas diversas formas, desempenha papel preponderante. Trata-se, indiscutivelmente, de um problema de Saúde Pública com determinantes extremamente complexos e diversificados que demandam distintos saberes e disciplinas para sua abordagem.

Por outro lado, a fragmentação aparece nas atuais formas de organização sócio- culturais. Há fortes indicações que apontam para processos de profunda e irreversível segmentação que ampliam a heterogeneidade dos grupos populacionais que compõem as sociedades contemporâneas.

Esta circunstância parece ocorrer em tal magnitude que a noção de subcultura começa a dar sinais de desgaste para dar conta do fenômeno. Este fato, per se, demanda novas categorias de análise que viabilizem aproximações mais satisfatórias nas propostas de estudar as populações. Dizendo de outra forma: há proliferação de diversas tribos (Maffesoli, 1987) no interior de uma mesma formação sócio-cultural que podem se constituir tanto em termos de guetos, relativamente isolados, como de modo a permitir distintos graus e formas de interpenetração entre seus componentes e outros grupos, simultaneamente.

Estes sintomas foram enunciados pela Dra. Kristine Gebbie, que recentemente ocupou o lugar de Chefe do Departamento de Saúde de Washington, D. C. — cidade reconhecida como sede de conflitos inter-raciais, tráfico de drogas e extrema violência, entre outros problemas. Em um trecho intitulado “Definindo Comunidade em uma Sociedade Moderna”, manifesta sua perplexidade e pergunta (com certa ingenuidade) como encarar problemas sociais de modo mais abrangente, de maneira a deslocar-se do paradigma que contrapõe um “eu” contra um “tu” para outro que inclua “todos nós” de modo equivalente. Mas, mais do que isto, admite a complexidade, a interdependência das relações e as dificuldades na definição de grupo na sociedade moderna. E, além disso, confessa não saber como avaliar a saúde de uma “comunidade” nestas condições (Gebbie, 1993).

Em suma, evidenciam-se as insuficiências das consagradas categorias classificatórias de estratificação social. Torna-se uma tarefa extremamente penosa estabelecer níveis de homogeneidade que permitam estabelecer padrões de vulnerabilidade e suscetibilidade a específicos agravos à Saúde, conforme a inserção em tais categorias. Pois, haverá possibilidades não desprezíveis de variação conforme as características, digamos assim, tribais. Ou seja, uma das resultantes deste processo de fragmentação é a eclosão de microssistemas que apresentam traços muito particulares em relação aos seus modos de vida.

Isto pode ser ilustrado pela variedade de condutas sexuais (e de prevenção a danos à saúde) nos contextos homoeróticos e, também, pelas diferentes práticas de compartilhamento de seringas entre distintos grupos de usuários de drogas endovenosas. Estas circunstâncias estão sendo estudadas em países europeus sob uma nova categoria de análise, denominada cenas de vida (Scheerer, 1993).

Contudo, o surgimento de novas e avançadas técnicas de tipagem gênica propiciadas, por exemplo, pelos conhecimentos da Engenharia Genética pode trazer, como veremos adiante, alterações a este panorama. Mas, quais serão as possibilidades e os efeitos de tais progressos no campo da Saúde Pública? Esta é uma das preocupações centrais deste trabalho. Para isto, é preciso proceder a um breve comentário sobre algumas aquisições especialmente significativas, pertinentes aos domínios da Genética atual.

A PERSPECTIVA MOLECULAR NA SAÚDE PÚBLICA Nos dias de hoje, há uma certa aura, mescla de fascínio e desconfiança, quanto à função e ao alcance da Genética Molecular (e mais especificamente, da denominada Engenharia Genética). Este sentimento popular difuso tem sido explorado com freqüência pelos meios de comunicação de massa que aí encontraram um excelente filão. Basta observarem-se as seções de “Ciência e Tecnologia” da imprensa leiga para perceber a presença constante de temas relativos a tal campo. A própria imprensa leiga já aventou a hipótese de se tratarem de efeitos resultantes da possível intrusão no imaginário popular da idéia do homem estar invadindo os recônditos terrenos reservados ao exclusivo domínio do Divino. Ou seja, dispor do poder de atuar no terreno da criação/alteração da vida... Isto chegou ao ponto de servir de pretexto para obras de divulgação científica com a finalidade de esclarecimento de seus perigos “reais” e “imaginários” dos avanços da Biotecnologia em função da sua percepção pública e repercussão social (Davis, 1993).

Independente disto, os avanços da Biologia Molecular, e, especialmente, das técnicas de manipulação genética no campo da Biomedicina são apreciáveis.

Chega-se postular, inclusive, a emergência de uma “Nova Genética”, definida como “um corpo de conhecimentos e procedimentos baseados na tecnologia do D.N.A. recombinante que cria informação sobre os gens que os indivíduos e as famílias portam” (Richards, 1993: 567).

Um dos exemplos mais revolucionários é o da Reação em Cadeia da Polimerase (P.C.R. - Polymerase Chain Reaction). Esta é uma técnica concebida pelo bioquímico Kary Mullis em meados da década de oitenta (pela qual foi agraciado com o Prêmio Nobel de Química em 1993). Trata-se da ampliação de um processo natural mediado pela enzima Polimerase, através do qual ocorre a replicação de fitas complementares de seqüências específicas de D.N.A. nas células de modo a facilitar e viabilizar o estudo e a análise de gens. Tais investigações, anteriormente, sofriam sérias restrições diante da reduzida magnitude constituída pela estrutura gênica e a conseqüente dificuldade de acesso.

Com este procedimento, é possível, por exemplo, detectar infecções virais e bacterianas nas quais os microrganismos não costumam apresentar-se em quantidades suficientes para o diagnóstico nas amostras patológicas (P. ex.: Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii) (Watson et al., 1992). Estes aspectos indicam a importância em Saúde Pública proporcionada por tal técnica.

Assim, torna-se factível, mediante o P.C.R., proceder a mapeamentos geográficos de hospedeiros humanos, reservatórios e vetores (já é consensual a importância deste procedimento no estudo da S.I.D.A.). Além disto, têm sido descobertos importantes métodos de detecção para um grande número de doenças parasitárias (Bendall & Chiodini, 1993) ou crônico-degenerativas.

Por exemplo, uma demonstração da efetividade da abordagem molecular em Vigilância Epidemiológica pode ser vista no estudo de um surto de Doença dos Legionários em um hotel na cidade de Orlando, Flórida. A investigação utilizou anticorpos monoclonais e técnicas de eletroforese em gel para identificar a fonte ambiental de infecção (Hlady et al., 1993).

Amplia-se, também, o conhecimento sobre as próprias doenças genéticas. É possível, mediante o uso de marcadores específicos, a testagem preditiva para determinar os portadores de gens defeituosos, tanto dominantes como recessivos, responsáveis por tais doenças (Richards, 1993).

Além disto, já se começa a cogitar na possibilidade de, mediante terapêuticas da linha germinal (germ-line therapy), aplicarem-se “vacinações genéticas” nas futuras crianças para evitar enfermidades crônicas não-transmissíveis, como câncer, doença coronariana e assim por diante (Tannsjo, 1993).

Por outro lado, há indicações (pelo menos nos países ditos centrais), que uma parcela considerável das admissões em serviços pediátricos (ao redor de um terço) estão, de alguma forma, associadas a distúrbios genéticos. Da mesma forma, as doenças genéticas se constituem numa importante causa de óbito em menores de 15 anos.

Isto mostra como a Saúde Pública se encontra comprometida com a dimensão genética, tanto em nível das técnicas de detecção, como na verificação da morbi-mortalidade da população infantil, onde tais moléstias vêm ocupando um lugar de destaque (nos referidos países) (Watson et al., 1992).

Este panorama (visto acima do Equador) sugere que tal constatação não deva tardar a manifestar-se entre nós. Especialmente, se for levado em conta o processo de transição epidemiológica que sucede no Brasil. No entanto, o enfoque “molecular” dá margem a discussões quando a Epidemiologia — investida no papel de instrumento racionalizador das ações em Saúde Pública — se orienta em direção aos conhecimentos da Genética Humana na busca de alicerces para agenciar determinados programas de pesquisa. Especialmente, no que se refere a sua proposição de obter explicações científicas para deslindar os processos etiopatogênicos ou, então, estabelecer fatores predisponentes na eclosão de agravos à saúde nas populações.

A rigor, para a Biologia, a característica essencial de uma “explicação científica” seria a proposta de um mecanismo. A previsibilidade não constituir- se-ia no ponto central, apesar de poder estar presente (Maturana, 1990).

No entanto, para a Epidemiologia Moderna (voltada para as relações entre as medidas de ocorrência de exposição a supostos determinantes e correspondentes agravos à Saúde), a previsibilidade é fundamental. Pois, está intimamente vinculada à almejada racionalidade pragmática que permeia o campo, base das pretendidas intervenções no âmbito da Saúde Coletiva.

Todavia, as operações do seu dispositivo metodológico não buscam estabelecer mecanismos biológicos. Na verdade, procuram basear-se neles (a “plausibilidade biológica” como um dos critérios para sustentar afirmações da existência de nexos causais nas associações estatísticas entre exposições e agravos encontradas nos estudos epidemiológicos). E, nestas circunstâncias, a Biologia Molecular proporcionaria tais mecanismos com aparente firmeza.

Neste sentido, é ilustrativa a posição de Vandenbroucke ao considerar que a ênfase dada por alguns epidemiologistas aos fatores do ambiente (no sentido mais amplo), mimetiza a discussão entre miasmistas e partidários da teoria contagionista. Tal afirmação se dá em função das críticas do citado autor ao trabalho de dois conceituados epidemiologistas britânicos — Doll e Peto, que elaboraram em 1981 uma detalhada revisão chamada “The Causes of Cancer”. Aí, afirmam, em síntese, que cerca de 80% dos cânceres poderiam ser explicados por alterações no ambiente (Doll & Peto, 1981). Vandenbroucke discorda do sentido vago atribuído à idéia de ambiente. Para ele, a adesão dos (“jovens”) epidemiologistas a um aparato conceitual alternativo à posição “miasmáticoambiental” lhes traria uma superioridade epistemológica em relação aos primeiros (Vandenbroucke, 1988). Esta seria, portanto, a via proporcionada pela proposta de “molecularização” da Epidemiologia, da qual se mostra partidário.

Portanto, Vandenbroucke considera que a saída para a Epidemiologia seria direcionar-se para programas de pesquisa que abordem a interação “ambiente- gene”, sem, contudo, especificar (do mesmo modo que faz ao criticar Doll e Peto) a que “ambiente” se refere. A rigor, esta ordem de problemas demanda abordagens bem mais elaboradas do que sugere. Pois, é preciso dimensionar efeitos extremamente complexos: a) dos gens; b) do ambiente (deve ficar claro que a idéia de ambiente requer uma definição criteriosa, especialmente no que se refere à incorporação de aspectos sócio-culturais); c) da interação entre gens e ambiente.

Na verdade, fica a impressão que sua perspectiva, ao dirigir-se rumo à “Epidemiologia Molecular”, seja a de alcançar a “otimização” do programa epidemiológico de pesquisa reducionista. Não é absurdo pensar que tal pretensão visaria conferir à disciplina epidemiológica um estatuto científico (e social) correspondente àquele proporcionado pela Genética Molecular.

Esta posição é vista com muita simpatia por outros autores que chegam, inclusive, a adotar uma postura, digamos, “casamenteira”, ao sugerir que existem muitas afinidades entre as duas disciplinas (Epidemiologia Clássica e Genética Humana), uma vez que: “cada uma delas estudam variações em doenças nas populações, baseiam-se e estimulam progressos na Estatística e fazem uso especial da gemelaridade. Na prática atual, epidemiologistas tendem a negligenciar hipóteses genéticas e geneticistas falham ao estudar determinantes ambientais” (Mulvihill & Tulinius, 1987: 339) Como se, ao conjugar os dois campos, adquirir-se-ia maior poder demarcatório para, em última análise, abordar o propalado problema inato/adquirido (nature/ nurture). O que, diga-se de passagem, para certos autores, seria uma questão equivocada. Pois, diante de tantas dificuldades (conceituais/metodológicas) para abordá-lo, este empreendimento se torna pouco promissor. Na verdade, interessa é saber o que se passa entre a informação inicial e o resultado final (Cohen & Lepoutre, 1988).

Pois bem, é perceptível a relevância das perspectivas relativas à abordagem da Genética molecular contemporânea (com a Epidemiologia Moderna como ponta-de- lança) para a Saúde Pública. Agora, é preciso introduzir (e justificar) a apresentação da noção de imprinting genômico, desenvolvida com maior detalhe.

Pode-se atribuir sua importância ao fato deste conceito constituir-se em uma recente descoberta. Mais do que isto, por trazer duas notáveis decorrências: 1) amplia o alcance da Biologia Molecular para além da Genética. Pois, avança por terrenos considerados epigenéticos, produzindo uma abordagem bioquímica para etapas mais precoces da ontogênese. Distinta, portanto, do significado atribuído aos processos mais tardios do desenvolvimento embriológico, por um lado, ou, dos processos iniciais de interação com o ambiente, por outro; 2) abala a hegemonia dos modelos mendelianos de explicação dos processos de transmissão hereditária.

A escolha deste tema aparentemente especializado prende-se, além disso, ao fato desta concepção constituir-se em tópico ainda pouco difundido no campo sanitário. Atualmente, está sendo encarado como um conceito promissor para as perspectivas da pesquisa biomédica (Alarcon, 1993). Será que esta afirmação se aplica, mutatis mutandis, para o terreno da pesquisa epidemiológica? Em caso afirmativo, em que medida e quais seriam as possíveis limitações de tal proposição? Este terreno de indagações aponta, em termos mais amplos, para possíveis desdobramentos e repercussões de descobertas no campo da pesquisa de D.N.A.

recombinante na Saúde Pública. Uma vez que, desta forma, dispor-se-iam de novas e importantes ferramentas técnicas e conceituais para o estudo de um grande número de enfermidades.

Torna-se necessária, assim, uma breve descrição de aspectos relacionados a conhecimentos genéticos, essenciais para a percepção da amplitude dos problemas envolvidos.

O IMPRINTING GENÔMICO Para melhor compreensão desta noção, é importante proceder a uma breve revisão de suas origens etológicas (inclusive, para justificar o emprego do termo inglês). Uma definição sucinta de imprinting é aquela proposta por Steven Rose: “o processo em que aves recémnascidas adquirem uma forte preferência por um objeto móvel proeminente” (Rose, 1984: 42). No entanto, Hess relata que pode acontecer em insetos, peixes e em alguns mamíferos, especialmente aqueles herbívoros cujos filhotes têm a capacidade de movimentarem-se logo após o nascimento (búfalos, cabras, carneiros, cervos etc.) (Hess, 1970).

Há referências ao fenômeno que remontam à Idade Média e à Renascença. Como ilustração, Vieira faz alusão a um trecho da “Utopia” de Thomas Morus, publicada em 1518, onde se descreve a criação artificial de pintos sob tal efeito (Vieira, 1983). Mas, foi Konrad Lorenz quem criou a denominação e enfatizou que o fenômeno devia ocorrer numa fase crítica do início da vida do animal (Lorenz, 1952).

O termo original proposto pelo etologista alemão é Pragung, traduzido pelo Dicionário Langenscheidt para “cunho”, do verbo pragen — “cunhar” (Irmen, 1988). A utilização da denominação em Português não se encontra bem estabelecida, sendo comum o uso da expressão inglesa. Mesmo assim, Bracinha Vieira usa “impregnação” na edição lusitana de “Etologia e Ciências Humanas” (Vieira, 1983). A partir de outro campo de saber, mas, referindo-se ao fenômeno em foco, o psicanalista francês Jacques Lacan menciona o processo das “impregnações imaginárias” (Pragung) como base para a constituição do simbólico humano (Lacan, 1978).

Em La Logique du Vivant, de François Jacob, a tradução lusa utiliza “impressão” (Jacob, 1985), da mesma forma que na edição brasileira de “O Cérebro Consciente” de Steven Rose (1984). Todavia, pode-se considerar que a idéia de “impressão” aqui referida diz respeito tanto ao verbo “impressionar” como ao “imprimir”, uma vez que seriam produzidas “marcas”/”inscrições” ao nível neuronal. Temos, ainda, apesar de sua conotação por demais, digamos, “textil”, o termo “estampagem” (Chertok, 1982), que aparece na tradução de “A Hipnose entre a Psicanálise e a Biologia” de Leon Chertok. Diante da indefinição quanto à escolha do termo na língua portuguesa, optou-se neste texto por adotar-se a consagrada expressão inglesa.

Por outro lado, é interessante perceber a preocupação do campo psicanalítico com o fenômeno. Por exemplo, em relação ao bebê humano, a elaboração freudiana contida no “Projeto Para uma Psicologia Científica” sugere que no decorrer das primeiras experiências infantis sucederiam facilitações que “marcariam” o aparato psíquico de modo indelével, sendo responsáveis pela constituição da memória (os traços mnêmicos) (Freud, 1950). Cabe lembrar o fato da palavra facilitação usada na Edição Standard das Obras Completas de Freud não é a mais indicada para dar a idéia contida no termo original Bahnung. A expressão trilhamento, mais próxima, tanto da significação viária, como da metáfora a que dá ensejo, parece bem mais conveniente, como assinala Lacan (1988). Além disso, mais recentemente, em referência aos mecanismos da memória, postulou-se a ocorrência de uma potenciação de longa duração ao nível neural, com algumas similaridades à idéia de facilitação/trilhamento proposta por Freud. Neste caso, ocorreria a participação de receptores estimulantes chamados N-metil D- aspartato (N.M.D.A.), que teriam como antagonistas os receptores de ácido gama- amino-butírico (G.A.B.A.). O estabelecimento de tais vias dependeriam da duração e da freqüência dos estímulos repetitivos, como se houvesse um processo de “aprendizagem” (Tomaz, 1993).

Vale mencionar que, ao nível da Neurofisiologia, uma hipótese correspondente foi desenvolvida pelo francês Jean-Pierre Changeux em sua teoria da epigênese por estabilização seletiva das sinapses durante os primeiros tempos de vida (Changeux, 1985). Ou seja, o processo ocorreria para além das determinações de caráter genético. Neste sentido, há trabalhos em Neurobiologia que mostram a importância dos fatores neurotróficos nos processos de regressão e morte neuronal nos primeiros tempos de vida (Linden, 1993).

Entretanto, a concepção de imprinting genômico altera, como mencionou-se, tanto esta noção como os cânones mendelianos no interior da Genética. Existem diversas evidências acerca da existência do referido fenômeno nos mamíferos.

Para nossos propósitos, vamos nos deter nas deficiências cromossômicas observadas em ratos (Swain et al., 1987) e homens.

Há uma forma de doença genética que se manifesta após o nascimento através dos seguintes sinais: pés e mãos com tamanhos bem menores que os habituais e apetite reduzido. Em geral, entre os 18-36 meses, a criança começa a desenvolver hiperfagia e a manifestar retardo mental, que pode ser leve ou moderado. Além disto, há hipotonia, hipogonadismo, baixa estatura, dismorfismo facial leve e distúrbios de comportamento. Esta é uma das formas mais comuns de obesidade genética: a Síndrome de Prader Willi.

Outra doença genética, chamada Síndrome de Angelman, apresenta-se mediante retardo mental severo, incapacidade de falar, riso deslocado, movimentos atáxicos (“marionete alegre”), microbraquicefalia, crises convulsivas, hipertonia leve e prognatismo, com protrusão lingual (Day, 1993; Driscoll et al., 1992).

A maioria dos casos de Prader-Willi apresentam a eliminação de um pequeno segmento de uma das duas cópias do cromossoma 15. Mas, nem todos. Há casos em que os cromossomas estão aparentemente íntegros (cerca de 1/5 dos casos apresentam os cromossomas íntegros) (Day, 1993). Por sua vez, a doença de Angelman pode ocorrer em situações onde há uma cópia defeituosa do cromossoma 15, herdada da mãe. Mas, em muitos afetados, isto não acontece. Enfim, misturas desequilibradas entre gens paternos e maternos podem surgir de formas distintas, causando as mesmas doenças (Day, 1993).

Chama a atenção o fato de ambas se constituírem em exemplos de imprinting genômico. Ou seja, no caso de Prader-Willi, os dois segmentos do cromossoma 15 que estão íntegros provêm da mãe, enquanto que em Angelman, os segmentos íntegros do mesmo cromossoma originam-se do pai (Driscoll et al., 1992).

A síndrome de Beckwith-Wiedemann também apresenta estas características. O imprinting conduz a alterações do desenvolvimento e câncer na infância. Bebês acometidos sofrem crescimento rápido intra-uterino e nascem com anormalidades físicas. Em algumas situações, atribuem-se a duas cópias paternas do cromossoma 11. Noutras, as cópias são de cada progenitor, mas há uma duplicação errada de um pequeno segmento do segmento 11 do pai. De todo modo, o desenlace é o mesmo (Day, 1993).

A relevância destes achados se vincula ao fato de mostrarem que as idéias mendelianas referentes à transmissão hereditária como resultante da herança de fatores imutáveis (gens) não são suficientes para explicar uma série de situações. Deste modo, o modelo mendeliano básico (dominante/recessivo) que propõe não haver influência na expressão gênica a partir da fonte (pai/mãe) da informação genética perde seu poder explicativo. Segundo Hall, “Um dos desafios importantes da genética contemporânea é explicar aquelas características e condições que não mendelizam. É neste respeito que o conceito de ‘imprinting’ genômico assumiu progressiva importância, pois pode proporcionar explicação para uma considerável variedade de observações sobre condições cuja transmissão genética e expressão não se conformam a predições de herança gênica única” (Hall, 1990: 857) A idéia de imprinting genômico está sendo utilizada em referência à expressão distinta do material genético (tanto em nível cromossômico como alélico) conforme tenha origem materna ou paterna. Além disto, o fenômeno parece ser uma forma de mecanismo regulatório que permita outra dimensão de plasticidade no controle e manifestação do genoma dos mamíferos (Hall, 1990).

Vale salientar a existência de hipóteses relativas ao desenvolvimento apropriado do embrião ser dependente de gens de origem materna. Enquanto que tecidos extra-embrionários (em especial, a placenta) demandariam gens de provenientes do pai (Varmuza, 1993).

Assim, temos uma plausível hipótese “genômica” para a etiopatogenia de dois dramáticos eventos gravídicos. Caso, por algum acidente biológico durante a primeira divisão do ovo fertilizado, se produza uma célula com 46 cromossomas de origem paterna e nenhum materno, não surgirão embriões, mas, sim, um tecido proliferante de características placentárias — a mola hidatiforme. Se, alternativamente, os 46 cromossomas forem todos provenientes da mãe (e nenhum do pai), teremos um tumor benigno (teratoma ovariano), composto por muitos tipos de tecido: conjuntivo, nervoso, ósseo, dentário etc., mas desprovido de placenta (Day, 1993). Se este for o caso, há trabalhos que sugerem o fato da evolução humana ser atribuível predominantemente aos gens “imprintados” das mães. Pois, as mutações favoráveis precisam ser expressas e transmitidas à próxima geração. Um gen “imprintado” oriundo do pai não obteria expressão embrionária, mas, sim, placentária, diferentemente do gen correspondente da mãe (Watzman, 1993).

Alguns autores desenvolvem modelos que descrevem os efeitos de controlar o processo de ativação/desativação do padrão de imprint em gens-alvo do macho e da fêmea. A conseqüência disto seria o isolamento reprodutivo, de modo a levar à formação de uma nova espécie (Varmuza, 1993).

Há estudos que atribuem a geração do fenômeno de imprinting a mecanismos enzimáticos que, sob certas condições, alteram a cadeia de D.N.A. ao incluir ou excluir radicais metila de sua estrutura (Swain et al., 1987). Este suposto mecanismo daria margem a um efeito de comutador (liga/desliga) que ativaria ou não certas disposições biológicas embutidas molecularmente. Além disto, há indícios que os gens metilados possam estar sujeitos a maior risco de mutação.

No entanto, parece que, a rigor, os mecanismos envolvidos são desconhecidos.

Pois, o fenômeno também tem sido observado em espécies que não sofrem o processo de metilação (Varmuza, 1993).

De todo modo, o fenômeno se constitui numa modificação epigenética reversível específica da linhagem germinal. Estudos que permitam o entendimento dos controles cromossômicos da expressão dos gens irão proporcionar idéias importantes sobre a regulação gênica e demonstrar o papel de tal herança epigenética nos processos de desenvolvimento e produção de doenças (Surani et al., 1993).

A importância do referido fenômeno em termos de Saúde Pública se evidencia diante das indicações de sua participação na etiologia de diversos tipos de cânceres da infância. Por exemplo: o tumor de Wilms (origem renal), também ligado aos casos de Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Além disso: cromossoma 9: leucemia mielóide crônica; cromossoma 11: rabdomiossarcoma, carcinoma adrenocortical, leucemias (células T e B), carcinoma de células hepáticas, múltiplas neoplasias endócrinas; cromossoma 13: retinoblastoma, osteossarcoma, etc. (Hall, 1990). Assim, este enfoque proporciona novos caminhos para investigações epidemiológicas referentes à oncogênese. O mecanismo molecular envolvido parece prender-se ao fato da maioria das pessoas possuírem duas cópias ativas de cada gen supressor, uma de cada progenitor. O tumor surge quando as duas cópias são incapacitadas na mesma célula. No entanto, costuma ocorrer um fenômeno peculiar: caso um dos gens supressores sejam afetados (por mutação na sua seqüência de D.N.A.), o outro acaba por desaparecer da célula, tornando-a vulnerável à proliferação tumoral (Day, 1993).

Além disto, permite estabelecer hipóteses “moleculares” (tanto genéticas como epigenéticas) para estudar outros aspectos. Por exemplo: as razões que levam determinados indivíduos a serem resistentes a determinadas moléstias infecto- contagiosas (ou tão-somente portadores assintomáticos), enquanto outros são suscetíveis. Da mesma forma, em relação a enfermidades crônicas não- transmissíveis.

No entanto, é preciso levar em conta que, mesmo que se estabeleça o mecanismo molecular responsável em nível genético ou epigenético, outros processos ontogenéticos também devem tomar parte. Portanto, constitui-se num desafio tentar-se delimitar quais outras condições envolvem mecanismos moleculares genéticos ou imprinting genômico e a quais isto não se aplicaria.

Além disto, tal discussão nos conduz para o problema da hegemonia das proposições de empreendimento científico ensejado por este modelo de investigação e seu alcance correspondente. Especialmente no que diz respeito aos domínios da Saúde Pública, onde se destaca o crucial conceito de risco.

RISCO GENÉTICO E PROPENSÃO HEREDITÁRIA Como foi mencionado, temos doenças cujas determinações, sejam genéticas, sejam epigenéticas são bem demarcadas. Nestes casos, o modelo de risco desenvolvido pela Epidemiologia Moderna alcançaria alto grau de eficácia: o fato de determinados indivíduos portarem determinados gens ou receberem-nos do pai ou da mãe delimita com precisão satisfatória a probabilidade de desenvolverem tal ou qual enfermidade. A rigor, temos aqui condições de fechamento das variáveis em jogo que permitem a aplicação bem-sucedida do referido modelo (Hayes, 1992).

Mas, mesmo neste nível, há outras doenças cujas configurações moleculares não sejam tão claramente identificáveis — o caso das desordens poligênicas (resultantes de mutações em quaisquer gens diferentes), ou naquelas em que as interações sócio-ambientais tenham peso. Nestas circunstâncias, as relações de risco podem não ser percebidas com os mesmos graus satisfatórios de precisão.

Neste caso, os pressupostos assumidos para que o modelo de risco funcione a contento se tornam instáveis diante da complexidade dos elementos e/ou de suas interações — em termos de: 1) regularidade dos efeitos empíricos; 2) das relações causais entre fatores de risco e agravos; 3) dos períodos cronológicos válidos para a validade preditiva e 4) da abordagem de níveis de organização distintos, correspondentes a fatores de risco sociais e biológicos (Hayes, 1991).

Assim, o programa de pesquisa baseado no paradigma epidemiológico dos fatores de risco dá indícios de fragilidade. Perde o poder explicativo pretendido.

Apesar da grande produção de trabalhos que procuram estabelecer relações de risco entre variados tipos de exposições e diversos agravos, independente das contingências de fechamento (e previsibilidade) dos fenômenos.