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A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB Introdução Recentemente, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) foi proposto pelo Ministério da Saúde (MS) como estratégia para alcançar mudanças nas condições e modos de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), de forma a ampliar o acesso e a qualificação das práticas de gestão, cuidado e participação na Atenção Básica (AB). Essa ação faz parte das recentes diretrizes do MS para a Atenção Primária à Saúde (APS), dentre as quais, incentivar os gestores locais do Sistema Único de Saúde (SUS) a melhorar o padrão de qualidade da assistência na APS (BRASIL, 2012).

O PMAQ-AB é composto por quatro fases: (1) Adesão e contratualização; (2) Desenvolvimento; (3) Avaliação externa; e (4) Recontratualização. A terceira fase do programa, avaliação externa, inclui um conjunto de ações direcionadas para a averiguação das condições de acesso e de qualidade das equipes de AB participantes.

Para a realização da avaliação externa, o Departamento de Atenção Básica (DAB) do MS, com o apoio da Rede de Pesquisa em APS, desenvolveu parceria envolvendo mais de 40 Instituições de Ensino Superior (IES) em todo o território nacional.

As IES contribuíram para a avaliação externa, desde a construção do instrumento de avaliação, a definição de estratégias, a organização do trabalho de campo em nível nacional até a aplicação dos questionários nos mais de cinco mil municípios brasileiros.

Estudos nacionais têm demonstrado que, mesmo havendo forte indução do governo federal, os processos organizacionais da APS são muito variados entre os municípios brasileiros, levando a crer que os diferentes contextos e formas de gestão da saúde nos municípios têm reflexos significativos na pluralidade de formas e resultados de processos de implementação da Política Nacional de Atenção Básica (VIANA_ET_AL.,_2008; MEDINA;_HARTZ,_2009). Os desafios para a consolidação da política de Atenção Básica, em parte, estão relacionados com a melhoria dos processos assistenciais neste nível de atenção, assim como com as condições de integração da APS à rede de serviços de saúde em seus diversos níveis.

Este artigo tem como objetivo analisar a posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde a partir da perspectiva das equipes de Saúde da Família e dos usuários participantes dos inquéritos do PMAQ-AB, considerando: i) a constituição das equipes de Saúde da Família como porta de entrada preferencial aberta e resolutiva, ii) o acesso a serviços especializados, iii) as estratégias para integração da rede assistencial e a iv) coordenação do cuidado pelas equipes.

Interessa para este estudo conhecer e analisar a situação atual da Atenção Básica no país no que concerne à integração à rede assistencial e como esse desafio se apresenta para municípios de distintos portes populacionais, na perspectiva da efetivação de uma APS abrangente no Sistema Único de Saúde (SUS).

Aspectos metodológicos Trata-se de um estudo transversal, cujas informações selecionadas foram geradas a partir do banco de dados de base nacional da avaliação externa do PMAQ-AB realizada em 2012 pelo DAB/MS em parceria com instituições de pesquisa e ensino superior em todo país.

O instrumento utilizado para a realização do inquérito PMAQ-AB está organizado em três módulos: Módulo I - observação na Unidade Básica de Saúde (UBS) de variáveis para a realização de um censo de infraestrutura das UBS; Módulo II - entrevista com um profissional sobre processo de trabalho da equipe de Atenção Básica (EqAB) e verificação de documentos na UBS, direcionada para a realização da avaliação externa das EqAB; e Módulo III - entrevista com usuários na UBS sobre sua experiência de uso, condições de acesso, utilização de serviços de saúde e satisfação (BRASIL, 2012).

Para a definição de dimensões de análise e seleção das variáveis, parte-se do pressuposto que a efetivação de uma concepção de APS abrangente implica que os serviços da APS, nesse caso as UBS e EqSF, devem se constituir nos principais serviços de primeiro contato, de procura regular, integrados à rede e com função de organizar acesso e coordenar o cuidado no sistema de serviços de saúde, conforme preconiza a PNAB (BRASIL,_2011).

Neste artigo, a integração assistencial é entendida como a integração vertical entre serviços de atenção primária e especializados/secundários, ou seja, como a "coordenação de serviços e integração da assistência em um processo único ao longo do tempo, lugares e disciplinas/especialidades" (KODDER,_2009, P. 11).

Entende-se que os serviços de APS devem ser definidos como serviços de primeiro contato para cada nova necessidade de saúde (novos e antigos problemas, prevenção e recuperação), constituindo-se em uma porta de entrada preferencial aberta e resolutiva. Para tal, devem identificar necessidades em saúde que podem ser respondidas no âmbito da própria UBS, assim como em outros níveis de atenção que compõem o sistema de serviços de saúde. Constituir-se em porta aberta envolve facilitação do acesso com atendimento oportuno às demandas dos usuários, com horários adequados de funcionamento das unidades, acolhimento e atendimento rotineiro da demanda espontânea. A capacidade em resolver as demandas relaciona-se à amplitude da oferta de ações pela equipe SF e do apoio de outros profissionais.

O exercício da coordenação do cuidado pela EqSF depende da integração à rede de serviços e supõe ações no nível da gestão dos serviços de saúde e da organização assistencial que envolvam a garantia e favoreçam o acesso a serviços de saúde especializados com integração dos diferentes níveis de assistência do sistema de serviços de saúde (STARFIELD,_2002; WATSON_ET_AL., 2004; FEO;_CAMPO;_CAMACHO,_2006; GIOVANELLA_ET_AL.,_2009). A existência de mecanismos de coordenação assistencial com ordenamento dos fluxos e continuidade informacional favorece a articulação na interface entre a APS e os serviços especializados (ALMEIDA_ET_AL.,_2010).

A partir destas considerações, foram definidas três dimensões de análise e seus respectivos componentes para o exame da posição e integração da ESF à rede assistencial no SUS, conforme apresentado no quadro_1: (1) porta de entrada preferencial à rede de atenção: porta aberta e resolutiva; (2) acesso aos serviços de saúde especializados; e (3) estratégias para integração da rede assistencial e coordenação do cuidado.

Quadro 1 Dimensões e componentes da APS para análise da posição da ESF na rede de atenção à saúde - equipes SF participantes do PMAQ-AB, segundo municípios por porte populacional, Brasil, 2012  Dimensões Componentes Porta de entrada preferencial à rede de atenção   Porta aberta Horários e dias de funcionamento   Acolhimento   Atendimento à demanda espontânea   Atendimento de urgência e emergência   Organização da agenda e acesso a consultas de Atenção Básica Porta resolutiva     Oferta de ações pela equipe   Apoio de outros profissionais Agendamento para serviços especializados Acesso a serviços de saúde especializados (consultas e exames) Tempo estimado de espera para serviços especializados Acesso a serviços específicos Monitoramento das listas de espera Estratégias para integração da rede assistencial e coordenação do Continuidade Informacional cuidado Ordenamento de fluxos assistenciais Coordenação do Cuidado Clínico Fonte: Elaboração própria Para cada componente da matriz de análise, foram selecionadas do banco PMAQ-AB variáveis correspondentes ao estudo, cotejando-se informações dos profissionais e dos usuários em cada uma das dimensões estabelecidas.

Para este estudo, foram selecionadas variáveis dos questionários respondidos pelas 16.566 equipes de Saúde da Família (EqSF) que participaram do PMAQ-AB, representando aproximadamente 50% do total das EqSF existentes no país no ano de 2012. Foram selecionadas variáveis de estrutura das 13.438 UBS nas quais atuam as EqSF avaliadas, bem como variáveis dos 62.505 questionários de usuários vinculados às EqSF integrantes do PMAQ-AB.

O estudo baseou-se majoritariamente em variáveis do questionário direcionado aos profissionais: foram selecionadas 36 variáveis do módulo II, 16 variáveis do módulo III e três variáveis do módulo I. As variáveis de cada uma das dimensões e componentes estão listadas nas tabelas de resultados correspondentes.

A estratégia de análise utilizada no estudo parte da agregação dos dados por estratificação dos municípios, segundo porte populacional. A utilização dessa estratégia de análise se justifica em função do modelo de descentralização do sistema de saúde brasileiro, onde o município é o ente federado com responsabilidade e autonomia para executar as ações de saúde no primeiro nível de atenção, em seus limites territoriais. O tamanho da população é um elemento fundamental para a configuração de uma rede integrada de serviços de saúde, aspecto fundamental para efetivar, na prática, o conceito de APS abrangente. A organização da rede de serviços de saúde, nessa perspectiva, implica necessariamente a definição de bases populacionais maiores, essenciais à organização de cuidado especializado (KUSCHNIR_ET_AL.,2010) Os resultados foram analisados nos seguintes estratos de municípios por porte populacional: até 10.000 habitantes (2.477 EqSF em 1.643 municípios); de 10.001 a 20.000 habitantes (2.775 EqSF em 951 municípios); de 20.001 até 50.000 habitantes (3.526 EqSF em 774 municípios); de 50.001 até 100.000 habitantes (1.785 EqSF em 252 municípios); de 100.001 até 500.000 habitantes (2.990 EqSF em 205 municípios); mais de 500.000 habitantes (3.013 EqSF em 32 municípios).

Aspectos éticos e conflitos de interesse De acordo com as normas éticas em pesquisa envolvendo seres humanos, o estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da Ensp/Fiocruz, e recebeu o parecer Nº 32.012 em 06/06/2012.

Os autores declaram não haver conflito de interesses. Os autores pesquisadores integrantes de uma IES participaram direta ou indiretamente da avaliação externa do PMAQ-AB, programa financiado pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde.

Resultados Os resultados, apresentados a seguir, estão organizados por dimensão e variáveis correspondentes.

Porta de entrada preferencial à rede de atenção: porta aberta e resolutiva A análise da dimensão 'Porta de entrada preferencial à rede de atenção aberta e resolutiva' tem uma complexidade de componentes que ora realçam seu caráter aberto do ponto de vista organizacional (funcionamento, acolhimento, organização da agenda, formas de atendimento e acessibilidade) ora seu caráter resolutivo, com ênfase na oferta de ações pelas EqSF e seus apoios matriciais.

Sempre se leva em consideração na avaliação a perspectiva das equipes e dos usuários como contraponto à normatividade proposta pela gestão.

Para tratar da subdimensão 'aberta', ou seja, a garantia de acesso e acessibilidade dos serviços de AB, alguns componentes foram destacados, como 'horários e dias de funcionamento da UBS', 'existência e frequência do acolhimento pela EqSF', 'reserva de vagas para atendimento da demanda espontânea', 'realização e busca por atendimento de urgência e emergência', 'organização da agenda e acesso a consultas de AB'. Com isso, privilegia-se observar o funcionamento da UBS a partir de uma avaliação por profissionais da EqSF e usuários, das facilidades ou barreiras do acesso, em tempo oportuno, e de acordo com as necessidades da população.

Na tabela_1, observa-se que, no Brasil, a maioria das UBS onde atuam as equipes participantes do PMAQ-AB (83%) se encaixa no funcionamento considerado como mais acessível - no mínimo cinco dias na semana, com a carga horária de oito horas ou mais. Dentre os municípios com equipes que aderiram ao PMAQ-AB, quanto maior o porte populacional do município, maior a quantidade de UBS que funcionam dessa forma, exceto para o estrato de mais de 500 mil habitantes.

Tabela 1 Subdimensões e indicadores da APS como porta de entrada preferencial à rede de saúde: porta aberta - equipes SF participantes do PMAQ-AB*, segundo municípios por porte populacional, Brasil, 2012  10.001 20.001 50.001 500.001 Até 10.000 - - - 100.001500.000 hab ou Brasil Indicadores hab 20.000 50.000 100.000 hab mais hab hab hab % % % % % % % Horários e turnos de funcionamento               UBS que funcionam:                5 dias ou mais e 8h ou mais 78,6 80,1 83,3 85,9 88,8 83,5 83,1  Nos fins de semana 20,1 9,4 7,5 8,8 11,8 18,8 12,0  Algumas vezes no fim de semana 20,6 23,7 25,5 25,5 30,6 25,3 25,1  Usuários avaliam que o horário de funcionamento da UBS atende a suas 89,9 88,4 87,1 87,5 83,3 83,6 86,4 necessidades Acolhimento               EqSF com acolhimento:                5 ou mais dias da semana 58,2 61,5 68,2 70,1 78,1 85,8 70,8  2 ou mais turnos e 5 ou mais dias da semana 59,2 61,1 66,0 66,8 73,5 78,6 67,9  Usuários responderam que não conseguem ser escutados na UBS, sem ter 12,4 14,1 15,9 17,5 20,9 22,8 17,4 hora marcada Atendimento à demanda espontânea                EqSF reservam vagas para atendimento no mesmo dia 90,4 92,2 93,5 93,2 93,1 93,3 92,7  EqSF agendam consultas para não integrantes de grupos prioritários em 78,5 84,0 85,0 82,1 82,3 87,6 83,5 qualquer dia Atendimento de urgência e emergência               EqSF realizam atendimento de urgência e emergência 72,8 63,2 67,5 67,5 79,6 85,3 73,0  Usuários que, em caso de urgência, procuraram a UBS e conseguiram ser 89,7 85,5 84,5 82,3 77,5 76,5 82,5 atendidos na mesma hora, sem ter consulta marcada**  Usuários que, quando precisaram, não buscaram a UBS para atendimento de 28,6 37,6 37,7 35,2 34,4 33,5 34,6 urgência*** Usuários não buscaram a UBS na urgência, porque****:                Não atende urgência 22,0 24,9 29,1 30,8 36,2 44,5 31,7  Estava fechada 44,4 42,0 39,1 35,2 29,5 22,8 35,1 Organização da agenda e acesso a consultas de Atenção Básica               EqSF agendam consulta qualquer dia da semana, em qualquer horário 53,9 54,3 54,9 52,7 49,8 64,0 55,1 Usuários marcam consulta:                Indo à UBS a qualquer hora 25,0 24,8 26,1 25,9 25,6 38,7 28,0  Indo à UBS, pegando ficha e fazendo fila antes de a UBS abrir 31,4 29,7 33,2 35,6 37,3 19,2 30,8  Indo à UBS e pegando ficha 27,9 27,3 23,6 21,8 18,1 22,5 23,5  Por telefone 4,2 2,7 1,9 1,2 2,5 0,9 2,2 Usuários relatam que a marcação de consulta pode ser feita:                Todos os dias 67,4 57,5 55,6 54,9 48,6 60,4 57,2  A qualquer hora do dia 27,4 24,8 22,2 21,7 19,6 27,1 23,8 Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012 *Número de UBS nas quais atuam as Equipes de Saúde da Família: 13.843; Número de Equipes de Saúde da Família: 16.566; Número de usuários: 62.505 **Número de usuários que, em caso de urgência, procuraram atendimento na UBS: 25.754 ***Número de usuários que necessitaram de atendimento de urgência: 39.400 ****Número de usuários que não buscaram a UBS em caso de urgência: 13.646 Essa configuração chamada de 'acessibilidade temporal' é comparável a estudo sobre municípios brasileiros de grande porte, em que a acessibilidade considerada adequada em um município obedecia ao padrão de atendimento de três turnos e aos sábados. Nos demais municípios, o horário de funcionamento de 8h às 17h era apresentado como fator dificultador do acesso da população de trabalhadores aos serviços de saúde (ESCOREL_ET_AL.,_2007). Logo, podemos supor, de acordo com os resultados do PMAQ-AB comparado a esse estudo, que pelo menos 17% das UBS não possuem acessibilidade temporal. Essa afirmação é reforçada quando se compara o funcionamento das UBS nos fins de semana, o que ocorre em apenas 12%, com destaque para os municípios de até 10.000 habitantes (20%) e de mais de 500.000 habitantes (19%). Observando-se o funcionamento das UBS algumas vezes no fim de semana, esse percentual é um pouco mais expressivo, correspondendo a 25% das unidades em nível nacional.

Ao analisar-se a percepção dos usuários, verifica-se que avaliam positivamente o horário de funcionamento das UBS quanto ao atendimento de suas espectativas, especialmente nos municípios de menor porte populacional (90%).

O 'Acolhimento' é considerado diretriz operacional para reorganizar a lógica de funcionamento dos serviços de saúde na prestação do cuidado. Observa-se, na tabela_1, que a equipes realizam a prática de acolhimento com forte regularidade indicando integração desta atividade no processo de trabalho: 68% das EqSF informam disponibilidade de acolhimento em todos os dias e turnos de funcionamento da UBS. Há uma variação dessa proporção quanto ao porte populacional dos municípios: quanto menor o porte populacional do município menor a frequência de realização de acolhimento cinco ou mais dias na semana e em dois ou mais turnos.

O acolhimento vem sendo, ao longo do tempo, valorizado como prática e preconizado como característica do processo de trabalho na ESF e atribuição comum a todos os membros da equipe multiprofissional, favorecendo a ampliação do acesso aos serviços da APS. Todavia, encontram-se alguns desafios para a operacionalização e qualificação do acolhimento, a depender do profissional que o realiza, e como, por exemplo, a ausência de articulação em redes integradas (MITRE;_ANDRADE;_COTTA,_2012).

Já o 'atendimento à demanda espontânea', tem como objetivo avaliar como a APS atua como serviço de primeiro contato e garante o acesso oportuno e universal dos usuários às ações de saúde, independentemente de sua condição de membro de grupos prioritários/programáticos. De acordo com a tabela_1, 93% das EqSF declaram que reservam vagas para atendimento no mesmo dia, comportamento semelhante aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), em que 96% da população entrevistada declarou ter sido atendida na primeira vez em que buscou atendimento (IBGE, 2008).

Nesse sentido, em menor proporção, 83,5% das EqSF entrevistadas dizem agendar consultas para grupos não integrantes dos 'programas de saúde', destacando-se uma variação para menos nos municípios de menor porte (78,5%) e para mais nos de maior porte (88%). Isso indica que, nos municípios menores, o foco pode se constituir nas atividades programadas de saúde e vigilância. O atendimento à demanda espontânea inclui também respostas assistenciais às situações de urgência e emergência. A realização de 'atendimento de urgência e emergência' foi informada por três quartos das equipes (73%). Todavia, 35% dos usuários afirmam que não buscaram atendimento de urgência e emergência nas UBS quando precisaram. Entre os que procuraram atendimento nas UBS, 82,5% relatam ter conseguido, em caso de urgência, ser atendidos na UBS na mesma hora e sem consulta marcada. Observa-se, nesse caso, uma variação decrescente do menor para o maior porte populacional, possivelmente pela ausência ou insuficiência de serviços de urgência e emergência nas cidades menores.

Entre os usuários que necessitaram atendimento de urgência e não buscaram a UBS, as principais razões apontadas foram: a unidade não atende a urgência (32%) e a UBS estava fechada no momento da urgência (35%). No primeiro caso, quanto maior o porte populacional maiores as proporções de UBS que não atendem urgência e, em relação ao segundo, quanto maior o porte populacional, menores são as possibilidades de a UBS estar fechada. Em suma: municípios de menor porte atendem mais urgências, mas apresentam maiores limitações de acessibilidade temporal.

Quanto e à organização da agenda e ao 'acesso a consultas de AB' das EqSF, 55% dos profissionais relatam que as UBS agendam consultas a qualquer hora, em qualquer dia, enquanto apenas 28% dos usuários relatam conseguir agendar consulta indo à unidade a qualquer hora. Em ambos os casos, destacam-se os municípios com mais de 500.000 habitantes, com maiores percentuais, respectivamente, 64% no caso das respostas dos profissionais e 39 % nas dos usuários.

Outras formas de marcação de consultas chamam muito atenção pelo grau de dificuldades, que representam para osob usuários. O acesso a marcação de consultas por meio de distribuição de fichas nas UBS representam 23,5% das respostas dos usuários, sendo maiores nos municípios de até 10.000 habitantes (28%) e nos de até 20.000 habitantes (27%). Um grau de dificuldade ainda maior pode ser observado nas UBS onde, além de pegar a ficha, o usuário ter que fazer fila antes da unidade abrir, resposta indicada por 31% dos usuários.

Outras duas formas de agendamento propostas no questionário PMAQ-AB foram a marcação de consultas por telefone, extremamente incomum (2%), e a marcação pelo agente comunitário de saúde, que abarcou 11,5% das respostas dos usuários.

Os usuários relatam que o agendamento pode ser realizado todos os dias (57%), sendo maiores os percentuais em municípios de até 10.000 habitantes (67,5%) e nos de 500.000 habitantes (60,5%).

Segundo a PNAD Saúde (IBGE, 2008), os usuários que relataram não ter conseguido atendimento na primeira vez que procuraram o serviço de saúde nas últimas duas semanas, informaram como motivos: a falta de vaga ou não terem conseguido senha (39,6%), seguido por falta de profissionais médicos (34,6%), o que reafirma a lógica observada no PMAQ-AB de atendimento por 'ficha, senha', i.e., quantidade de vagas limitadas. Esses achados remetem necessariamente à discussão sobre as limitações no acesso que ainda prevalecem nos serviços de APS do Brasil.

A subdimensão 'resolutiva' para APS como porta de entrada preferencial à rede de saúde analisa, por um lado, a 'oferta de ações pela equipe' sob a perspectiva dos profissionais (recebimento ou disponibilidade de procedimentos e recursos) e dos usuários (satisfação das necessidades, facilidade de acesso a consultas e disponibilização de recursos na unidade). Por outro lado, analisa a 'oferta de apoio de outros profissionais' à equipe de Atenção Básica pelos Núcleos de Apoio à SF e seus especialistas selecionados e pelos Centros de Atenção Psicossocial (tabela_2).

Tabela 2 Subdimensões e indicadores da APS como porta de entrada preferencial à rede de saúde: porta resolutiva - equipes SF participantes do PMAQ-AB*, segundo municípios por porte populacional, Brasil, 2012  10.001 20.001 50.001 100.001- 500.001 Indicadores Até 10.000 - - - 500.000 hab ou Brasil hab 20.000 50.000 100.000 hab mais hab hab hab   % % % % % % % Oferta de ações pela equipe               EqSF recebem medicamentos suficientes da farmácia 69,4 66,0 68,6 66,3 68,4 66,2 67,6 básica Usuários afirmam que quando o medicamento é               receitado:  Sempre disponível 32,0 28,7 27,9 28,6 30,2 38,2 31,1  Algumas vezes disponível 50,2 50,0 53,8 53,8 53,8 51,7 52,2  Nunca disponível 5,5 7,0 7,3 7,2 8,1 6,4 6,9  Nunca disponível ou UBS não entrega medicamento 17,8 21,3 18,3 17,6 15,9 10,1 16,7 EqSF realizam:                Coleta de material para exames 48,4 34,3 40,0 46,6 55,7 87,7 52,5  Todas as vacinas do calendário básico 84,0 75,4 77,3 81,1 83,8 91,9 82,2  Procedimentos 73,5 66,3 64,3 58,9 56,5 57,7 62,8 Usuários relatam que:                A equipe busca resolver as necessidades na própria 76,4 74,4 73,2 74,3 71,0 69,6 72,9 UBS  Têm facilidade para saber os resultados dos exames 74,5 66,8 64,5 65,3 62,9 63,0 65,9 Mulheres relatam ter feito**:                A maioria das consultas de pré-natal na UBS de 75,3 73,4 72,4 65,0 67,1 70,7 70,9 referência  Sete ou mais consultas de pré-natal 77,7 75,1 75,6 75,6 77,6 74,1 76,0 Apoio de outros profissionais               EqSF recebem apoio:                De outros profissionais 81,8 85,2 91,9 91,6 88,3 92,7 88,7  Do NASF 33,7 45,8 66,0 77,4 70,1 86,9 64,3  Do CAPS 21,3 27,0 52,3 64,8 60,2 57,4 47,7  Psicólogo 28,7 39,4 55,6 66,4 60,9 73,9 54,9  Fisioterapeuta 24,6 34,5 56,1 64,9 50,1 72,0 51,2  Nutricionista 23,2 33,0 54,4 64,9 52,5 65,8 49,7  Assistente Social 17,3 26,4 46,6 55,2 49,7 57,5 42,9  Farmacêutico 12,6 15,6 23,8 29,9 32,7 36,8 25,7  Ginecologista 6,0 12,8 18,9 20,4 14,7 20,1 15,8  Pediatra 6,5 11,1 17,5 17,9 17,0 18,4 15,1  Psiquiatra 4,7 10,0 9,1 9,3 13,7 23,7 12,3 Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012.

*Número de UBS nas quais atuam as Equipes de Saúde da Família: 13.843; Número de Equipes de Saúde da Família: 16.566; Número de usuários: 62.505 **Número de mulheres com filhos com até dois anos de idade: 8.252 No componente 'oferta de ações pela equipe' observa-se que 68% das EqSF relatam receber medicamentos suficientes da farmácia básica, não havendo quanto a essa variável diferenças substantivas entre os municípios de distintos portes populacionais. O mesmo não ocorre quanto à realização de coleta de material para exame pela EqSF. Observa-se que 52,5% do total de EqSF realizam coleta para exame, com destaque para municípios de mais de 500 mil habitantes, em que 88% das EqSF realizam essa ação. Quanto à oferta de vacinas, 82% das EqSF entrevistadas declaram que realizam todas as vacinas do calendário básico. Nas cidades de grande porte, essa ação é realizada por 92% das equipes. O calendário básico de vacinas é composto de treze itens imunobiológicos preconizados pela Política Nacional de Imunização e são: BCG-ID; Dupla tipo adulto-dT; Febre amarela; Influenza sazonal; Hepatite B; Meningocócica C; Pneumocócica 10 e 23 valente; Poliomielite oral; Tríplice viral e tríplice bacteriana; Tetravalente; Vacina oral de Rotavirus Humano.

A realização de procedimentos/pequenas urgências (drenagem de abscesso, sutura de ferimentos, retirada de pontos, lavagem de ouvido, extração de unha, nebulização/inalação, curativos, medicação injetável intramuscular e endovenosa) pelas equipes nas UBS nos municípios alcança 63% das equipes no país, sendo mais realizada nos municípios de pequeno porte - até 10 mil hab.

(73,5%) ou de 10 até 20 mil hab. (66%) - do que nos municípios com mais de 500 mil hab. (58%) (BRASIL, 2012).

Ao analisar-se a resolutividade da porta de entrada na percepção dos usuários, 31% deles afirmam que os medicamentos sempre estão disponíveis quando receitados. Essa percepção é mais forte entre os usuários de municípios com até 10 mil habitantes (32%) e entre os municípios com mais de 500 mil hab. (38%).

Contudo, 73% dos usuários consideram que a equipe busca resolver suas necessidades na própria unidade; 66% relatam ter facilidade para saber os resultados dos exames. No que diz respeito à atenção à saúde da mulher gestante, 71% das usuárias relatam ter feito a maioria das consultas de pré- natal na UBS e 76% relatam ter feito sete ou mais consultas de pré-natal.

O 'apoio matricial em saúde', que se introduziu mais recentemente na APS com a implementação dos NASF, objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde das pessoas.

Caracteriza-se como um dispositivo importante para ampliação da clínica com maior resolutividade e abrangência da ação em APS. O NASF compõe-se de oito áreas estratégicas de apoio às EqSF, as quais correspondem oito especialidades: atividade físicas/práticas corporais, práticas integrativas e complementares, reabilitação (fisioterapia), alimentação e nutrição (nutrição), saúde mental (psicologia e psiquiatria), serviço social (assistência social), saúde da criança/adolescente/jovem (pediatria), saúde da mulher (ginecologia) e assistência farmacêutica (farmácia). Esse dispositivo é mais uma alternativa para ampliar o escopo das ações em APS atendendo as perspectivas de promoção, prevenção e recuperação.

O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de Atenção Básica. Sua presença também supõe a contratação de profissionais especialistas e maior dependência da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os integrantes da equipe responsável pelo cuidado e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes clínicas devem prever critérios para acionar o apoio dos especialistas e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de Atenção Básica quanto dos apoiadores matriciais. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar aos mecanismos de referência e contra referência e às centrais de regulação, que respondem a uma estrutura hierarquizada do sistema. (GIOVANELLA;_MENDONÇA,_2012) Na tabela_2, o componente 'apoio de outros profissionais' é apresentado pelo levantamento junto às EqSF quanto a receberem apoio de outros profissionais em geral, do NASF e do CAPS, a suas ações. Essa concepção de clínica ampliada em APS está presente nos municípios com variações importantes nos portes populacionais. O apoio do NASF é relatado por 64% das equipes. O apoio do CAPS é reconhecido por 48% das equipes no país, mas ainda permanece em torno dos 20% para os municípios de menos de 20 mil habitantes. O apoio do NASF diferencia-se conforme se analisa a presença das oito especialidades. Destaca-se o apoio de profissionais de psicologia (55%), fisioterapia (51%) e nutrição (50%), sendo também expressivo o apoio do serviço social (43%). Observa-se que o apoio do ginecologista e do pediatra do NASF é relatado por apenas 16% e 15% das EqSF, respectivamente, no país.

Na abordagem de apoio matricial concebe-se que a relação entre sujeitos com saberes, valores e papéis distintos - os especialistas e a equipe de Saúde da Família - pode ocorrer de maneira horizontal, dialógica, não hierárquica. O apoiador matricial é um especialista que agrega recursos de saber e contribui com intervenções para aumentar a capacidade de resolver problemas de saúde da equipe de Saúde da Família (GIOVANELLA;_MENDONÇA,_2012). Todavia, as variáveis incluídas na avaliação externa do PMAQ-AB não permitem analisar esses processos de trabalho.

Acesso a serviços de saúde especializados As condições de acesso a serviços de saúde especializados (consultas e exames) dos usuários do SUS atendidos por EqSF foram analisadas, considerando: as formas e facilidade de agendamento para serviços especializados de pacientes encaminhados pela EqSF; o tempo de espera para alguns serviços especializados, estimado pelos profissionais; o monitoramento pelas EqSF de listas de espera para serviços especializados de pacientes encaminhados; e a garantia de acesso a serviços específicos - mamografia e maternidade (tabela_3).

Tabela 3 Subdimensões e indicadores de acesso a serviços especializados, equipes SF participantes do PMAQ-AB*, segundo municípios por porte populacional, Brasil, 2012  10.001 20.001 50.001 100.001- 500.001 Indicadores Até 10.000 - - - 500.000 hab ou Brasil hab 20.000 50.000 100.000 hab mais hab hab hab   % % % % % % % Agendamento para serviços especializados               EqSF relatam que usuários saem da UBS com consulta especializada agendada 24,2 17,9 23,3 25,7 29,0 36,4 26,2 EqSF relatam que usuários têm consulta especializada:                Marcada pela UBS e data depois informada 48,7 39,5 47,7 61,0 78,5 89,5 61,1  Marcada por usuário na central de marcação 39,5 51,8 44,3 35,2 17,5 13,0 33,3  Recebem uma ficha de referência para profissional/serviço especializado 32,7 36,9 41,8 41,0 29,3 27,3 34,6 determinado  Recebem uma ficha de referência para algum profissional/serviço 18,0 21,7 24,8 24,1 19,3 14,6 20,3 especializado Usuários relatam que ao necessitar de encaminhamento a outros               profissionais:  Saem da UBS com a consulta agendada 20,1 11,3 11,9 11,5 11,0 16,4 13,7  A consulta é marcada pela UBS e data depois informada 43,7 34,9 35,2 44,3 63,7 66,9 49,0  A consulta é marcada pelo usuário na central de marcação de consultas 16,5 25,2 22,1 14,6 7,5 4,6 14,8  Recebem uma ficha de referência e procuram o serviço indicado 16,8 24,9 26,6 25,3 14,6 10,1 19,2  Recebem uma ficha de referência e procuram o serviço que desejar 2,9 3,6 4,2 4,4 3,3 1,9 3,3 Usuários relatam que, ao precisar, a EqSF consegue marcar consulta com               outros profissionais:  Sempre 75,9 69,7 66,4 66,8 66,5 66,2 68,4  Algumas vezes 15,5 17,5 18,9 18,0 19,4 21,3 18,6  Não conseguem 8,6 12,8 14,7 15,2 14,1 12,5 13,0 Mulheres relatam ter:                Precisado fazer o exame de mamografia** 33,8 31,4 30,1 33,1 39,2 43,5 35,3  Conseguido fazer a mamografia ao precisar*** 89,7 88,1 85,8 88,4 89,1 88,1 88,1 Tempo de espera estimado para serviços especializados               Cardiologia                Até 30 dias 73,3 72,4 71,8 64,4 49,6 41,1 61,2  De 31 a 60 dias 14,0 14,2 14,8 20,1 20,4 18,5 16,9  De 61 a 90 dias 5,5 5,8 6,3 5,8 10,6 14,6 8,4  De 91 a 120 dias 1,6 1,3 1,5 2,3 4,9 6,0 3,1  De 121 a 180 dias 2,6 1,3 1,3 3,1 6,2 9,7 4,2  Mais de 180 dias 3,1 5,1 4,3 4,4 8,4 10,1 6,1 Ortopedia                Até 30 dias 65,8 67,9 70,6 63,5 42,7 24,9 54,1  De 31 a 60 dias 13,0 14,9 14,5 18,5 15,0 16,4 15,2  De 61 a 90 dias 8,0 5,4 5,2 7,2 12,2 16,3 9,4  De 91 a 120 dias 2,9 3,2 2,1 3,6 5,4 7,1 4,2  De 121 a 180 dias 3,6 3,4 2,7 3,4 7,2 13,0 5,9  Mais de 180 dias 6,7 5,3 4,9 3,7 17,5 22,4 11,1 Oftamologia                Até 30 dias 63,1 61,5 57,9 54,7 43,0 34,7 51,1  De 31 a 60 dias 15,3 16,3 17,1 16,7 15,8 17,9 16,6  De 61 a 90 dias 8,3 6,8 8,4 9,3 10,4 16,2 10,2  De 91 a 120 dias 3,2 3,9 3,1 3,4 5,1 7,3 4,5  De 121 a 180 dias 4,8 4,6 4,4 5,7 7,7 8,8 6,2  Mais de 180 dias 5,2 7,0 9,1 10,3 18,0 15,1 11,4 Monitoramento das listas de espera               EqSF monitoram lista de espera para:                Pacientes com Hipertensão Arterial 49,0 45,6 49,3 49,4 49,6 53,6 49,5  Pacientes com Diabetes Mellitus 47,8 45,2 48,1 50,0 49,3 54,7 49,2 Acesso a serviços específicos               EqSF possuem maternidade definida para as gestantes acompanhadas 85,9 77,0 82,4 86,2 81,9 85,2 82,8 Mulheres relatam que receberam orientação sobre a maternidade de 70,7 61,7 64,7 67,6 62,8 75,9 66,8 referência**** Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo, 2012 *Número de UBS nas quais atuam as Equipes de Saúde da Família: 13.843; Número de Equipes de Saúde da Família: 16.566; Número de usuários: 62.505 **Número de mulheres entrevistadas: 47.424 ***Número de mulheres que precisaram fazer mamografia: 17.453 ****Número de mulheres entrevistadas com filhos até dois anos que fizeram pré- natal na UBS: 5.848 Observa-se uma variedade de formas de agendamento para serviços especializados de pacientes encaminhados pelas EqSF com concomitância de diversas modalidades para uma mesma equipe. A forma mais comum é a consulta especializada marcada pela UBS com data informada posteriormente ao paciente, relatada por 61% das EqSF (variando de 40% das EqSF de municípios entre 10 e 20 mil habitantes a 90% das EqSF naqueles com mais de 500 mil hab.). Essa modalidade é confirmada por 49% usuários que informam esta experiência de uso. A segunda modalidade mais presente de encaminhamento, segundo as equipes, é a ausência de agendamento pela UBS: o paciente recebe uma ficha de encaminhamento e deve buscar um serviço, informada por 35% das EqSF (com maior predomínio em cidades médias, cerca de 40%). Todavia esta experiência é relatada por somente 20% dos pacientes. Por outro lado, 26% das equipes informam ser possível o paciente sair da unidade com a consulta especializada agendada; forma vivenciada por 14% dos pacientes. Outra modalidade de marcação é a consulta marcada pelo próprio usuário na central de marcação, informada por 34% das equipes e por 15% dos usuários. Há discrepância de resultados entre as informações prestadas pelos profissionais e aquelas prestadas pelos usuários, com percepção de maior dificuldade de agendamento para consultas especializadas por parte dos usuários. Os usuários tendem a ter respostas mais críticas com base em sua experiência e dificuldades de acesso. Por outro lado, essa discrepância pode, em parte, ser imputada a diferenças nas perguntas dos questionários. Para os profissionais, solicitavam-se múltiplas respostas, enquanto para os usuários, solicitava-se resposta única para a forma mais comum de agendamento de consulta especializada.

A maior parte dos usuários informa facilidade no agendamento: 68% relatam que, quando precisam, os profissionais das EqSF conseguem marcar uma consulta com outros profissionais. Todavia, 13% dos usuários nunca conseguem marcar uma consulta especializada quando precisam.

Para exemplificar as estimativas informadas pelos profissionais SF entrevistados quanto ao tempo de espera, foram selecionadas três especialidades para as quais uma maior proporção de equipes informou ter realizado encaminhamentos nos últimos três meses: cardiologia (67% das EqSF realizaram encaminhamentos), ortopedia (65%) e oftalmologia (65%). Para as três especialidades, 50% ou mais das equipes estimaram tempo de espera de até 30 dias, com pior situação nas cidades com mais de 500 mil habitantes, onde mais de 40% dos coordenadores das equipes estimaram tempo de espera maior que 90 dias para consulta em ortopedia; para oftalmologia, 32,5% das equipes estimaram espera maior do que 90 dias. Note-se que mais de 15% das equipes estimaram tempo de mais de 180 dias de espera para estas duas últimas especialidades.

A excessiva positividade dos resultados dessas variáveis contrasta com resultados de pesquisas que identificam elevados tempos de espera (CARVALHO; GIANINI,_2008) e com pesquisas de opinião que mostram os excessivos tempos de espera como as principais queixas dos usuários do SUS (BRASIL, 2003), podendo- se questionar a validade dessa variável. Cabe lembrar que não é uma variável precisa, pois se refere a percepções dos profissionais e deveria ser validada por dados administrativos dos sistemas de regulação. Ademais, pode-se deduzir que as percepções dos entrevistados não se baseiam em acompanhamentos específicos, pois apenas metade das equipes informa monitorar listas de espera para pacientes com hipertensão ou diabetes mellitus, com pouca variação entre os estratos de municípios. Menos de um terço das equipes comprovou com documentos tal acompanhamento.