Contributo para a classificação da funcionalidade na população com mais de 65
anos, segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade
Introdução
A Classificação Internacional de Funcionalidade e Saúde pertence àfamília das
classificações internacionais desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) para aplicação em vários contextos da saúde 1-4. O seu objectivo
principal é fornecer uma linguagem unificada e padronizada, que sirva de
referência conceptual para a descrição da saúde e dos estados relacionados 5,6.
Esta classificação tem sido utilizada como uma ferramenta em vários níveis:
estatístico (na colheita e registo de dados da população), na investigação
(para medir resultados, a qualidade de vida ou os factores ambientais), na
avaliação clínica (avaliar necessidades, avaliar as aptidões profissionais, a
reabilitação e os resultados), ao nível da política social (no planeamento de
sistemas de segurança social, de sistemas de compensação e nos projectos e no
desenvolvimento de políticas) e como uma ferramenta pedagógica (na elaboração
de programas educacionais, para aumentar a consciencialização e realizar acções
sociais) 7-11. Com base nas várias vertentes da utilização desta linguagem já
relatadas, entende-se ser um instrumento singular uma vez que possibilita a
identificação do perfil epidemiológico da funcionalidade nas pessoas com mais
de 65 anos de idade. Segundo a evidência disponível considera-se que a
identificação do estado funcional de uma população facilita a definição de
políticas, ao nível da adequação das necessidades de cuidados e diminuição do
desperdício de recursos ao nível dos cuidados de saúde.
O aumento da esperança de vida e as alterações demográficas verificadas nas
últimas décadas trouxeram um consequente aumento da cronicidade e dos problemas
de incapacidade 12,13. Os indicadores de incapacidade, nomeadamente os
indicadores de limitação de capacidade funcional, traduzem a mudança nos
padrões de doença e mudanças demográficas, uma vez que são considerados,
indicadores das consequências mais do que da doença em si mesmo 14. Nas
próximas décadas vamos assistir ao envelhecimento da população em termos
mundiais, que vai ter repercussões na sustentabilidade económica, social e
demográfica 13,15-19, com implicações profundas ao nível do planeamento em
saúde 20. Os ritmos de crescimento da despesa em saúde registados na última
década configuram uma situação de insustentabilidade financeira que, face às
necessidades crescentes de cuidados decorrentes do envelhecimento demográfico,
remete para novos modelos de captação de fundos, de organização e gestão da
prestação e de afectação de recursos 21.
Portugal gastou em 2008, no sector da saúde 10,1 % do PIB, mais do que a
Espanha (7,8 %), Itália (8,8 %) e Reino Unido (9,4 %) 12. Esta evidência sugere
a necessidade de se desenvolver uma estratégia que leve os decisores públicos a
repensar as políticas de saúde e de apoio e os respectivos modelos de
intervenção, valorizando o efeito combinado do envelhecimento demográfico da
população e consequente diminuição da força de trabalho 22.
Perante este cenário considera-se relevante identificar indicadores de
funcionalidade nas pessoas com mais de 65 anos de idade 5,23,24, tendo como
referência a Classificação Internacional de Funcionalidade descrita pela
Organização Mundial da Saúde. A identificação de indicadores de funcionalidade,
ou perfil de funcionalidade pode considerar-se uma mais-valia para o
desenvolvimento e a monitorização dos índices da Saúde dos portugueses, com
consequentes ganhos ao nível dos indicadores de saúde e económicos 25.
Este artigo tem como objectivo descrever o processo de identificação e
descrição das componentes e categorias (ou códigos da CIF), utilizados em
termos internacionais na classificação de pessoas com mais de 65 anos de idade,
inserindo-se num estudo que pretende determinar o perfil epidemiológico da
funcionalidade das pessoas com mais de 65 anos de idade no Alentejo.
Enquadramento do problema
Classificar saúde permite obter uma imagem instantânea do estado de saúde e
bem-estar de um indivíduo 26, possibilita aos profissionais de saúde obter um
quadro completo dos seus doentes ou às autoridades de saúde a identificação de
padrões de necessidades das populações locais 27, assim como diagnosticar,
examinar e/ou detectar a presença de problemas de saúde e identificar
necessidades de tratamento e melhorar a comunicação prestador/cliente 26,28.
A medição do estado de saúde impõe o uso de indicadores que revelam a presença/
ausência de doença, indicadores que reflictam o estado de saúde na sua
perspectiva mais positiva ou seja, aqueles que melhor espelham os níveis de
bem-estar físico, psíquico e social do indivíduo e das populações. Os
indicadores de saúde permitem ainda uma análise das diferenças no estado de
saúde, diagnóstico da doença, predição de necessidades de cuidados e avaliação
de resultados de tratamento 29. Contudo, muitos dos indicadores tradicionais
são inadequados à medição do estado de saúde, não são sensíveis às alterações
verificadas nos padrões de doença, demográficas e não são adequados ao actual
conceito de saúde 30.
Para classificar a saúde individual e das populações a Organização Mundial da
Saúde desenvolveu a família de classificações que são compostas por duas
classificações principais, "Classificação Internacional de Doenças" (CID) e a
"Classificação Internacional de Funcionalidades" (CIF) 31.
Estas classificações fornecem um sistema para codificação de uma ampla gama de
informações. Nestas classificações utiliza-se uma linguagem comum e padronizada
para permitir a comunicação em todo o mundo, entre várias disciplinas e
ciências 32,33.
A necessidade de complementaridade da CID e da CIF surge do facto de uma ser
centrada nas causas da doença e a outra na saúde da pessoa. Enquanto a CID é
uma classificação internacional estatística de doença e problemas relacionados
com a saúde, que recorre a um modelo etiológico para a classificação por
diagnóstico de doença, distúrbios de saúde, associada à causa de doença, a CIF
é classificação de funcionalidade e incapacidade associada às condições de
saúde, para medir a saúde e a incapacidade tanto a nível individual como
populacional 34. Se a Classificação Internacional das Doenças (CID) classifica
as doenças e as causas de morte, a CIF classifica a saúde. Em conjunto, a
aplicação destas duas classificações permite, de forma ampla e ao mesmo tempo
fiável, conhecer a saúde de uma população e a maneira como o ambiente interage
com o indivíduo dificultando ou promovendo uma vida em todo o seu potencial 35.
Na actual nomenclatura da CIF, o estado de saúde do indivíduo é abordado
segundo um conceito positivo, enfatizando os recursos sociais e pessoais, bem
como as capacidades físicas dentro do contexto dos factores contextuais 36.
Estes factores representam o histórico completo da vida e do estilo de vida de
um indivíduo. Eles incluem dois componentes: Factores Ambientais e Factores
Pessoais - que podem ter efeito num indivíduo com uma determinada condição de
saúde e sobre a saúde e os estados relacionados com a saúde do indivíduo (fig.
1).
Figura 1 ' Interacção entre os componentes da CIF
Para se obter a integração das várias perspectivas de funcionalidade a CIF
utiliza uma abordagem "biopsicossocial", tentando chegar a uma síntese que
ofereça uma visão coerente das diferentes perspectivas de saúde: biológica,
individual e social 37. Apesar de esta classificação assumir que não tem uma
abordagem tipo "determinantes em saúde" ou "factores de risco", foi adoptada
pela Assembleia-Geral das Nações Unidas para proporcionar uma base científica
para a compreensão e o estudo dos determinantes de saúde, dos resultados e
condições relacionadas com a saúde, uma vez que inclui uma lista de factores
ambientais que descrevem o contexto onde o indivíduo vive 38.
De forma a operacionalizar a aplicação desta classificação esta foi organizada
em diferentes níveis estruturais (fig. 2). Esta classificação é composta por
duas partes; parte 1 - função e incapacidade; parte 2 - factores contextuais.
Cada uma das partes subdivide-se em outras duas componentes (funções do corpo e
estrutura; actividades e participação; factores ambientais; factores pessoais).
Cada um destes 4 componentes é composto por dois constructos/qualificadores,
com excepção do componente factores pessoais. Por sua vez cada contructo/
qualificador é composto por uma listagem de domínios e categorias de diferentes
níveis. A cada categoria é atribuído um código alfa-numérico, que tem
equivalência semântica em todos os países membros da OMS.
Figura_2 - Estrutura da CIF
Em vários países como a Alemanha, Austrália, Estados Unidos, França, Hungria,
Itália, Finlândia 39-41, têm-se desenvolvido um conjunto de estratégias de
implementação da CIF. Estas assentam na criação de material de ensino, na
aplicação de listagens, resumidas, de categorias da funcionalidade (check-
list), no desenvolvimento de listagens de componentes e categorias
identificadas em função de uma patologia (Core Sets), no financiamento de
projectos de investigação e na introdução da CIF noscurricula universitários.
Uma das estratégias, mais utilizadas na região europeia, que tem facilitado a
utlização deste instrumento de classificação, foi o desenvolvimentoCores Sets
específicos das doenças crónicas. Contudo não existe concordância entre os
países membros da OMS, sobre a utilização deCore Sets.Alguns autores consideram
que a definição de listagens de categorias associadas a patologias desvirtua a
essência da criação desta Classificação, uma vez que foi criada essencialmente
para classificar a saúde e a funcionalidade da uma pessoa ou população e não
para assentar na classificação por diagnóstico da doença. O presente estudo
pretende ir ao invés desta estratégia, pois tem como objectivo a identificação
das categorias ou códigos mais utilizados na classificação das pessoas com mais
de 65 anos de idade, de forma independente das patologias que possam estar
associadas a esta população.
Metodologia
Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, com o sentido de identificar
os códigos das categorias da CIF mais descritos e aplicados na classificação do
estado de saúde e funcionalidade das pessoas com mais de 65 anos de idade.
Nesta revisão sistemática de literatura foi formulada a pergunta de
investigação em formato PI[C]O 42,43: Em relação às pessoas com mais de 65 anos
de idade (População), quais as categorias ou códigos da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (Intervenção) que são
utilizados para descrever a funcionalidade (Outcome)?
Protocolo de pesquisa:
1. (MM "International Classification of Functioning, Disability, and Health")
OR (ICF) OR (ICF core set);
2. (AE "Aged, 65+ years") OR (Aged, 80 and over) OR (Aged) OR (Elderly) OR
(frail elderly) OR (elder*);
3. [(MM "International Classification of Functioning, Disability, and Health")
OR (ICF) OR (ICF core set)] AND [(AE "Aged, 65+ years") OR (Aged, 80 and over)
OR (Aged) OR (Elderly) OR (frail elderly) OR (elder*)].
Bases de dados electrónicas observadas: EBSCO (CINAHL Plus with Full Text).
Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral, publicados
entre 2000/01/01 e 2010/01/31, Resultado: 124 artigos; EBSCO (MEDLINE with Full
Text). Foram procurados artigos científicos publicados em Texto Integral,
publicados entre 2000/01/01 e 2010/01/31, Resultado: 381 artigos.
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos que descrevessem as
categorias ou códigos de primeiro e segundo nível, utilizados na classificação
da funcionalidade das pessoas com mais de 65 anos de idade, com recurso a
metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática da literatura,
que clarificassem o impacto das variáveis apresentadas nas componentes: Funções
e Estruturas do Corpo, Actividades e Participação e Factores Ambientais. Não
foram identificadas as variáveis da componente dos factores pessoais, por estas
não se encontrarem codificadas.
Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco
clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior ao ano 2000 e todos
aqueles sem co-relação com o objecto de estudo. O percurso metodológico levado
a cabo encontra-se exemplificado na figura 3.
Figura_3 - Processo de pesquisa e selecção
Resultados e discussão
Para tornar perceptível e transparente a metodologia utilizada, explicita-se a
listagem dos 17 artigos incluídos na tabela 1, que constituíram ocorpus de
análise para a elaboração da discussão e respectivas conclusões, tendo sido
submetidos a uma classificação por 6 níveis de evidência 42,43 (1).
Tabela_1 - Descrição dos códigos utilizados e descritos nos artigos
seleccionados para classificação das categorias da funcionalidade segundo a CIF
Nesta revisão sistemática da literatura incluímos 17 artigos, que descrevem uma
diversidade de códigos. Através da análise docorpus constatamos que,
relativamente aos constructos (tabela 2):
Tabela 2 ' Códigos descritos em relação aos constructos da CIF
Funções do Corpo (2), são utilizados 83 códigos diferentes em 12 artigos, o
que corresponde a 32,93 % do total;
Estruturas do Corpo (3), são utilizados 30 códigos diferentes em 7 artigos o
que corresponde a 11, 90 %;
Actividades e Participação (4), são utilizados 82 códigos diferentes em 16
artigos o que corresponde a 32,53 %:
Factores Ambientais (5), são utilizados 57 códigos diferentes em 15 artigos o
que corresponde a 22,61 %.
(1) Level I: Systematic Reviews (Integrative/Meta-analyses/Clinical Practice
Guidelines based on systematic reviews); Level II: Single experimental study
(RCTs); Level III: Quasi-experimental studies; Level IV: Non-experimental
studies; Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews;
Level VI: Opinions of respected authorities/Consensus panels
(2) Funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos
(incluindo as funções psicológicas).
(3) As estruturas do corpo são partes anatómicas do corpo, tais como, órgãos,
membros e seus componentes.
(4) Actividade é a execução de uma tarefa ou acção por um indivíduo.
Participação é envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real.
(5) Os factores ambientais constituem o ambiente físico, social e atitudinal em
que as pessoas vivem e conduzem a sua vida.
Da análise dos artigos foram identificados 252 códigos diferentes. Na tabela 3
estratificamos o total dos códigos segundo a frequência de descrição nocorpus
de análise ≥ a 30 %. Com esta análise foram identificados 79 códigos, que se
encontram divididos da seguinte forma: em relação ao constructo Funções do
Corpo, 30,37 %; ao constructo Estruturas do Corpo, 5,06 %; ao constructo
Actividades e Participação, 43,03; ao constructo Factores Ambientais, 21,51 %
(tabela 3).
Tabela_3 - Descrição dos códigos com frequência de descrição ≥ a 30%
Ao longo desta revisão foram identificados um conjunto de códigos das diversas
categorias da CIF, utilizados na classificação das pessoas com mais de 65 anos
de idades. Relativamente aos diferentes construtos as categorias identificadas
foram:
Funções do Corpo - b110 Funções da consciência, b114 Funções da orientação,
b130 Funções da energia e dos impulsos, b134 Funções do sono, b140 Funções da
atenção, b144 Funções da memória, b152 Funções emocionais, b167 Funções mentais
da linguagem, b210 Funções da visão, b230 Funções auditivas, b280 Sensação de
dor, b310 Funções da voz, b410 Funções cardíacas, b420 Funções da pressão
arterial, b430 Funções do sistema hematológico, b435 Funções do sistema
imunológico, b440 Funções da respiração, b510 Funções de ingestão, b525 Funções
de defecação, b620 Funções miccionais, b710 Funções da mobilidade das
articulações, b730 Funções da força muscular, b735 Funções do tónus muscular,
b770 Funções relacionadas com o padrão de marcha;
Estruturas do Corpo - s110 Estrutura do cérebro, s410 Estrutura do aparelho
cardiovascular, s430 Estrutura do aparelho respiratório, s760 Estrutura do
tronco;
Actividades de Participação - d110 Observar, d155 Adquirir competências, d160
Concentrar a atenção, d166 Ler, d170 Escrever, d175 Resolver problemas, d177
Tomar decisões, d220 Realizar tarefas múltiplas, d230 Realizar a rotina diária,
d240 Lidar com o stresse e outras exigências psicológicas, d310 Comunicar e
receber mensagens orais, d315 Comunicar e receber mensagens não verbais, d330
Falar, d335 Produzir mensagens não verbais, d345 Escrever mensagens, d350
Conversação, d360 Utilização de dispositivos e de técnicas de comunicação, d410
Mudar a posição básica do corpo, d415 Manter a posição do corpo, d420 Auto-
transferências, d430 Levantar e transportar objectos, d440 Utilização de
movimentos finos da mão, d445 Utilização da mão e do braço, d450 Andar, d460
Deslocar-se por diferentes locais, d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de
equipamento, d540 Vestir-se, d550 Comer, d560 Beber, d570 Cuidar da própria
saúde, d620 Aquisição de bens e serviços, d640 Realizar as tarefas domésticas,
d760 Relacionamentos familiares, d910 Vida comunitária;
Factores Ambientais - e110 Produtos ou substâncias para consumo pessoal, e115
Produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária, e120 Produtos e
tecnologias destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em
espaços interiores e exteriores, e125 Produtos e tecnologias para a
comunicação, e150 Arquitectura, construção, materiais e tecnologias
arquitectónicas em prédios para uso público, e260 Qualidade do ar, e310 Família
próxima, e315 Família alargada, e320 Amigos, e355 Profissionais de saúde, e360
Outros profissionais, e410 Atitudes individuais de membros da família próxima,
e415 Atitudes individuais de membros da família alargada, e420 Atitudes
individuais de amigos, e450 Atitudes individuais de profissionais de saúde,
e455 Atitudes individuais de outros profissionais, e465 Normas, práticas e
ideologias sociais, e570 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a
segurança social, e575 Serviços, sistemas e políticas relacionados com o apoio
social geral, e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde.
Conclusão e implicações futuras para o estudo
Com base na metodologia utilizada, identificamos 252 categorias/códigos
diferentes que são descritos na classificação da funcionalidade das pessoas com
mais de 65 anos de idade. Na estratificação dos códigos das categorias
encontrados com base na sua descrição em mais de 30 % do nossocorpus de
análise, identificaram-se 79 códigos de categorias da funcionalidade segundo a
CIF.
Destacamos ainda dos principais achados, a elevada taxa de códigos encontrados
no constructo actividades e participação (40,03 %), e a pouca referência de
códigos no constructo estruturas do corpo (5,06 %).
Considera-se que o objectivo desta revisão foi atingido, pois esta
identificação vai permitir classificar a funcionalidade da população com mais
de 65 anos. Recomendando-se para futuro estudo a validação da informação
recolhida por recursos a uma técnica de consenso (ex. painel de Delphy) 54.
