Diagnóstico e Prevalência de Linfedema em Mulheres Pós-tratamento Cirúrgico por
Câncer de Mama
No Brasil, o câncer de mama é problema de saúde pública, sendo a principal
causa de morte entre as mulheres. Em 2008 estima-se que o câncer de mama será o
segundo mais incidente, com 48930 casos (1).
O tratamento do câncer é variável de acordo com o estadiamento. O procedimento
cirúrgico poderá consistir, além da extirpação do tumor, também da retirada de
linfonodos axilares. A terapêutica pode envolver cirurgia, quimioterapia,
radioterapia e hormonioterapia (2).
O linfedema é uma das principais complicações decorrentes do tratamento para o
câncer de mama e consiste no acúmulo anormal de líquidos e substâncias nos
tecidos, resultante da falha no sistema linfático de drenagem, associado à
insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do interstício celular
e da mobilização de macromoléculas, como por exemplo, o ácido hialurônico (3).
Estima-se que 6% a 83% das mulheres de diversas populações desenvolvem o
linfedema (4,5,6). No Brasil, relata-se prevalência de16,2 a 30,7% (7,8). As
medidas e quantificação do linfedema têm sido discutidas devido ao fato de
existir vários métodos para a mensuração do volume do braço. Talvez essa
variação de métodos utilizados possa interferir na incidência de linfedema.
Entretanto o padrão ouro de avaliação tem sido considerado a volumetria (9).
O objetivo do presente estudo foi avaliar a percentagem de pacientes com
linfedema pós mastectomia usando a volumetria e perimetria para avaliação.
CASUÍSTICA
Foram avaliadas aleatoriamente 89 pacientes do sexo feminino, submetidas ao
tratamento de câncer de mama na região da Catanduva-Brasil. A idade das
pacientes variou entre 23 a 80 anos, com média de 54 ± 11 anos, à época da
cirurgia.
MÉTODO
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de
Medicina de Catanduva, em Abril de 2005, sendo aprovado e encaminhado ao CONEP
com vistas a registro e arquivamento.
As mulheres foram selecionadas por meio dos prontuários do Posto de Saúde de
Catanduva e na Clínica-Escola da Faculdade de Fisioterapia IMES-Catanduva, com
prévia autorização dos respectivos diretores. Depois de identificadas, as
mulheres foram contatadas por telefone ou visita domiciliar.
Os critérios de inclusão foram a aceitação das pacientes na participação do
estudo; pacientes submetidas à mastectomia e/ou cirurgia conservadora para a
retirada do câncer de mama e terem sido submetidas à linfadenectomia axilar em
qualquer nível. Os critérios de exclusão foram a não aceitação da participação
e não terem sido submetidas ao tratamento cirúrgico de esvaziamento linfonodal.
Foram obtidos os dados referentes à data da cirurgia, a volumetria e a
perimetria dos membros superiores. A volumetria foi determinada por meio do
deslocamento de água à moda grega comparado ao membro contralateral (controle).
Foi considerado linfedema significativo quando a diferença de volume entre os
membros fosse acima de 200 ml (10). Para avaliação da perimetria foi utilizada
fita métrica. Foram tomadas medidas em sete pontos: na prega do cotovelo em
posição supina (considerado o ponto zero), três medidas acima e abaixo desse
ponto, a intervalos de 7,0 cm. O linfedema foi caracterizado quando a diferença
entre o membro afetado e o contralateral (controle), de pelo menos uma das
medidas, fosse igual ou maior a 2,0 cm (8).
A partir do número de casos positivos de linfedema, foram calculadas as
prevalências, em porcentagens, detectadas por meio de cada uma das técnicas. Os
dados foram analisados pelo teste Exato de Fisher.
RESULTADOS
O tempo decorrido da realização das cirurgias até a presente análise variou
entre 18 anos e um mês, com média de 4,5 anos e moda de 2,6 anos. A prevalência
avaliada pela volumetria foi 32,5%, enquanto pela perimetria foi de 48,3%,
sendo esta diferença significativa pelo teste Exato de Fisher (P = 0,006).
DISCUSSÃO
O presente estudo detectou diferença significativa entre os métodos de
avaliação, sendo que a prevalência detectada pela perimetria (48,3%) foi maior
que a volumetria (32,5%). Estudo recente (10) detectou diferença significativa
quando comparou a volumetria e perimetria ao analisar 118 pacientes onde a
prevalência de linfedema aos seis meses após a cirurgia foi de 24%, avaliados
pela volumetria, enquanto que pela perimetria foi de 46%. Em outra avaliação
aos 12 meses a prevalência avaliada pela volumetria foi para 42% e pela
perimetria de 70% (11).
Entretanto, outro estudo (12) mostra que há correlação entre os dois métodos,
porém autores (4) enfatizam que a perimetria caracteriza-se como método de
avaliação não muito exato, podendo haver variações naturais e indicam ser
necessária a medida antecedente à cirurgia para posterior comparação, ao passo
que a medida por deslocamento do volume de água é mais precisa e pode ser usado
com um valor único, no entanto, a técnica é menos empregada.
A literatura destaca as dificuldades quanto ao diagnóstico do linfedema pós-
tratamento de câncer de mama e sugere que estabeleça critérios mais rigorosos.
As medidas pré-operatórias dos membros normais e doentes são sugeridas (13).
Outros métodos diagnósticos são relatados como as medidas do cone (12), medidas
por ultra-som (14) e por linfocitilografia (15).
As vantagens da volumetria frente à perimetria são a confiabilidade na medida de
volume do braço, incluindo a extremidade (mão) e a possibilidade de detectar
alterações em uma fase mais precoce. Uma desvantagem da volumetria é sua menor
praticidade em relação à perimetria.
A perimetria tem dois pormenores: não inclui a mão ou pé na medida de volume, e
dá um volume aproximado do membro afetado, requerendo o auxílio de um
computador para que seja calculado o volume em cones (16).
No Brasil não há dados avaliados pela volumetria, entretanto um estudo (8)
avaliou 109 pacientes por meio da perimetria e encontrou 14% com linfedema,
considerando a diferença superior a 2 cm na circunferência. Outro estudo
detectou por meio de medidas de volume estimado, a prevalência de linfedema de
20,8% e por perimetria 30,7% (7).
Quanto à prevalência no presente estudo encontra-se dentro das variações da
literatura internacional (4-6,17). Entretanto, sugere-se que fatores de risco
locais possam interferir nesta prevalência, como por exemplo, o calor, cuidados
higiênicos e com ferimentos que podem desencadear erisipelas, linfangites (18)
atividades físicas sem orientação (19).
A prevalência de linfedema observada nas mulheres avaliadas foi de 32,5%. Esse
valor está acima do levantado por Ridner (20) em sua revisão, varia de 20 a
28%; porém, abaixo da prevalência de 49% descrita por Petrek (21). É importante
considerar que vários fatores interferem na ocorrência do linfedema. Assim,
estudo de diferentes populações leva a variados índices de prevalência desse
problema.
CONCLUSÕES
A prevalência detectada no presente estudo encontra-se citada na literatura,
entretanto há diferença entre os métodos de avaliação perimetria e volumetria,
sugerindo maiores padronizações na avaliação do linfedema.
