Estrongiloidíase Disseminada e Íleo Paralítico em doente com infecção VIH
Introdução
Em doentes imunocomprometidos, o Strongyloides stercoralispode causar doença
severa pela invasão maciça de tecidos e órgãos, conhecida como síndrome de
hiperinfecção. A mortalidade associada a esta
síndromeéelevada,atingindoos100%em doentes não tratados1,2.
A passagem das larvas pelos tecidos pode causar várias complicações como má
absorção, hemorragia gastrointestinal, íleo paralítico, pneumonia severa e
bacteriémia por bactérias gram-negativas. As opções terapêuticas aprovadas da
estrongiloidíase disseminada restringem-se a formulações orais. Factores como a
severidade da doença e complicações gastrointestinais, particularmente o íleo
paralítico, podem diminuir a biodisponibilidade e eficácia desses fármacos3,4.
Não existem formulações parentéricas aprovadas para uso em humanos e os dados
sobre terapêuticas alternativas são escassos. Estão descritos alguns casos de
administração rectal e subcutânea de uma solução para uso veterinário de
ivermectina com resultados promissores4,6,7,8.
Apresentamos um caso clínico que ilustra a necessidade de estudos adicionais
para o desenvolvimento de formulações parentéricas e o estabelecimento de guias
terapêuticas que definam os fármacos de escolha, a duração do tratamento e a
eventual indicação de profilaxia em doentes imunodeprimidos.
Caso clínico
Doente do sexo masculino, 40 anos de idade, caucasiano, trabalhador da
construção civil, com história de foliculite do peito e do dorso e fístula
perianal, sem hábitos tabágicos, alcoólicos ou medicamentosos; em 2002 teve
tuberculose pulmonar, submetida a tratamento completo e da qual não resultaram
sequelas. Nessa altura foi-lhe diagnosticada infecção pelo vírus da imuno
deficiência humana (VIH) tipo1. A contagem de CD4+era de 505 células/mm3.
Foi seguido em outro hospital, sem intercorrências, até ao final de 2003,
altura em que emigrou para angola, onde se manteve assintomático, sem
seguimento médico. Nunca efectuou terapêutica anti-retrovírica. Em Outubro de
2005 iniciou um quadro de epigastralgias, dor abdominal difusa tipo cólica,
emagrecimento não quantificado e vómitos persistentes que se tornam
incoercíveis 7 dias antes da admissão. Fora medicado com antiácido sem
melhoria. Regressou de angola em novembro de 2005 e foi admitido no serviço de
urgência do nosso hospital no próprio dia do regresso. Objectivamente,
apresentava-se colaborante e orientado no espaço e tempo, desidratado,
temperatura axilar 35,8ºc e tensão arterial 121/92 mmHg. À auscultação pulmonar
constataram-se crepitações no terço inferior do hemitórax direito.
Analiticamente apresentava: ureia 108 mg/dl e hiponatremia (122 mmol/l), sem
outras alterações relevantes. Foi efectuada uma endoscopia digestiva alta (Eda)
que demonstrou esofagite nos dois terços inferiores do esófago e estase
gástrica. A radiografia simples do tórax e abdómen em pé não mostraram
alterações. O doente foi submetido a entubação nasogástrica e admitido no
serviço de cirurgia geral. Manteve estase e intolerância gástrica com
necessidade de nutrição parentérica. Foi repetida a Eda que mostrou, para além
da esofagite, gastropatia hemorrágica, estenose parcial do piloro e deformação
cicatricial do bolbo, tendo sido efectuada biópsia.
Ao segundo dia de internamento o doente iniciou febre e cefaleias, e embora não
havendo qualquer referência a queixas respiratórias apresentava hipoxemia (PO2
51 mmHg, restantes parâmetros gasimétricos normais).Surgiram leucocitose13000/
uleneutrofilia (81,7%), sem eosinofilia, anemia (hemoglobina 10,5 g/dl) e
hipoalbuminemia (3,0 g/dl). O exame sumário de urina foi normal. A pesquisa de
Plasmodiumno esfregaço e gota espessa do sangue foi negativa. a contagem de
linfócitos CD4+era de126 células/mm3e a carga viral do VIH por PCR do RNA
superior a 1000000 cópias/ml. A radiografia do tórax não mostrava alterações.
Foi iniciada terapêutica empírica com piperacilina/tazobactam. Ao sétimo dia de
internamento verificou-se agravamento clínico com febre (39,2ºc) taquipneia (40
ciclos respiratórios/minuto), taquicardia (118 batimentos por minuto),
hipoxemia, rashpetequial e desidratação. A radiografia do tórax evidenciou
infiltrado interstício-alveolar em todo o campo pulmonar esquerdo sendo
assumida pneumonia hospitalar.Foi alargado o espectro antibacteriano com
meropenem,vancomicina e cotrimoxazol.O exame directo de expectoração mostrou
inúmeras larvas viáveis de S. stercoralissendo o Zielh-neelsen negativo; na
respectiva cultura foi isolada E. coli. Acrescentou-se ao tratamento em curso
albendazol 400mg 12/12h via sonda nasogástrica. O doente evoluiu
desfavoravelmente com necessidade de ventilação mecânica invasiva e choque
séptico sendo admitido em cuidados Intensivos ao oitavo dia de internamento.
Manteve febre persistente. Após realização de TAC cerebral que foi normal, foi
efectuada punção lombar. O exame citoquímico do líquido cefaloraquidiano (LCR)
mostrou leucócitos 52/mm3(100% de mononucleares), proteínas 118 mg/dl (normal:
12-45 mg/dl) e glicose 83mg/dl (normal:40-70mg/dl), e o exame microbiológico,
incluindo a pesquisa de cryptococcus, foi negativo.
Foi efectuado lavado broncoalveolar cujo estudo mostrou larvas viáveis de S.
stercoralis. Tanto o exame directo do aspirado gástrico como o exame
parasitológico de fezes mostraram também numerosas larvas viáveis de S.
stercoralis. a biopsia duodenal mostrou larvas do parasita nas glândulas
intestinais (Figura_1
). Perante o diagnóstico de estrongiloidíase disseminada, o tratamento com
albendazol já instituído foi administrado via rectal e oral conforme tolerância
do doente, no entanto, com escassa eficácia devido ao envolvimento
gastrointestinal com íleo para lítico progressivo. Foi efectuada administração
de ivermectina 12 mg/ dia por via rectal sem sucesso.
Procedeu-se a traqueostomia ao 16º dia de internamento em cuidados intensivos,
por perda de autonomia respiratória devido a polineuropatia multifactorial.
Manteve quadro febril persistente, sucessivos isolamentos de larvas viáveis de
S. stercoralisnos aspirados brônquico e gástrico e nas fezes, apesar de
múltiplas tentativas de tratamento com albendazol e ivermectina por via oral e
rectal. O paciente sucumbiu ao 45º dia de internamento.
Discussão
O Srongyloides stercoralisé um nemátode intestinal que causa infecção em cerca
de 3 a 100 milhões de pessoas no mundo, sobretudo em áreas tropicais e
subtropicais, mas também em zonas desenvolvidas como o Japão, a Austrália, a
Europa e os Estados unidos1,9.
A estrongiloidíase foi descrita pela primeira vez em 1876 em soldados franceses
em missão no Vietname com diarreia severa10. O S. stercoralispossui um ciclo
parasitário e um ciclo de vida livre, podendo a fêmea reproduzir-se
assexuadamente por parte no génese9, o que confere à espécie uma vantagem
adaptativa. Em geral, a entrada do parasita no hospedeiro ocorre por invasão da
pele com passagem do S. stercoralisà circulação sanguínea e aos pulmões; aqui,
as larvas conseguem atingir os alvéolos e ascender até à faringe, onde são
deglutidas. No duodeno e intestino delgado, depositam-se na mucosa e produzem
ovos. Estes nemátodes podem produzir infecção grave precisamente porque as
larvas rabditiformes no intestino têm a capacidade de maturação directa em
larvas filariformes infecciosas e invasivas, capazes de penetrar a nível do
cólon ouda peledaregião perianaldo hospedeiro, acedendo de novo à circulação
sanguínea, repetindoseociclo1,3. Este processo de autoinfeção é único do S.
stercoralise torna desnecessárias exposições posteriores, permitindo a
persistência da infecção vários anos ou décadas após a primeira
inoculação11,12.
Em mais de 50% dos casos a infecção é assintomática9. Quando presentes, os
sintomas manifestam-se na área de infiltração das larvas, sendo mais frequentes
as queixas gastrointestinais. No entanto, podem ocorrer manifestações clínicas
em qualquer momento do ciclo de vida. A infecção aguda pode causar inflamação
local na área de penetração da larva, aparecendo como eritema, prurido, edema e
trajecto ser pinginoso, denominado larva currens1. Quando as larvas atingem a
corrente sanguínea e passam pelos pulmões podem ocorrer tosse, dispneia e
broncospasmo. Na estrongiloidíase podem observar-se na radiografia do tórax
infiltrados intersticiais pulmonares difusos, infiltrados alveolares
segmentares ou nodulares13.
Em presença de imunodepressão pode ocorrer a síndrome de hiperinfecção, que
consiste na invasão persistente e maciça das larvas no intestino, a
autoinfecção persistente e frequentemente a disseminação das larvas3,14.
Qualquer órgão pode ser afectado15. A invasão da mucosa pelos helmintas está
frequentemente associada a infecção por bactérias gram-negativas ou por flora
mista, por translocação devida a ulcerações e sulcos da mucosa produzidos pelas
larvas. Numa revisão de doentes em corticoterapia que desenvolveram
estrongiloidíase a incidência de infecção bacteriana severa foi de 39%,
incluindo bacteriemia, sépsis e meningite16. Estima-se que a síndroma de
hiperinfecção ocorra em cerca de 1,5% a 2,5 % dos doentes com estrogiloidíase;
tem elevada mortalidade, entre 25 a 85% nos doentes tratados, e é fatal nos
casos não tratados1,2.
Vários mecanismos imunológicos do hospedeiro concorrem para o controlo da
infecção pelo s. stercoralis, ainda que não aerradiquem, nomeadamente, a
imunidade mediada por células th2, a imunidade humoral e das mucosas, o sistema
do complemento e a citotoxicidade celular dependente de anticorpo17. Factores
que afectem a imunidade suprimindo aqueles mecanismos de defesa são
susceptíveis de desencadear um estado de hiperinfecção. Na prática clínica, a
terapêutica imunossupressora, sobretudo a corticoterapia, doenças que afectam a
imunidade como algumas de foro autoimune, doenças hematológicas como linfomas
ou leucemias, especialmente associadas ao vírus linfotrópico das células t
humanas tipo 1 (HtlV-1), transplantes e a infecção pelo VIH têm sido
responsabilizadas por casos de estrongiloidíase disseminada1,3,18.
A corticoterapia é o principal factor de risco em países desenvolvidos19. O
risco de hiperinfecção persiste mesmo que a exposição tenha ocorrido 30 anos
antes16. Os corticóides suprimem a eosinofilia e a activação das célulast, do
que resulta a diminuição da resposta th2 (uma complexa interacção de
anticorpos, sobretudo a imunoglobulina E, citoquinas derivadas das células
teoseosinófilos)3. Admitiu-se ainda que a corticoterapia acelera a
transformação de larvas rabditiforme sem filariformes invasivas20.
A hiperinfecção por S. stercoralisnos doentes infectados pelo VIH deixou de ser
considerada como critério de SIDA pelos CDC, pela raridade de casos21. De
facto, impressiona o escasso número de casos de disseminação publicados na
literatura, mesmo em países com alta taxa de prevalência desta parasitose
intestinal, que no Brasil, por exemplo, atinge 10% dos doentes com sIda22.
Acresce que parte significativa dos casos descritos refere-se a doentes que
efectuaram corticoterapia como parte do tratamento de pneumonia por
Pneumocystis jiroveciiou de quimioterapia por linfoma3. O baixo índice de
hiperinfecção pode resultar de uma respostath2 preservada em doentes com SIDA
em estádio avançado, a par da diminuição da expressão das citoquinas th1.
Outros factores contributivos para a disseminação nos infectados pelo VIH podem
ser o decréscimo de eosinófilos que condiciona uma resposta protectora
inadequada contra
O s. stercoralis; a entrada do vírus nos mastócitos intestinais, fundamentais
no combate ao parasita, além da afecção quantitativa e funcional dos linfócitos
t CD4+resultante da infecção pelo VIH23. Por outro lado, uma contagem baixa de
CD4+favorece a formação de larvas rabditiformes não invasivas em vez de larvas
filariformes24.
Alguns autores chamam a atenção para a necessidade de detecção precoce de
estrongiloidíase em infectados pelo VIH potencialmente expostos, a necessidade
de follow-up após o respectivo tratamento, e o pronto retratamento face a
qualquer evidência de recaída25. Casos graves de estrongloidíase e síndroma
inflamatória de reconstituição imune foram descritos após instituição da
terapêutica anti-retrovírica6, 26. O nosso paciente nunca efectuou este tipo de
tratamento.
O íleo paralítico e a obstrução intestinal são complicações da hiperinfecção
que podem ocorrer em 21% dos casos27; devem-se à invasão do intestino por um
elevado número de larvas causando edema maciço da parede intestinal1. No nosso
paciente, o isolamento sucessivo de larvas viáveis no aspirado gástrico e a
presença de larvas nas glândulas intestinais são elementos elucidativos da
invasão maciça e justificação para o íleo. O íleo, por seu turno, limitou
extremamente a eficácia da administração e a capacidade da absorção dos
fármacos e nutrientes, levando ao insucesso terapêutico.
As complicações neurológicas podem ocorrer devido à presença de larvas no LCR e
membranas e espaços adjacentes ou também à penetração por bactérias (em
especial gram-negativas) transportadas no lúmen intestinal das larvas ou que
acedem à circulação sanguínea por brechas na parede intestinal do hospedeiro
devidas à invasão de larvas1.
O tratamento da estrongiloidíase depende da gravidade da infecção e das
condições reais do hospedeiro28. Para infecções não complicadas, mesmo em
doentes imunodeprimidos, a droga de escolha é a ivermectina, sendo o albendazol
ou o tiabendazol as alternativas1,3,29. Em doentes com infecção disseminada o
tratamento deve ser individualizado, usando-se em regra cursos terapêuticos
mais prolongados e associação de fármacos, nomeadamente ivermectina e
albendazol1,7, sendo aconselhável no mínimo uma semana de terapêutica e
assegurar a negativação das larvas nos espécimes7,12.
A ivermectina tem sido administrada sob a forma de enema por via rectal em
doentes incapazes de atolerar por via oral, como no íleo ou na obstrução5.
Desde 2005 têm sido relatados casos bem sucedidos de administração parenteral
de ivermectina4,6,7,8.
Também não está definida a necessidade de profilaxia primária ou secundária.
Alguns autores defendem o despiste de s. stercoralis em várias amostras de
fezes em pessoas residentes ou com história de residência ou viagem em áreas
endémicas portadoras de doença de foro reumatológico ou outra que necessitem de
iniciar terapêutica imunossupressora ou corticóide30,31.
Em conclusão, o nosso caso clínico, que remonta a 2005, ilustra as dificuldades
terapêuticas que podem surgir num paciente com estrongiloidíase disseminada com
complicações graves como sépsis, meningite e, aqui de forma mais proeminente, o
íleo paralítico. Apesar de vários esquemas de tratamento por sonda nasogástrica
e por via rectal com albendazol e ivermectina foi impossível tratar a
hiperinfecção, o que conduziu ao desfecho fatal. As formulações de ivermectina
para administração parentérica sem aprovação para uso em humanos e com
dificuldade na sua obtenção, têm sido recentemente usadas por via subcutânea
com sucesso. Contudo, num caso os autores não excluíram possível toxicidade
letal a nível do SNC, apesar da ausência de concentrações tóxicas no plasma e
no lcr7. Assim, tornam-se necessários estudos farmacológicos para obtenção de
formulações eficazes e seguras e guias terapêuticas que definam a melhor
abordagem em casos de doença severa.
