Utilização conjunta do CARAT e função respiratória na avaliação do controlo da
asma e rinite
INTRODUÇÃO
As recomendações mais recentes da Global Initiative for Asthma(GINA)1 destacam
que o principal objetivo no tratamento da asma é atingir e manter o controlo
clínico.
Na GINA, a classificação do controlo baseia-se na presença/ausência de sintomas
de asma durante o dia, limitação das actividades, sintomas noturnos/acordares,
necessidade de medicação de alívio, exacerbações e função pulmonar (volume
expiratório forçado no primeiro segundo ' FEV1 ' ou fluxo expiratório máximo '
PEF)1. O uso de medidas objectivas de avaliação de sintomas e função
respiratória seria, portanto, a forma mais adequada de avaliar o controlo da
asma. Nas recomendações do Expert Panel Report 3(EPR3)2 é sugerido que cada uma
dessas medidas permite avaliar diferentes domínios do controlo da asma. Os
questionários de controlo de sintomas, por exemplo o Asthma Control Test' ACT3
ou o Asthma Control Questionnaire' ACQ4,permitem uma avaliação do dano causado
pela doença; as provas funcionais respiratórias são geralmente usadas na
avaliação do risco, correspondendo a uma medida de previsão de eventos adversos
no futuro.
Apesar do carácter complementar da avaliação funcional respiratória e dos
questionários de sintomas, nem sempre há possibilidade de utilização de ambas
as medidas.
Torna-se portanto essencial perceber de forma adequada a associação entre elas.
Estudos anteriores mostraram uma correlação fraca entre os valores da
percentagem do previsto do volume expiratório forçado no primeiro segundo
(%FEV1) e o resultado de questionários de avaliação do controlo da asma5 -7.
Esse achado apoia a existência de diferentes domínios na avaliação do controlo.
Atingir e manter o controlo da asma implica, para além da avaliação e
tratamento adequados da doença, a identificação e abordagem de patologias
concomitantes que possam interferir no seu controlo. A rinite alérgica está
frequentemente associada à asma e o seu controlo interfere no controlo da
asma8. A necessidade de abordar concomitantemente a asma e a rinite (AR)
alérgica é enfatizada nas recomendações do Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma(ARIA)8,9; no entanto os instrumentos disponíveis para avaliar
objectivamente o controlo da AR alérgica são escassos. O questionário Controlo
da Asma e Rinite Alérgica ' Teste (CARAT)10,11 é o único questionário validado
que avalia concomitantemente o controlo da asma e da rinite alérgica. Este
questionário foi desenvolvido em Portugal; o seu desenvolvimento e validação
envolveu mais de 100 especialistas portugueses em AR alérgica10 e mais de 200
doentes10,11. Actualmente está a ser traduzido em múltiplas línguas, permitindo
uma utilização em vários países12.
Não encontramos nenhum estudo publicado que tenha avaliado a associação entre
os resultados do questionário CARAT e parâmetros espirométricos e de inflamação
brônquica.
OBJECTIVOS
O objectivo principal deste trabalho é descrever os parâmetros funcionais
respiratórios e os resultados do questionário CARAT numa série consecutiva de
doentes com asma e/ou rinite seguidos numa consulta de Imunoalergologia de um
hospital universitário. Como objectivo secundário pretende-se estudar
associações entre os resultados do questionário CARAT, os parâmetros
espirométricos e a fracção exalada de óxido nítrico (FeNO).
MÉTODOS
Desenho de estudo
Estudo observacional, retrospectivo, tendo como popu lação alvo os doentes com
asma e rinite seguidos no Serviço de Imunoalergologia (SIA) do Centro
Hospitalar São João (CHSJ). A seleção dos doentes foi feita com base no registo
do laboratório de provas funcionais respiratórias do SIA, considerando a
totalidade das avaliações funcionais respiratórias realizadas entre 1 de
Fevereiro de 2011 e 10 de Julho de 2012 (período total incluído de 17 meses).
Durante esse período todos os doentes que realizaram espirometria com prova de
broncodilatação (BD) foram convidados a preencher o questionário CARAT como
parte integrante da avaliação. Foram colhidos dados relativos a parâmetros
espirométricos (percentagem do previsto do FEV1 (%FEV1), classificação da
espirometria, resultado da prova de BD), descrição de características
demográficas e antropométricas (idade, género, índice de massa corporal ' IMC),
resultados do CARAT, outras avaliações realizadas (por exemplo, medição da
fracção exalada de óxido nítrico ' FeNO), diagnóstico clínico, estado de
atopia, medicação em curso e exacerbações recentes.
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Instrumentos de avaliação
Questionário CARAT.O CARAT é um questionário de auto-preenchimento que avalia o
controlo da AR nas últimas 4 semanas; é constituído por 10 questões divididas
em dois scores: o score 1(CARAT (S)), constituído por 4 questões relativas a
sintomas das vias aéreas superiores, e o score 2(CARAT (I)), incluindo 4
questões especificamente relacionadas com sintomas das vias aéreas inferiores,
1 com impacto dos sintomas no sono e 1 com uso de medicação adicional
(avaliadas em conjunto)11. Na versão final todas as questões são pontuadas numa
escala de Likert com 4 pontos; a pontuação total (CARAT (T)) pode variar entre
0 e 30 pontos, correspondendo, respectivamente, ao pior e melhor controlo
possíveis.
Espirometria com prova de broncodilatação.Todas as espirometrias foram
realizadas de acordo com as recomendações da European Respiratory Society/
American Thoracic Society(ERS/ATS)13 usando um espirómetro Jaeger, MasterScope®
(VIASYS Healthcare, Hoechberg, Alemanha).
As provas de BD foram realizadas com 400μg de salbutamol administrados através
de câmara expansora, excepto quando havia contra-indicação para administração
de beta-adrenérgico (arritmia, intolerância ou hipersensibilidade ao
salbutamol, entre outros); nessas situações foi feita broncodilatação com 80μg
de brometo de ipratrópio em câmara expansora. A espirometria pós-
broncodilatação foi realizada 15 minutos após a administração de salbutamol e
30 minutos após administração de brometo de ipratrópio.
Medição da fracção exalada de óxido nítrico (FeNO).A medição do FeNO foi feita
de acordo com as recomendações da ERS/ATS, usando medição onlinecom fluxo
constante de 50mL/s; o aparelho usado foi um Niox (Aerocrine AB, Solna,
Suécia).
Colheita de dados
Os dados relativos a parâmetros espirométricos, características
antropométricas, resultados do CARAT e medição do valor de FeNO foram colhidos
por consulta da base de dados de registo habitualmente usada no laboratório de
avaliação funcional. Os dados relativos a diagnóstico clínico, estado de
atopia, terapêutica em curso e exacerbações foram obtidos por revisão dos
processos clínicos eletrónicos (Sistema de Apoio ao Médico, SAM), incluindo
registos clínicos das consultas médicas no SIA e codificação diagnóstica
disponível no sistema, de acordo com o ICD-9 (International Classification of
Diseases, version9); nos doentes em que não foi possível classificar o estado
de atopia com base na informação dos registos clínicos, os resultados dos
estudos analíticos disponíveis foram também revistos. Na revisão dos processos,
foram considerados os dados relativos a tratamentos em curso de forma regular
na altura da avaliação funcional ou tratamentos transitórios passiveis de
interferir nos resultados (por exemplo cursos de corticóide oral); sempre que
havia informação explícita nos registos clínicos indicando ausência total de
adesão ao tratamento nas 2 semanas anteriores às provas funcionais
respiratórias foi considerado que os doentes não estavam sob tratamento
habitual.
Definições e classificações
As definições das variáveis usadas são apresentadas no Quadro_1.
As espirometrias foram classificadas em normais, obstrução de pequenas vias
aéreas (com FEV1 normal), alteração ventilatória restritiva, alteração
ventilatória mista e obstrutivas ligeira (FEV1 ≥70%), moderada (50% ≤FEV1 <70%)
e grave (FEV1 <50%). A classificação em alteração ventilatória obstrutiva foi
baseada na relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada (FEV1/FVC), considerando que uma relação FEV1/FVC <70%
traduz obstrução das vias aéreas; a classificação da gravidade da obstrução foi
adaptada a partir da recomendada pela ATS / ERS13. A classificação em alteração
ventilatória restritiva foi feita considerando a percentagem do previsto do
FVC (restrição se 80%) e a classificação em alteração ventilatória mista
baseou-se na presença de FVC <80% e numa relação FEV1/FVC <70%; esta
classificação é limitada pela ausência de dados pletismográficos.
As provas de broncodilatação foram classificadas de acordo com recomendações
ATS / ERS13, considerando como critério de positividade a presença de um
aumento de pelo menos 200mL e 12% no FEV1.
Os valores de FeNO foram interpretados com a ajuda da aplicação FeNO
interpretation Aid14, que permite estimar a percentagem do previsto para o
FeNO (%FeNO) utilizando os valores de referência publicados por Olin et
al15;esta estimativa entra em consideração com características individuais do
doente, tais como idade e altura. As %FeNO foram posteriormente classificadas
em normal (até 150% do previsto), inflamação provável (entre 151 e 300%) e
inflamação presente (>300%). Adicionalmente, os valores de FeNO foram
classificados de acordo com as recomendações da ATS16 publicadas em 2011; esta
classificação inclui 3 classes: baixo (FeNO<25 ppb) ' baixa probabilidade de
inflamação eosinofílica; intermédio (25≤FeNO≤50) ' interpretar com cautela; e
alto (FeNO>50 ppb) ' elevada probabilidade de inflamação.
Participantes
Foram incluídos todos os doentes com idade igual ou superior a 18 anos que
realizaram espirometria com prova de broncodilatação no laboratório de provas
funcionais do SIA durante o período do estudo. Foram excluídos os doentes com
incapacidade para realizar a manobra espirométrica ou incapazes de completar
autonomamente o questionário CARAT (por exemplo por analfabetismo, cegueira,
défice cognitivo, entre outros) (Figura_1). Não foi possível excluir os doentes
com patologias concomitantes passíveis de interferir com o controlo da asma e/
ou rinite. Todos os doentes incluídos eram seguidos no SIA; não foi
estabelecido um tempo mínimo de seguimento para inclusão no estudo. Nos doentes
com mais de uma avaliação no período do estudo foi incluída apenas a mais
recente.
Análise estatística
A análise estatística foi feita utilizando o programa SPSS (IBM® SPSS, Chicago,
IL, Estados Unidos da América), versão 19.
O índice de massa corporal foi recodificado em classes de acordo com uma
simplificação da classificação sugerida pela Organização Mundial de Saúde17; as
classes usadas foram: magreza (IMC <18,5), peso normal (18,5 ≤IMC <25), excesso
de peso (25≤ IMC <30) e obesidade (IMC ≥30).
Foram usadas medidas descritivas adequadas aos vários tipos de variáveis,
incluindo proporções e intervalos de confiança a 95% (variáveis categóricas),
médias e desvios padrão (variáveis contínuas com distribuição normal) e
medianas e variações inter-quartil (variáveis contínuas com distribuição não
normal). Foi feita comparação de proporções usando o teste de qui-quadrado e
comparação de médias usando o teste t-studentpara amostras independentes.
Para comparação de mais de 2 grupos foi usado o ANOVA (Analysis of Variance).
Foram usadas barras de erro a 95% para representar a média [intervalo de
confiança a 95%] das pontuações do CARAT de acordo com o diagnóstico médico. As
associações entre os resultados do CARAT e a percentagem do previsto do FEV1,
entre os resultados do CARAT e os valores de FeNO e entre a %FEV1 e FeNO foram
calculadas usando a correlação de Spearman e representadas, quando aplicável,
através de coeficientes de correlação (CC); adicionalmente foi feita análise
para subgrupos de indivíduos, considerando o diagnóstico médico, género, índice
de massa corporal, estado de atopia, tratamento em curso e exacerbações.
Foram calculadas proporções de discordância na comparação das duas formas de
classificação do FeNO (classificação ATS e percentagem do previsto).
Um p<0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Foram incluídos 1200 indivíduos (Figura_1), cujas características estão
descritas no Quadro_2; noventa e um porcento dos doentes incluídos tinham pelo
menos uma consulta no SIA prévia àquela em que foi feita a avaliação funcional
respiratória. Quarenta e nove porcento dos participantes tinham diagnóstico
médico de AR, 13% de asma isolada e 13% de rinite isolada.
Em média, a %FEV1 foi mais elevada nos indivíduos com rinite isolada e mais
baixa nos participantes com asma isolada (Quadro_3). Quase 70% dos indivíduos
com asma tinham espirometria com alterações (vs. 3% dos com rinite e 41% dos
com AR). Quatro porcento dos participantes com rinite, sem registo de
diagnóstico de asma, tiveram prova de broncodilatação positiva.
A mediana (variação inter-quartil ' VIQ) do FeNO foi mais elevada nos
indivíduos com asma e rinite quando comparada com indivíduos com asma ou rinite
isoladas (Quadro_3). Nos indivíduos atópicos o FeNO foi significativamente mais
alto do que nos não atópicos (27(14 -55)ppb vs. 14(8 -27) ppb,
respectivamente); esta diferença manteve -se na comparação entre classes do
FeNO, nas duas classificações usadas (p<0,001 em ambas). A proporção de
discordância entre a classificação do FeNO usando a percentagem do previsto e a
classificação da ATS foi de 15,1%.
Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas nas pontuações
médias do CARAT (T) entre os indivíduos com asma, rinite e AR (Quadro_3 e
Figura_2). Os participantes com rinite apresentavam uma pontuação média
significativamente mais elevada no CARAT (I) e mais baixa no CARAT (S), quando
comparados com os indivíduos com asma e com AR (Figura_2). A prevalência de mau
controlo considerando o CARAT (T) foi superior a 75% nos participantes com
diagnóstico de asma, rinite e AR. Sessenta porcento dos indivíduos com asma
isolada apresentavam mau controlo dos sintomas das vias aéreas superiores. Mais
de 93% (124) dos indivíduos com história de exacerbações apresentavam mau
controlo no CARAT (T) (vs. 78% dos que não tiveram exacerbações); o odds ratio
[intervalo de confiança a 95%] (OR[IC95%]) para exacerbações nos indivíduos com
mau controlo foi de 4,3 (2,1 -9,0).
As correlações entre as pontuações do CARAT e a %FEV1 para todos os incluídos e
para os indivíduos com asma e rinite estão representadas no Quadro_4. As
correlações foram globalmente mais elevadas e significativas para o CARAT (I),
apresentando o valor mais elevado nos indivíduos com exacerbações recentes
(CC=0,359); nos participantes do género feminino, nos não atópicos e nos
indivíduos com obesidade (considerando todos os incluídos) as correlações do
CARAT (I) foram superiores a 0,200. As correlações da %FEV1 com a pontuação
CARAT (S) foram, na maior parte dos casos, não significativas.
As correlações entre as pontuações do CARAT e os valores de FeNO foram não
estatisticamente significativas, quer para o total de incluídos quer para os
subgrupos analisados (incluindo categorias de diagnóstico médico ' asma,
rinite, asma e rinite; género; índice de massa corporal; estado de atopia;
tratamento em curso; e exacerbações) (dados não apresentados).
Foi encontrada uma correlação significativa, negativa, entre os valores de FeNO
e %FEV1 nos indivíduos não atópicos com asma e rinite (CC= -0,510; p=0,007);
nos atópicos a correlação não foi estatisticamente significativa (CC=0,092,
p=0,216). Se forem considerados todos os indivíduos incluídos,
independentemente do diagnóstico, o significado estatístico não se mantém.
DISCUSSÃO
A prevalência de mau controlo dos sintomas de asma e rinite em indivíduos
observados em consulta de Imunoalergologia de um hospital universitário foi
elevada para todos os diagnósticos considerados. Tal como esperado, a
correlação entre as pontuações do CARAT e a %FEV1 foi fraca quando considerando
todos os participantes, no entanto, foi mais elevada nos indivíduos com
exacerbações recentes.
Atingir o controlo clínico da asma e rinite é o principal objectivo do
tratamento1, no entanto, vários estudos têm mostrado prevalências elevadas de
mau controlo da AR, mesmo em indivíduos tratados1,18,19. Neste estudo, a
prevalência global de mau controlo, avaliada pelo CARAT (T), foi superior a
80%. Estes resultados poderão traduzir uma maior gravidade das patologias
respiratórias nos indivíduos seguidos em consulta de especialidade, existindo
no entanto outros fatores a considerar, tais como adesão ao tratamento e
comorbilidades1,8,20.
A elevada prevalência de mau controlo dos sintomas nasais em indivíduos com
diagnóstico de asma sugere uma desvalorização por parte do doente e/ou médico
dos sintomas de rinite, apesar das recomendações já existentes8. A ausência de
medidas simples, validadas e facilmente disponíveis para diagnóstico objectivo
de rinite poderá estar na base deste subdiagnóstico e consequente sub-
tratamento. A elevada prevalência de atopia era esperada pelo local de
realização do estudo (consulta de Imunoalergologia) e o predomínio de
sensibilização a ácaros está de acordo com dados de estudos anteriores para
Portugal21.
Este é o primeiro estudo que reporta dados sobre a correlação do CARAT com
parâmetros da avaliação funcional respiratória. A correlação fraca entre a
pontuação do CARAT e os valores de %FEV1 e de FeNO está de acordo com os dados
publicados relativamente a outros questionários de controlo5,6. Esta baixa
correlação pode ser explicada, tal como anteriormente referido, considerando
que o controlo da asma apresenta diferentes domínios22: o dano, habitualmente
avaliado com questionários de controlo validados (nos quais se inclui o CARAT),
e o risco, frequentemente avaliado através da espirometria22.
A avaliação do risco pretende estimar a probabilidade de exacerbações, perda
irreversível de função respiratória e hospitalizações. A correlação encontrada
entre os resultados do CARAT e a %FEV1 nos indivíduos com exacerbações, mais
elevada do que nos restantes grupos, sustenta uma possível utilização do CARAT
na avaliação de risco da patologia respiratória nos doentes com asma. No en
tanto, são necessários mais estudos para confirmar esta hipótese.
Esta é a maior série publicada reportando dados sobre a utilização do CARAT na
avaliação do controlo de asma e rinite em doentes observados em consulta
hospitalar diferenciada.
É também o primeiro estudo que mostra uma associação entre o mau controlo no
questionário CARAT e o risco de exacerbações da asma ou rinite. Este estudo é
limitado pelo carácter retrospectivo e por se basear em revisão de processos
clínicos, sem intervenção do médico assistente ou avaliação médica do controlo
na data da avaliação funcional respiratória; a inclusão de uma avaliação médica
do controlo, preferencialmente independente e em ocultação, nomeadamente sem
conhecimento do resultado do CARAT ou das provas funcionais, seria uma
mais'valia para o estudo. A existência de registos clínicos incompletos, sem
referência explícita ao diagnóstico do doente, necessária para cumprir os
critérios de diagnóstico usados neste estudo, e a presença de erros de
codificação, poderão justificar algumas inconsistências nos resultados
encontrados. Por outro lado, a medicação em curso no momento da avaliação
baseia-se, também, apenas nos registos clínicos; esta forma de colheita dos
dados relativos ao tratamento, sem informação fornecida pelo próprio doente,
não permite excluir adequadamente possíveis situações de má-adesão terapêutica
ou de automedicação que podem ter interferido nos resultados, quer do CARAT,
quer da avaliação funcional respiratória.
Foi tentado ultrapassar a limitação condicionada pelos registos clínicos
incompletos usando o maior número possível de alternativas em termos de
definições dos diagnósticos ou estado de atopia; esta decisão, pretendendo
aumentar a sensibilidade levou à perda de especificidade das definições.
Neste estudo a %FEV1 foi o único parâmetro avaliado, desvalorizando outros
possíveis parâmetros de interesse5.
Atualmente está a ser programado um estudo prospectivo multicêntrico que
permitirá confirmar os resultados apresentados. Esse estudo permitirá também a
avaliação da relação entre o CARAT e outras variáveis da avaliação funcional
respiratória, nomeadamente a variação do FEV1 após broncodilatação.
CONCLUSÃO
A elevada prevalência de mau controlo das vias aéreas superiores nos doentes
com asma sugere subdiagnóstico e/ou desvalorização da patologia nasal. Os
doentes com exacerbações recentes apresentaram as correlações mais elevadas
entre os resultados do CARAT e a %FEV1.
