Contraceção para adolescentes com lúpus eritematoso sistémico
INTRODUÇÃO
O lúpus eritematoso sistémico (LES), doença autoimune de predomínio feminino, é
diagnosticado em 15 a 20% dos casos na infância(1). O seu prognóstico tem
melhorado nos últimos anos com a evolução e aperfeiçoamento da abordagem
terapêutica(1,2,3). O aumento da sobrevida, com transição para a vida adulta,
condiciona questões relativas ao início da vida sexual e, deste modo, a
informação e uso de contraceção adequada é fundamental(1). A escolha de um
método anticoncecional nas mulheres com LES tem sido controversa, nomeadamente
no que respeita aos contracetivos orais ' pelo risco aumentado de eventos
trombóticos e pelo aparente impacto na atividade da doença(1,4). A avaliação
recente, por diferentes estudos, do uso de preparações hormonais nas doentes
com LES trouxe uma nova perspetiva(4). Podendo constituir um desafio, a escolha
do método contracetivo nas adolescentes com LES é de suma importância, pelo que
requer atualização constante. Os autores apresentam uma abordagem geral da
contraceção nas adolescentes com LES, nomeadamente no que respeita a indicações
e contra-indicações dos diferentes métodos anticoncecionais e qual a melhor
opção em situações específicas.
ASPETOS GERAIS DA CONTRACEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
Nos países desenvolvidos, a idade média da primeira relação sexual é 16 anos
(5), pelo que na transição para a adolescência se torna essencial o
aconselhamento relativo à atividade sexual e contraceção(1,6). As recomendações
atuais indicam que a idade não é contra-indicação para qualquer método
contracetivo reversível nas adolescentes(6,7). A escolha deverá ser
individualizada, considerando a sua eficácia, co-morbilidades, efeitos
laterais, estilo de vida e preferência pessoal(1,5,7). O método de eleição
deverá ser duplo e incluir o uso de um método barreira (preservativo masculino)
em associação a um método contracetivo eficaz, de modo a prevenir gestações
indesejadas e doenças sexualmente transmissíveis (DST)(7).
A avaliação clínica prévia à escolha contracetiva deverá incluir uma anamnese
detalhada, nomeadamente no que respeita a contra-indicações potenciais para
métodos contracetivos hormonais, história de tabagismo e uso de fármacos(8). A
anamnese é suficiente para uma escolha contraceptiva segura na maioria das
adolescentes(5,6) e deve associar-se, de acordo com alguns autores, a uma
avaliação da tensão arterial(8). Em determinados casos deverá considerar-se a
realização de uma inspecção da genitália externa, urocultura e zaragatoa
vaginal para a exclusão de DST(6). O exame pélvico não é habitualmente
obrigatório numa fase inicial, podendo ser deferido(5,6), com excepção dos
casos de dor abdominal em adolescente sexualmente activa(6).
De acordo com as orientações da American Cancer Society e do American College
of Obstetricians and Gynecologists, o rastreio através de citologia
cervicovaginal deverá iniciar-se três anos após o início da atividade sexual ou
aos 21 anos de idade(6). Nas adolescentes saudáveis, o início de contraceção
não indica a realização de rastreio analítico adicional ao habitualmente
preconizado para este grupo etário(8).
Métodos de barreira
Os preservativos masculinos têm a vantagem de serem contracetivos e protegerem
contra DST(5). Devem ser recomendados a todos(as) os(as) adolescentes, sem
exceção (mesmo nos casos de utilização de métodos hormonais)(5,6). Os
contracetivos de barreira femininos incluem o diafragma, o capuz cervical e o
preservativo feminino(6).
Métodos hormonais (Quadro 1)
Os anticoncecionais orais combinados (ACO-C) contêm uma associação de
estrogénio (etinilestradiol, 15 a 35 μg/dose nas formulações disponíveis em
Portugal) e um progestativo e podem ser categorizados em mono- ou multifásicos,
estes de utilização mais confusa e sem vantagens relativamente aos primeiros
(6,11). Na maioria das adolescentes um ACO-C com ≤ 35 μg de etinilestradiol é
adequado(6) e alguns autores sugerem um ACO-C monofásico com 30 μg de
etinilestradiol e dose baixa de noretisterona ou levonorgestrel como opção de
primeira linha(12). Os benefícios não contracetivos dos ACO-C incluem
regularização dos ciclos menstruais, melhoria da acne e diminuição da
dismenorreia, hemorragia menstrual e quistos funcionais dos ovários(6). Os
efeitos laterais incluem náuseas, sensibilidade ou dor mamária e cefaleias(6).
O uso de ACO-C aumenta três a cinco vezes o risco de tromboembolismo venoso,
sendo que os que contêm gestodeno, desogestrel ou acetato de ciproterona como
fonte de progestagénio estão associados a maior risco(12). As contra-indicações
absolutas para o uso de contraceção hormonal combinada encontram-se no Quadro
2.
Quadro 1 Contracetivos hormonais comercializados em Portugal(6,9,10,15). £ACO-
C com atividade anti-androgénica.
Quadro 2 Contra-indicações absolutas para o uso de contraceção hormonal
combinada(9). TAS, tensão arterial sistólica. TAD, tensão arterial diastólica.
IMC, índice de massa corporal. £Doença cardíaca coronária, doença vascular
periférica, retinopatia hipertensiva, acidente isquémico transitório. §Por
exemplo com hipertensão pulmonar, fibrilação auricular, história de endocardite
bacteriana. Idade, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial,
hiperlipidemia.
Os contracetivos orais progestativos (ACO-P) (mini-pílulas com desogestrel) são
menos eficazes que os ACO-C, sendo alternativa nos casos de contra-indicação
(Quadro 2) ou intolerância aos estrogénios(6). Habitualmente não são
recomendados na adolescência pela sua menor eficácia(6), com necessidade de uma
toma mais rigorosa e sobretudo porque condicionam padrões hemorrágicos
imprevisíveis(5).
A contraceção hormonal transdérmica, método hormonal combinado contendo
etinilestradiol e norelgestromina, e a contraceção hormonal vaginal, contendo
etinilestradiol e etonogestrel(6,11), são tão eficazes como os ACO-C e poderão
ter melhor adesão terapêutica por não requererem toma diária. O adesivo da
contraceção hormonal transdérmica é aplicado semanalmente durante três semanas,
seguindo-se uma semana de pausa para indução do cataménio(6). O anel usado na
contraceção hormonal vaginal é aplicado mensalmente (permanece na vagina
durante três semanas, seguindo-se uma semana de intervalo para indução do
cataménio)(6). A contraceção hormonal vaginal é frequentemente um método de
difícil aceitação pelas adolescentes dada a necessidade de manipulação genital.
Os efeitos adversos são sobreponíveis aos dos ACO-C(6). Não obstante, estudos
recentes sugerem que a mudança de um ACO-C para a contraceção hormonal
transdérmica pode condicionar um desvio desfavorável nos biomarcadores de
trombose (ao contrário das que mudam para contraceção hormonal vaginal)(13).
O acetato de depo-medroxiprogesterona é o único contracetivo hormonal injetável
disponível em Portugal. Este é um contracetivo progestativo muito eficaz,
administrado a cada três meses por via intramuscular, e poderá ser uma
alternativa para as adolescentes com baixa adesão terapêutica aos ACO(6) e nos
casos de contra-indicação ou intolerância aos estrogénios(5). Os efeitos
adversos mais comuns incluem alterações menstruais(5,6), aumento de peso, acne
e cefaleias(6), bem como risco de redução da densidade mineral óssea, pelo que
deverá ser evitado nas adolescentes com risco de osteopenia/osteoporose(6,14)
ou, de acordo com alguns autores, em todas a menores de 18 anos(5). As
adolescentes sob acetato de depo-medroxiprogesterona deverão ser aconselhadas
quanto a suplementos dietéticos ou farmacológicos de cálcio e vitamina D(6,14),
bem como incentivadas a realizar exercício físico regular(6). O implante
progestativo subcutâneo é eficaz durante três anos e apresenta como vantagem
uma contraceção reversível, a longo prazo e muito eficaz(5,6). Demonstra
vantagens nas adolescentes que desejam uma ação contracetiva prolongada,
referem dificuldade em manter uma administração oral diária ou que têm
antecedentes de gestação prévia(8). As suas principais desvantagens incluem
irregularidades menstruais, sobretudo ao longo do primeiro ano de uso, e
cefaleias(6,9). Não está demonstrado risco de redução da densidade mineral
óssea(14). Dispositivo intra-uterino (DIU) Os DIU são muito eficazes como
método de contraceção a longo prazo(6) e atualmente associam-se a um baixo
risco de infeção(11). O DIU de cobre, com eficácia de cinco a dez anos(5,11),
pode condicionar aumento da hemorragia menstrual e dismenorreia(11). O DIU com
levonorgestrel, com eficácia de cinco anos(5,11), condiciona uma redução de 75%
da hemorragia menstrual(11). O American College of Obstetricians and
Gynecologists, entre outras organizações, aprovou o uso de DIU desde a menarca
até aos 20 anos(5). Nas adolescentes nulíparas pode existir maior dificuldade
de colocação e, dada a maior taxa de expulsão, a indicação deve ser
individualizada. As contra-indicações absolutas para o seu uso incluem sépsis
pós-parto ou pós-abortamento e doença inflamatória pélvica atual(9).
Contraceção de emergência
A contraceção de emergência pode prevenir a gravidez após uma relação sexual
desprotegida ou com falha do método contracetivo(6). Estão disponíveis
formulações de estrogénio combinado com progestativo (levonorgestrel e
etinilestradiol), progestativo isolado (levonorgestrel)(6) e inibidor seletivo
dos recetores da progesterona (acetato de ulipristal)(15). A contraceção de
emergência está indicada até 72 horas após uma relação desprotegida para as
duas primeiras formulações (levonorgestrel associado a etinilestradiol ou
levonorgestrel isolado)(6) e até 120 horas para a terceira formulação (acetato
de ulipristal)(15).
Seguimento após início da contraceção
A reavaliação frequente das adolescentes que iniciaram contraceção é
fundamental de modo a maximizar o cumprimento das medidas sugeridas e rever
questões relativas ao seu uso correto, efeitos adversos e complicações(6). É
uma oportunidade para reforçar o ensino para uma vida sexual saudável, bem como
rastrear comportamentos de risco, rastrear DST e realizar citologia
cervicovaginal, quando indicado(6).
ESPECIFICIDADES DA CONTRACEÇÃO NAS ADOLESCENTES COM LES
A escolha da contraceção nas adolescentes com LES constitui um desafio pelo
potencial incremento dos riscos subjacentes à doença (nomeadamente risco
tromboembólico), pelo potencial agravamento da doença e por possíveis
interações medicamentosas(1,5,7). Revisões recentes da literatura sugerem que
as mulheres com LES podem usar a maioria dos métodos contracetivos, incluindo
os métodos hormonais (exceto em situações particulares), já que os benefícios
são superiores aos riscos(5).
Risco tromboembólico
Deve considerar-se o risco de complicações tromboembólicas nas doentes com LES
e anticorpos antifosfolipídeos (aPL) positivos(1), pelo que todas as
adolescentes com LES devem ser rastreadas para a sua presença antes de iniciar
contraceção hormonal combinada(11). Os ACO-C estão contra-indicados nas
adolescentes com títulos médios ou altos de aPL (≥ 40 unidades GPL ou MPL)
(1,11). Nas adolescentes com títulos baixos ou ausentes deverão rastrear-se
outros fatores de risco pró-trombóticos hereditários antes do uso de ACO-C
(1,11), nomeadamente através do seguinte estudo complementar: hemograma, factor
V de Leiden (e/ou teste de resistência à proteína C ativada), protrombina
G20210A, proteína S, proteína C, antitrombina III, homocisteína e lipoproteína
(a)(16,17). Os ACO-P (ou outra formulação progestativa) são uma boa alternativa
nas doentes com aPL positivos, já que na sua maioria não se associam a um
aumento do risco de trombose(1,11), com a exceção dos progestativos de terceira
geração (gestodeno e desogestrel)(12).
Exacerbação do LES
Existem evidências de que os ACO-C não aumentam o risco de exacerbação do LES
em mulheres com doença estável, apesar dos estudos não se focarem
especificamente em adolescentes(1). Os resultados de dois ensaios clínicos
randomizados (ensaio SELENA(18) e ensaio realizado por Sanchez-Guerrero et al.
(19)) demonstraram que os ACO-C não aumentam significativamente o risco de
exacerbação da doença numa população de doentes com LES estável. Com base
nestes estudos, a contraceção hormonal combinada parece segura nas doentes com
aPL negativos(4,11) e com LES inativo(4,11,14) ou ativo estável(4,11,14) sem
envolvimento renal(14). Considerando o Systemic Lupus Erythematosus Activity
Index (SLEDAI)(20), a contraceção hormonal combinada poderá ponderar-se nos
casos de SLEDAI ≤ 10 e sem evidência de exacerbação da doença (aumento de três
pontos no mesmo índice). São, no entanto, necessários estudos adicionais para
avaliar o possível impacto dos estrogénios exógenos em mulheres com doença
ativa(1). Neste grupo de doentes, atualmente são opção os contracetivos
progestativos(11).
Interações medicamentosas
Os ACO-C apresentam potencial de interação com vários fármacos, aumentando a
concentração sérica de corticóides, varfarina e ciclosporina(11). Os
anticonvulsivantes, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, oxcarbazepina,
primidona, felbamato, topiramato e lamotrigina, diminuem a eficácia
contracetiva dos ACO-C(11). O metotrexato não parece interferir com os
estroprogestativos(7).
Opções contracetivas nas adolescentes com LES
Nas adolescentes com LES o método preferencial é, como nos restantes
adolescentes, um método duplo (método barreira associado a método hormonal),
que deverá ser ponderado de acordo com fatores de risco relacionados com a
doença. Os autores sugerem uma avaliação clínica preliminar, nomeadamente:
anamnese, incluindo sintomas sugestivos de doença ativa, história de trombose
venosa ou arterial e factores de risco cardiovascular, como tabagismo; exame
objectivo, incluindo sinais sugestivos de doença ativa, somatometria (incluindo
cálculo do índice de massa corporal) e avaliação da tensão arterial; e estudo
analítico, incluindo hemograma, estudo imunológico (C3, C4, anti-C1q, anti-
dsDNA), bioquímica sérica (ureia, creatinina, colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos) e exame de urina (análise sumária de urina e microalbuminúria),
doseamento de aPL (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-
glicoproteína) e estudo pró-trombótico adicional [factor V de Leiden,
protrombina G20210A, proteína S, proteína C, antitrombina III, homocisteína e
lipoproteína (a)].
Os métodos de barreira não afetam a condição médica pré-existente e podem ser
globalmente recomendados(5,7). Relativamente aos contraceptivos hormonais, as
formulações combinadas (orais, vaginais e intramusculares) são uma boa opção
nas adolescentes com aPL negativos ou com títulos baixos, sem outros fatores de
risco pró-trombóticos e sem LES ativo(11) (Quadro 3). Atualmente, poderá ser
prudente evitar os contracetivos hormonais transdérmicos até existirem mais
dados quanto aos efeitos de uma maior exposição estrogénica relativamente às
outras formas de contraceção hormonal combinada(11). Os contracetivos
mprogestativos (orais, intramusculares, subcutâneos ou intra-uterinos) por
norma não aumentam o risco de trombose e são recomendados nas doentes de
qualquer idade que apresentem contra-indicação para o uso de estrogénios(11). O
acetato de depo-medroxiprogesterona deve ser usado com cautela nas adolescentes
em corticoterapia pelo risco adicional de perda de massa óssea(11). O DIU pode
ser uma opção segura e eficaz nas adolescentes com LES, nomeadamente o que
contém levonorgestrel(3). Não aumenta o risco de trombose, osteoporose ou
hemorragia menstrual abundante(3) e poderá ser útil nas doentes em terapêutica
com varfarina por reduzir o fluxo menstrual(11). Apesar do DIU não estar
absolutamente contra-indicado nas doentes com terapêutica imunossupressora, não
existem recomendações quanto ao grau de imunossupressão que aumenta
significativamente o risco de infeção(11). Finalmente, a contraceção de
emergência não tem contra-indicação nas adolescentes com LES(7).
Quadro 3 Indicações dos contracetivos hormonais combinados e progestativos nas
adolescentes com LES de acordo com o risco tromboembólico e de exacerbação da
doença(2,7,21). De notar que os progestativos gestodeno e desogestrel são
considerados ligeiramente mais trombogénicos(12). £Uma unidade de GPL
corresponde a actividade ligante de 1 μg/ml do anticorpo IgG de cardiolipina, o
qual foi purificado a partir de um soro padrão por afinidade cromatográfica.
§Uma unidade de MPL corresponde a actividade ligante de 1 μg/ml do anticorpo
IgM de cardiolipina, o qual foi purificado a partir de um soro padrão por
afinidade cromatográfica.
CONCLUSÕES
O aconselhamento contracetivo nas adolescentes com LES é fundamental e deve
incluir informação relativa aos diferentes métodos disponíveis(1), nomeadamente
eficácia, indicações, contra-indicações e efeitos adversos. Neste grupo etário
a contraceção dupla (método barreira e método hormonal combinado) é a mais
indicada, sendo classicamente ponto de discussão o uso de contraceção hormonal
combinada nas adolescentes com LES(1,5,7). Revisões recentes sugerem que as
doentes com LES podem usar a maioria dos métodos contracetivos, incluindo os
métodos hormonais (exceto em situações particulares)(5). De facto, os
contracetivos hormonais combinados são uma boa opção nas adolescentes com aPL
negativos ou com título baixo, sem outros fatores de risco pró-trombóticos e
sem LES ativo(1,11). Os contraceptivos progestativos são recomendados nos casos
de contra-indicação para o uso de estrogénios (aPL em título médio ou elevado,
outros fatores de risco pró-trombótico ou LES ativo)(1,11). Os métodos de
barreira são globalmente recomendados (mas não como método isolado pela baixa
eficácia contracetiva) (5,7) e a contraceção de emergência não tem contra-
indicação nas adolescentes com LES(7). O DIU não está atualmente contra-
indicado, sendo uma opção segura e eficaz nas adolescentes com LES(3),
nomeadamente nos casos em que se pretende uma redução do fluxo menstrual (DIU
com levonorgestrel) (11). Finalmente, o aconselhamento contracetivo da
adolescente com LES deverá ser individualizado, considerando a atividade da
doença e fatores de risco para trombose, mas também fatores relativos ao estilo
de vida e contexto sociocultural(1).
