Ventilação não invasiva
Introdução
A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte
ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (entubação
orotraqueal ' EOT ' e traqueostomia). Em crescente uso, tem um papel cada vez
mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos),
quer na da doença respiratória crónica.
Os objectivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos
músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e, nos doentes com doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a diminuição a auto-Peep (positive
expiratory end pressure). Tem como principais vantagens evitar a EOT, com a
consequente diminuição dos riscos associados, nomeadamente infecções
nosocomiais e lesão traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo
endotraqueal; não sendo necessária sedação, permite ao doente falar, manter
tosse eficaz e alimentação oral. É fácil de instituir e de retirar e pode ser
efectuada fora de uma unidade de cuidados intensivos (UCI). Acarreta, por isso,
uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma
diminuição dos custos.
Evolução
A VNI foi inicialmente aplicada na epidemia de poliomielite (1930-50),
utilizando a ventilação por pressão negativa (pulmão de aço, couraça, poncho)
que consistia na aplicação de pressão subatmosférica externa ao tórax simulando
a inspiração, ocorrendo a expiração de forma passiva.
Nos anos 40 e 50, com o desenvolvimento da VNI por pressão positiva, a VNI por
pressão negativa foi perdendo o seu lugar, mas só a partir da década de 80, com
a introdução do CPAP (continuos positive airway pressure) para tratamento da
síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS), esta técnica começou a ser mais
divulgada.
Como actua a VNI
Os principais modelos ventilatórios na VNI, assim como na ventilação invasiva,
são a ventilação regulada por pressão ou regulada por volume, existindo poucos
estudos comparativos entre estas duas categorias em VNI.
Habitualmente, são utilizados em VNI os ventiladores regulados por pressão, uma
vez que apresentam um menor custo, maior capacidade para compensação de fugas,
são mais portáteis e mais bem tolerados pelos doentes. Podem ser utilizados em
situações agudas ou crónicas.
Podem ser aplicados nas modalidades Assistida (o doente desencadeia todos os
movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia insuflando volumes),
Assistida/Controlada (o doente desencadeia alguns movimentos ventilatórios e
o ventilador inicia os restantes), ou Controlada (o ventilador assegura todos
os movimentos ventilatórios). A maior parte dos centros recomenda a utilização
do modo assistido/controlado, ou apenas assistido em doentes que mantenham boa
driverespiratória.
Os ventiladores portáteis regulados por pressão são muitas vezes designados
BiPAP (bilevel positive airway pressure), apesar de esta ser uma denominação
errónea, dado tratar-se de uma marca comercial. O BiPAP fornece uma ventilação
por pressão positiva com dois níveis de pressão, um nível de suporte
inspiratório (IPAP ' inspiratory positive airways pressure) e um nível de
pressão no fim da expiração (EPAP ou PEEP ' expiratory positive airways
pressure).
Existem diversas vantagens na aplicação de EPAP, como a prevenção do
rebreathingde CO2, estabilização das vias aéreas superiores durante o sono,
recrutamento de alvéolos, diminuição da formação de atelectasias e redução do
trabalho inspiratório necessário para activar o triggerinspiratório em doentes
com auto-PEEP (PEEP intrínseca).
O CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório
(inspiração e expiração), não assistindo activamente a inspiração. Não é por
isso considerado um verdadeiro modo ventilatório, sendo a sua principal
utilização no SAOS e em alguns casos de edema agudo do pulmão.
Interfaces
A escolha da interface é um ponto crucial para o sucesso da VNI. Existem
actualmente várias interfaces disponíveis: máscaras nasais, faciais
(oronasais), faciais totais, capacete, peças bucais e almofadas nasais.
As máscaras nasais são as mais utilizadas em ventilação domiciliária por serem
mais bem toleradas, permitindo ao doente a comunicação e a alimentação oral;
quando existem fugas por abertura da boca, pode ser colocado um apoio de
queixo, de modo a contornar este problema.
As máscaras faciais são preferíveis nas situações agudas quando é difícil
manter o encerramento da boca. Contudo, estas máscaras, assim como as faciais
totais e o capacete, são muitas vezes mal toleradas, devido à sensação de
claustrofobia e ao maior risco de aspiração de vómito.
As almofadas nasais são essencialmente utilizadas quando surgem lesões cutâneas
associadas ao uso das máscaras nasais, pois apresentam a desvantagem de não
permitirem a aplicação de pressões elevadas (maior probabilidade de fugas de
ar).
Efeitos adversos
Os efeitos adversos, assinalados no Quadro I, são geralmente pouco importantes,
raramente obrigando à interrupção da técnica.
Quadro I - Efeitos adversos associados ao uso da VNI
1
Contraindicações ao uso de VNI
Existem algumas contraindicações ao uso de VNI (Quadro II); a mais importante a
ter em conta é a indicação para VMI (ventilação mecânica invasiva). O maior
risco na instituição deste método é o de atrasar o momento óptimo para EOT e
VMI, razão pela qual o técnico que a institui deve estar bem familiarizado com
as diferentes condicionantes de sucesso e insucesso da mesma.
Quadro II - Contradições para o uso de VNI1
Onde aplicar
A VNI deve ser aplicada preferencialmente em unidades de cuidados intensivos
(UCI) e unidades de ventilação não invasiva (UVNI). Pode também ser aplicada em
unidades médicas de cuidados intermédios e enfermarias com vigilância adequada
e possibilidade de transferência rápida. Mais importante do que o local onde se
realiza a VNI é a experiência e a disponibilidade dos técnicos que a aplicam.
Um estudo em doentes com exacerbações agudas de DPOC e realizado em enfermarias
gerais demonstrou melhores resultados em doentes com pH> 7,30, sugerindo que os
doentes mais graves devem ser referenciados para unidades mais diferenciadas
2
.
Pode ainda ser iniciada no serviço de urgência (SU), desde que o pessoal esteja
treinado com a técnica e o doente monitorizado e vigiado, para que em caso de
falência da VNI possa ser rapidamente transferido³. Não deve nunca ser adiada a
EOT e ventilação mecânica (VM) se o doente apresentar indicação para tal em
qualquer momento (Quadro III).
Quadro III -Critérios para avançar para EOT
4
Como aplicar
Ao iniciar a técnica, deve ser explicado o procedimento ao doente. Este deve
estar confortavelmente sentado e monitorizado com oximetria de pulso,
frequência respiratória, monitorização cardíaca electrocardiográfica, tensão
arterial e alarmes de fugas de ar. Deve ser realizada periodicamente gasometria
arterial.
Nas zonas de maior pressão pode ser aplicado hidrocolóide e, de seguida,
colocada a máscara seleccionada, verificando se existem fugas. Habitualmente,
programa-se o ventilador com uma pressão mínima expiratória (EPAP) de 4 cm H2O
e uma pressão mínima inspiratória (IPAP) de 10 -12 cm H2O, que será ajustada de
acordo com a evolução clínica e gasimétrica, podendo atingir valores até 30
cmH2O (IPAP). Deve administrar-se oxigénio suplementar, de modo a manter
saturações periféricas de O2 (sO2) ≥ 90%.
A monitorização de gases do sangue arterial deve ser efectuada após 30-60
minutos. Os factores mais importantes para o sucesso deste tipo de ventilação
são a selecção criteriosa dos doentes, o início atempado, o tipo de abordagem
do doente, o equipamento e o local apropriados, interfaces adequadas e
confortáveis e, principalmente, pessoal treinado com esta técnica.
Alguns dos factores preditivos de sucesso da VNI relacionados com a
apresentação inicial do doente são enumerados no Quadro IV.
Aplicação da VNI na insuficiência respiratória aguda (IRA)
Edema agudo do pulmão cardiogénico
A VNI (modo BiPAP ou CPAP) é actualmente aceite como uma das componentes no
tratamento do edema agudo do pulmão (EAP), com resultados comprovados na
redução da necessidade de EOT e taxa de mortalidade.
Os efeitos fisiológicos do CPAP incluem o aumento da capacidade residual
funcional, a redução do trabalho respiratório, a diminuição da pressão
transmural do ventrículo esquerdo e da pós-carga e a melhoria do débito
cardíaco. A associação de EPAP torna mais eficaz o descanso dos músculos
respiratórios.
Três estudos demonstraram a eficácia do CPAP no EAP cardiogénico5
,6,7
. Os estudos de Rusterholtz et al8 e de Hoffman et al
9
demonstraram a eficácia do BiPAP nestes doentes, com diminuição da necessidade
de EOT. Estes estudos8,9 revelaram um risco de enfarte agudo de miocárdio (EAM)
acrescido com a utilização de BiPAP em doentes com EAP cardiogénico. Um estudo
posterior
10
(n= 27), comparando a utilização de CPAP e BiPAP, concluiu que doentes
tratados com BiPAP apresentavam uma redução mais rápida da pCO2; no entanto,
este estudo foi interrompido precocemente devido a uma elevada taxa de EAM
neste grupo (71% no grupo tratado com BiPAP vs31% no grupo tratado com CPAP).
Contudo, a análise dos dados revelou que os doentes tratados com BiPAP
apresentavam níveis de creatinina quinase mais elevados antes do início do
tratamento.
Uma metaanálise recente
11
, incluindo 23 estudos, comparou a utilização de CPAP, BiPAP e terapêutica
médica convencional nestes doentes. O CPAP e o BiPAP reduziram a necessidade de
EOT, o CPAP comparativamente à terapêutica convencional reduziu a mortalidade,
tendência também observada com oBiPAP (apesar de não estatisticamente
significativo). Observou-se fraca evidência de aumento da incidência de EAM com
BiPAP relativamente ao CPAP.
As recomendações actuais são de que a utilização de CPAP (10-15 cm2 H2O) deve
ser considerada para os doentes com EAP e insuficiência respiratória hipoxémica
que não responde à terapêutica habitual. A ventilação não invasiva binível
(BiPAP) deve ser considerada apenas nos doentes com hipercapnia ou
insuficiência respiratória persistente após a utilização de CPAP, devendo ser
evitada a sua utilização no EAP após EAM.
Doentes imunodeprimidos
Nos doentes imunodeprimidos, são várias as evidências que suportam o uso da VNI
como modalidade ventilatória de primeira linha, com redução da mortalidade e da
necessidade de EOT e das complicações infecciosas, quando comparada com a
ventilação invasiva.
A diminuição da mortalidade parece ser uma consequência da diminuição da
necessidadede EOT, com menor número de complicações, como a pneumonia associada
ao ventilador, infecções nosocomiais e choque séptico.
Tais evidências são fundamentadas por diferentes estudos
12,13,14,15
, que usaram como base populações de imunodeprimidos de causas diversas, como
sejam os transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea e os doentes com
síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA).
Asma
A utilização da VNI na asma está ainda numa fase muito precoce, sendo a
evidência científica pouco clara, com base em estudos inconclusivos e alguns
contraditórios.
Dois estudos que reforçam a utilização da VNI nesta patologia são o realizado
por Meduri et al
16
e o de Fernandez MM
17
. O primeiro 16 incluía 17 doentes com pH médio à admissão de 7,25 e pCO2 média
de 65 mmHg, que após aplicação de VNI melhoraram rapidamente, quer os valores
gasimétricos, quer o estado clínico. A tolerância ao ventilador foi muito boa e
apenas 2 dos 17 doentes tiveram evolução desfavorável com necessidade EOT. O
segundo estudo17, retrospectivo, em doentes com mal asmático e hipercapnia,
apresentou também resultados favoráveis com instituição da VNI.
São estudos com amostras de reduzida dimensão, não controlados e não
randomizados. Em comum os doentes apresentavam cansaço muscular, reflectido
pela hipercapnia, parecendo este ser um factor preditivo de sucesso para VNI.
Outros estudos são necessários para criar suporte científico evidente e
clarificar o papel da hipercapnia como condicionante de sucesso.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
A utilização da VNI em doentes com pneumonia deve ser muito cautelosa, uma vez
que as taxas de insucesso nestes doentes, principalmente nas situações de
pneumonias graves, são muito elevadas (insucesso em cerca de 1/3 dos doentes).
Um estudo18 randomizado e controlado, em doentes com PAC, demonstrou que o uso
de VNI diminui a taxa de EOT (21% versus50%) e o tempo de internamento em UCI
(1,8 ± 0,7 dias vs6 ± 1,8 dias). No subgrupo dos doentes com DPOC e pneumonia,
a taxa de sobrevida aos 2 meses também melhorou (88,9% vs37,5%).
Um outro estudo19, em doentes com PAC e insuficiência respiratória hipoxémica,
comparou a utilização de VNI com oxigenoterapia, demonstrando uma diminuição na
necessidade de EOT, número de dias na UCI e melhoria da sobrevida aos 3 meses
com a utilização de VNI.
Um estudo mais recente20, em doentes com insuficiência respiratória aguda de
várias etiologias, que compara a VNI com VMI, demonstrou que no subgrupo dos
doentes com pneumonia a taxa de insucesso da VNI era elevada.
Deste modo, e na falta de evidência científica, não é recomendado o uso de VNI
como terapia ventilatória de eleição nas pneumonias. Excepção parece ser o
grupo dos doentes com DPOC e exacerbação motivada por pneumonia. Não obstante,
um pequeno ensaio com VNI poderá ser considerado nos casos de pneumonia em
doentes cooperantes, sob monitorização intensiva e com EOT e VMI prontamente
disponíveis.
ALI (acute lung injury)/ARDS (acute respiratory distress syndrome)
A presença deste quadro clínico constitui uma situação de extrema gravidade e a
aplicação da VNI no ALI e ARDS representa grande controvérsia. São poucos os
estudos existentes relativamente ao uso de VNI nesta situação clínica,
reportando taxas de insucesso entre 50 a 80%.
Uma metaanálise recente21 não evidenciou vantagem da VNI sobre a terapêutica
convencional, no que respeita a taxa de EOT e mortalidade em UCI.
De acordo com um estudo europeu multicêntrico recente22, em ambiente de UCI, o
uso de VNI numa fase muito precoce do ARDS foi vantajoso, com melhoria das
trocas gasosas e evitando a EOT em 54% dos doentes, condicionando um menor
número de pneumonias associadas ao ventilador e uma diminuição da taxa de
mortalidade na UCI.
Actualmente, a evidência não recomenda a utilização por rotina da VNI nesta
situação clínica. Contudo, um curto ensaio poderá ser tentado em doentes com
quadro clínico de menor gravidade, desde que numa UCI e que não seja atrasada a
EOT.
Falência respiratória pós'extubação (prevenção e tratamento)
A falência respiratória pós-extubação pode ocorrer, sendo que cerca de 10% dos
doentes necessitam de ser reintubados23, condicionando pior prognóstico. Dois
estudos multicêntricos, randomizados e controlados
24,25
, envolvendo doentes de elevado risco para falência pós-extubação, evidenciaram
o papel preventivo da VNI na falência respiratória pós-extubação, reduzindo a
necessidade de reintubação. Um dos estudos25 demonstrou ainda reduzir a
mortalidade na UCI no subgrupo dos doentes com insuficiência respiratória
hipercápnica.
A aplicação precoce de VNI é crucial para evitar a falência respiratória pós-
extubação.
Quando a falência respiratória pós'extubação já está estabelecida (primeiras
48h), a VNI não parece prevenir a necessidade de reintubação.
Dois estudos randomizados e controlados
26,27
, comparando a utilização de VNI com a terapêutica médica convencional na
falência respiratória nas primeiras 48h após a extubação, não demonstrou
redução na taxa de reintubações ou mortalidade.
Um destes estudos27 resultou mesmo num aumento da mortalidade na UCI,
presumivelmente atribuído a um atraso na reintubação, uma vez que no grupo da
VNI o tempo médio desde o estabelecimento da falência respiratória até à
reintubação foi mais prolongado.
Portanto, a utilização da VNI no tratamento da falência respiratória pós-
extubação não está actualmente preconizada por rotina.
Desmame ventilatório
Na maioria dos doentes sob VMI consegue-se proceder à extubação e desmame do
ventilador num curto período de tempo. No entanto, existe um subgrupo de
doentes em que este processo é bastante demorado e difícil, nomeadamente nos
doentes com DPOC, aumentando substancialmente o risco de infecção nosocomial.
Vários autores têm apoiado o uso de VNI no período de desmame ventilatório dos
doen tes com exacerbação de DPOC e insuficiência respiratória crónica
hipercápnica agudizada.
O primeiro estudo randomizado e controlado foi realizado por Nava28 em doentes
com DPOC, e demonstrou que a extubação com aplicação imediata de VNI,
comparativamente com o desmame ventilatório clássico, apresentou maiores taxas
de sucesso, diminuição da pneumonia associada ao ventilador, do número de dias
na UCI e da mortalidade.
Um outro estudo29, também em doentes com doença pulmonar crónica, comparou a
VNI com o desmame ventilatório clássico em doentes que falharam uma tentativa
de peça em T. Este estudo demonstrou uma extubação mais precoce no grupo da
VNI, apesar de não se encontrarem diferenças no número de dias na UCI e
mortalidade aos 3 meses.
Um estudo de Ferrer30, comparando VNI com o desmame ventilatório clássico e
incluindo maioritariamente doentes com insuficiência respiratória hipercápnica,
evidenciou redução do número de complicações infecciosas e de dias de
internamento na UCI e hospital, com melhoria da sobrevida aos 3 meses no grupo
da VNI.
Uma meta-análise recente31, comparando desmame com VNI versusdesmame clássico,
confirmou que a VNI condiciona menor incidência de pneumonia associada ao
ventilador, menor duração de ventilação mecânica e menores taxas de
mortalidade.
Portanto, actualmente é preconizada uma tentativa de desmame com VNI, após
umaou várias tentativas sem sucesso de peça em T no desmame ventilatório de
doentes com insuficiência respiratória hipercápnica ou doença pulmonar crónica.
Em doentes com outro tipo de falências respiratórias são ainda necessários mais
estudos para avaliar o papel da VNI no desmame ventilatório.
O uso de VNI em doentes sem indicação para medidas invasivas (do not reanimate'
DNR e não EOT)
Cada vez mais esta modalidade ventilatória é usada como alternativa à EOT nas
patologias incuráveis, crónicas e avançadas, onde a situação clínica é
irreversível, apesar de todas as medidas científicas conhecidas e disponíveis,
sendo também oferecida esta alternativa aos doentes que recusam ou estão
relutantes em relação à EOT.
Em dois estudos
32,33
em que a VNI foi aplicada a doentes com insuficiência respiratória aguda e
indicação para não entubar, cerca de metade sobreviveu e teve alta da UCI. É
necessário ponderar o desconforto e o prolongar do sofrimento versuso potencial
sucesso desta terapêutica e alta hospitalar em doentes que de outra forma iriam
falecer.
Estudos recentes
34,35
demonstraram benefícios da VNI como medida paliativa na diminuição da dispneia
e no maior conforto.
O uso de VNI nestas situações extremas permanece muito controverso, devendo
ter-se em conta aspectos éticos, legais e a vontade expressa do doente e da
família. A utilização da VNI deve basear-se na existência de alguma perspectiva
de reversibilidade ou, caso não exista (doentes terminais), no conforto do
doente com melhoria da dispneia e manutenção da autonomia.
Aplicação da VNI na insuficiência respiratória crónica (IRC) agudizada
A VNI demonstrou eficácia no tratamento da insuficiência respiratória
hipercápnica aguda ou crónica agudizada, particularmente nas exacerbações
agudas de DPOC36.
Exacerbações de DPOC
As exacerbações agudas de DPOC (EADPOC) são um motivo frequente de admissão
hospitalar e, quando suficientemente graves para necessitar de internamento,
associam-se a taxas de mortalidade entre 6-26%37. Este grupo de doentes, quando
necessitam de VMI, apresentam um desmame difícil e uma maior susceptibilidade
às complicações da técnica, nomeadamente as infecciosas, com um aumento do
risco de pneumonia associada ao ventilador de 1% por cada dia que permanecem
sob EOT
38,39
.
Existem actualmente vários estudos prospectivos randomizados, revisões
sistemáticas e meta-análises que demonstraram um bom nível de evidência da
eficácia da VNI nas EADPOC. A VNI demonstrou, comparativamente com a
terapêutica convencional, reduzir a dispneia, melhorar a sobrevida, reduzir a
necessidade de EOT e o tempo de internamento hospitalar. Uma meta-análise
recente40 demonstrou uma redução da necessidade de EOT em 65%, da mortalidade
hospitalar em 55% e do tempo de internamento em 1,9 dias, comparativamente com
o tratamento convencional.
Os doentes que mais beneficiam com esta técnica são aqueles com falência
respiratória ligeira a moderada e repercussão no pH pouco acentuada (pH 7,30 a
7,35). Nestes casos, a VNI tem um papel importante, ao evitar a deterioração
continuada e a necessidade de EOT, podendo ser instituída com um nível de
monitorização mínima em enfermarias e áreas específicas de um serviço de
urgência.
No entanto, mesmo aqueles com falência respiratória mais grave e repercussão
marcada no pH (pH<7,25) podem obter benefício, sendo necessária uma vigilância
muito mais apertada, uma vez que, nestes casos, as taxas de falência são
bastante mais elevadas41. A taxa de falência da VNI é proporcional à gravidade
da acidose respiratória; mas tendo em conta os bons resultados relatados por
diferentes estudos, pode ser tentado um pequeno período experimental de VNI,
sob monitorização, com avaliação sistemática e atenção aos factores preditivos
de insucesso, em local que permita passar de imediato para a EOT e VMI, se
insucesso (UVNI ou UCI).
Destaca-se a importância do momento correcto para o início da VNI. Uma meta-
análise42 incluindo oito estudos comparou a VNI como adjuvante da terapêutica
convencional com esta última, isoladamente. A VNI demonstrou reduzir
mortalidade, necessidade de EOT, taxa de falência do tratamento e número de
dias no hospital. No entanto, estes benefícios foram notórios apenas quando a
VNI foi instituída precocemente, antes da instalação de acidose severa.
Portanto, se instituída nas exacerbações mais graves, apenas após ausência de
resposta à terapêutica médica, a VNI pode condicionar um tempo de internamento
e mortalidade a curto prazo semelhantes às da VMI.
Mesmo doentes com idades mais avançadas e EADPOC com acidose respiratória podem
beneficiar desta técnica, com boa tolerância43.
A presença de depressão marcada do estado de consciência era considerada até há
alguns anos uma contraindicação absoluta ao uso de VNI.
Estudos recentes44,45 demonstraram bons resultados na aplicação de VNI em
doentes com EADPOC e depressão ligeira a moderada do estado de consciência, com
redução do número de infecções nosocomiais e do número de dias de internamento.
Em doentes com depressão severa do estado de consciência, os resultados são
mais desfavoráveis e a VNI deve ser aplicada com maior cautela, sempre sob
monitorização apertada. Actualmente, propõe-se a VNI como estratégia
ventilatória de primeira linha nas EADPOC com acidose respiratória, em
diferentes locais e em diferentes tempos, de acordo com a gravidade da falência
respiratória. Não existe evidência de que uma tentativa falhada de VNI seja
prejudicial, desde que não se atrase o momento correcto para EOT e VMI e não
existam contraindicações à sua instituição.
Bronquiectasias e fibrose quística
Neste grupo de doentes, não existem estudos controlados e randomizados
relativamente à utilização de VNI na insuficiência respiratória aguda ou
crónica agudizada (exacerbações). É sugerido, com base na prática clínica, um
potencial benefício nas exacerbações com acidose respiratória.
Uma chamada de atenção para a broncorreia excessiva que, nestes doentes, pode
limitar a aplicação desta técnica.
Nos doentes com fibrose quística em fases avançadas da doença e a aguardar
transplante pulmonar, realizaram-se alguns estudos46,47,48,49 aplicando a VNI
como ponte para o transplante, com bons resultados. Actualmente, a VNI deve
ser considerada nestes casos.
Doenças restritivas (deformidades da parede torácica/doenças neuromusculares)
Actualmente está estabelecida a utilidade da VNI domiciliária nos doentes
restritivos estabilizados, com melhoria da qualidade de vida e redução do
número de internamentos. No entanto, existem poucos estudos controlados neste
grupo de doentes em situações agudas.
Relativamente às deformidades da parede torácica, existem apenas alguns relatos
de casos isolados, com taxas de sucesso entre 33 e 66%. Um estudo50 comparando
a eficácia da VNI nas exacerbações de doenças restritivas com as exacerbações
de DPOC demonstrou uma taxa de sucesso inferior nos doentes restritivos (35%
vs67%).
Nos doentes neuromusculares, a VNI pode ser tão eficaz como a ventilação
invasiva, desde que não exista atingimento bulbar severo. Estes doentes
habitualmente não são capazes de eliminar as secreções traqueobrônquicas, sendo
que a associação da tosse assistida pode aumentar a eficácia da VNI.
Conclusões
Nos últimos anos assistiu-se a um crescente entusiasmo e uso da VNI.
Actualmente, é uma estratégia terapêutica bem aceite e que pode ser utilizada
com sucesso na insuficiência respiratória de diferentes etiologias.
No entanto, a consciência dos insucessos deve estar sempre presente, uma vez
que a taxa de falência da VNI na insuficiência respiratória hipercápnica é de
cerca de 20%51, com taxas de falência na insuficiência respiratória hipoxémica
ainda mais altas. É uma técnica que exige grande disponibilidade e dedicação do
técnico, obrigando a reavaliações frequentes, principalente na fase inicial
(primeiras 4 a 8 horas), pois só assim se garante o sucesso e a detecção
precoce do insucesso com indicação para EOT. O maior risco, na utilização da
VNI, é o atraso da EOT e VMI em tempo útil. Advoga-se, por isso, que seja
instituída por profissionais treinados e conhecedores dos factores preditivos
de insucesso, com selecção criteriosa dos doentes, assim como em unidades
próprias, com monitorização adequada, de modo a garantir o sucesso desta
terapêutica.