Subtipos respiratório e não respiratório do transtorno de pânico: Comparações
clínicas e de qualidade de vida
Introdução
O transtorno de pânico (TP) é um transtorno de ansiedade reconhecido como
entidade nosológica distinta desde 1980
1
.
A sua prevalência é de cerca de 3% na população geral
2
. É dispendioso
3,4
e provoca grande prejuízo na qualidade de vida dos acometidos
3,5
.
Actualmentem, o TP é determinado como uma associação entre ataques de pânico,
ansiedade antecipatória e esquiva fóbica
6
. Os ataques de pânico englobam uma lista de treze sintomas físicos e
cognitivos, entre os quais queixas respiratórias (desconforto torácico, falta
de ar e sensação de sufocação) e medo de morrer
6
. Tal constructo pode ser mais bem definido a partir das experiências de Klein,
na década de 1960
7
.
Ele observou que um determinado grupo de doentes com sintomas de ansiedade
respondia bem à imipramina. Mais tarde, Klein postulou que tais doentes
apresentavam um alarme falso de sufocação devido a uma hipersensibilidade à
hipercapnia cerebral transitória
8
. Testes provocativos, nos quais se administrava uma mistura de 5% de CO2 no ar
respirado em doentes com TP foram realizados e observou-se que isto
desencadeava ataques de pânico com a mesma frequência da infusão de lactato de
sódio
9
. Desde então, vários estudos têm replicado esse achado e reforçado a ideia de
que os doentes com TP apresentam hipersensibilidade ao CO2 de um modo
diferenciado da população geral e de outros doentes ansiosos
10
. Também se tem determinado uma maior associação entre TP e doenças
respiratórias (como asma e DPOC) do que na população geral
11,12
. Abelson et al.
13
sugeriram que doentes com TP apresentavam padrões irregulares de respiração
devidos a uma desregulação no tronco cerebral. Outros investigadores afirmam,
porém, que o mecanismo do tronco encefálico é secundário a uma activação
central, na amígdala
14
. Devido à grande heterogeneidade de síndromas que podem ser classificadas como
ataques de pânico, muitos investigadores têm-se esforçado por definir subtipos
de TP, a fim de descrever com mais precisão a sua psicopatologia, resposta
terapêutica e prognóstico. Briggs et al.
15
definiram dois tipos de TP, um com sintomas respiratórios proeminentes e outro
com poucos sintomas respiratórios, ou sintomas respiratórios não proeminentes.
Eles perceberam que os doentes com sintomas respiratórios proeminentes
respondiam melhor ao tratamento com imipramina, ao contrário do outro grupo,
que respondia melhor ao alprazolam.
Na avaliação de base, os doentes com o subtipo respiratório apresentavam maior
prejuízo funcional, maior incidência de ataques de pânico espontâneos e menos
ataques de pânico situacionais
15
. Estudos subsequentes demonstraram diferentes padrões nos testes de indução de
AP laboratorial, aos quais os doentes do subtipo respiratório se mostravam mais
sensíveis
16
. Além de maior sensibilidade nos testes provocativos, Biber e Alkin
16
observaram que os doentes com sintomas respiratórios proeminentes apresentavam
mais ataques de pânico espontâneos e nocturnos, mais experiência prévia de
sufocação traumática, história prévia de doença respiratória, história de
tabagismo pesado e longa duração de doença. Também confirmaram que tais doentes
apresentavam melhor resposta terapêutica aos tricíclicos
16
. Apesar de todo o esforço que tem sido feito para entender melhor tais
subtipos de TP, ainda não se sabe o impacto que cada subtipo de pânico
determina nos diferentes domínios (físico, psicológico, social, ambiental) da
qualidade de vida dos doentes.
O objectivo do presente estudo é comparar os scoresdos diversos domínios de
qualidade de vida e medidas de ansiedade entre os doentes com subtipos
respiratório e não respiratório de TP em tratamento no Laboratório de Pânico e
Respiração da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Método
Foi realizado um estudo transversal com 32 doentes com TP, diagnosticados
através do MINI v.4.4
17
, tratados no Laboratório de Pânico e Respiração da UFRJ, consecutivamente
seleccionados quando chegavam para continuarem o tratamento ambulatorial.
Destes, 12 apresentavam o subtipo respiratório (SR) e 20 o subtipo não
respiratório (SN), de acordo com Briggs et al.
15
. Foram utilizados como instrumentos um questionário semiestruturado elaborado
para a pesquisa para colher dados sociodemográficos; o grau de ansiedade foi
investigado utilizando-se o inventário de ansiedade de Beck (BAI)
18
e os inventários de estado e traço ansioso de Spielberg (STAI-S e STAI-T)
19
; o estado actual e gravidade do TP foram avaliados pela escala de pânico e
agorafobia (PAS)
20
; a qualidade de vida foi investigada utilizando-se o questionário da
Organização Mundial de Saúde, versão abreviada (WHOQOL-bref)
21
; também foi investigado o funcionamento global do indivíduo através da escala
de funcionamento global do DSM-IV-TR, eixo V (GAF)
6
. O inventário de ansiedade de Beck
18
é um questionário autoaplicável com 21 itens desenhado para mediar a gravidade
dos sintomas ansiosos em populações psiquiátricas adultas; os seus scoresvariam
de 0 a 63, quanto mais alto o scoremaior a gravidade da ansiedade. Os
inventários de Spielberger (para traço e estado ansioso)
19
são dois questionários autoaplicáveis, com 20 questões em cada, que avaliam o
nível de ansiedade, sendo que quanto mais alto o scoremaior a ansiedade. A
escala de pânico e agorafobia
20
consiste numa escala de 13 itens onde cada item varia de 0 a 4 e a soma total
equivale à gravidade do TP; também quanto maior o scoremaior a gravidade do
transtorno. A escala de funcionamento global do indivíduo
6
varia de 0 a 100 e avalia o grau de funcionamento do indivíduo; quanto maior o
scoremelhor o funcionamento. As comparações entre os grupos das variáveis
demográficas foram realizadas através do teste tde Student. Já as correlações
das variáveis clínicas foram realizadas tanto pelo teste tde Studentcomo pela
correlação de Spearman. O programa estatístico utilizado para realização dos
testes foi o SPSS 12.0. O estudo foi aprovado pelo comité de ética local e
estava de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia. Os critérios de
inclusão foram ter entre 18 e 60 anos, escolaridade de no mínimo 4 anos e
estarem em tratamento no Laboratório de Pânico e Respiração da UFRJ. O critério
de exclusão foi apresentar relato de comorbidade clínica ou psiquiátrica de
maior desconforto para o doente do que o TP.
Resultados
Dos 32 doentes avaliados, 12 (37,5%) apresentavam o subtipo respiratório de
acordo com a classificação de Briggs et al.
15
. Os diferentes subtipos de TP (respiratório e não respiratório) não
apresentaram diferenças significativas quanto à distribuição por género, idade,
escolaridade, ocupação, estado civil e tabagismo (Quadro I). Clinicamente,
também não foram encontradas diferenças significativas nos scoresde ansiedade,
nem de gravidade do TP (BAI, STAI-T, STAI-S, PAS), bem como não se observaram
diferenças quanto à idade de início do transtorno ou tempo de evolução da
doença (Quadro II). Em relação aos índices de qualidade de vida, houve apenas
diferença no domínio psicológico, sendo que os doentes do subgrupo não
respiratório apresentaram piores scores(Quadro II).
Quadro I - Avaliação dos dados demográficos de acordo com o subtipo de TP
___________________________________________________________________________
| Variáveis | Subtipo | Subtipo não | p* | df* |
|__demográficas__|__respiratório_|_respiratório_|___________|____________|
|Género__________|________________|_______________|___________|____________|
|____Masculino____|_______04_______|______06_______|___0,85____|___22,44____|
|____Feminino_____|_______08_______|______14_______|___________|____________|
|Média de idade | 39,58 (9,13) | 40,20 (11,03) | 0,87 | 26,80 |
|(DP)_____________|________________|_______________|___________|____________|
|Escolaridade_(DP)|__12,83_(3,41)__|_12,60_(3,47)__|___0,85____|___23,65____|
|Ocupação_______|________________|_______________|___________|____________|
|_____Activo______|_______8________|______12_______|___________|____________|
|____Inactivo_____|_______2________|_______6_______|___0,38____|___23,69____|
|____Estudante____|_______2________|_______2_______|___________|____________|
|Estado_civil_____|________________|_______________|___________|____________|
|____Solteiro_____|_______03_______|______06_______|___________|____________|
|_____Casado______|_______09_______|______07_______|___0,19____|___29,86____|
|Separado_ou_viúv|_______00_______|______07_______|___________|____________|
|Tabagismo________|________________|_______________|___________|____________|
|_______Sim_______|_______02_______|______05_______|___0,58____|___20,72____|
|_______Não______|_______10_______|______15_______|___________|____________|
* Teste t Student.
Quadro II - Correlações entre subtipos de TP e características clínicas
_____________________________________________________________________________________________
| | |Teste t|Spearman| |
|Variáveis clínica|Média e desvio-padrão ou frequência (| de | p (2- |Coeficiente de |
| | |Student|tailed) | correlação |
|___________________|________________________________________|p_(df)_|________|_______________|
|Idade de início do| | 0,65 | 0,73 | -0,06 |
|TP_________________|________________________________________|(22,89)|________|_______________|
|________SR_________|_____________33,58_(±9,18)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________32,05_(±8,97)_____________|_______|________|_______________|
|Duração do TP | | 0,43 | 0,33 | 0,18 |
|___________________|________________________________________|(25,72)|________|_______________|
|________SR_________|_____________06,58_(±6,54)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________08,60_(±7,44)_____________|_______|________|_______________|
|Comorbidade | | 0,37 | 0,37 | 0,16 |
|psiquiátrica______|________________________________________|(24,08)|________|_______________|
|________SR_________|______________04_(33,33%)_______________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________10_(50,00%)_______________|_______|________|_______________|
|Comorbidade médica| | 0,43 | 0,42 | 0,15 |
|___________________|________________________________________|(22,09)|________|_______________|
|________SR_________|______________06_(50,00%)_______________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________13_(65,00%)_______________|_______|________|_______________|
|WHOQOL físico | | 0,71 | 0,88 | -0,03 |
|___________________|________________________________________|(17,67)|________|_______________|
|________SR_________|_____________58,63_(±23,71)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________55,64_(±16,77)____________|_______|________|_______________|
|WHOQOL psicológico| | 0,01 | 0,02 | 0,41 |
|___________________|________________________________________|(28,09)|________|_______________|
|________SR_________|_____________64,26_(±15,20)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________48,13_(±19,93)____________|_______|________|_______________|
|WHOQOL social | | 0,38 | 0,44 | -0,14 |
|___________________|________________________________________|(22,76)|________|_______________|
|________SR_________|_____________63,87_(±22,55)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________56,66_(±21,90)____________|_______|________|_______________|
|WHOQOL ambiental | | 0,50 | 0,41 | -0,15 |
|___________________|________________________________________|(16,77)|________|_______________|
|________SR_________|_____________53,39_(±22,32)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________48,44_(±14,64)____________|_______|________|_______________|
|BAI | | 0,40 | 0,40 | 0,15 |
|___________________|________________________________________|(22,13)|________|_______________|
|________SR_________|_____________23,75_(±15,92)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________28,60_(±14,95)____________|_______|________|_______________|
|STAI-S | | 0,59 | 0,19 | 0,24 |
|___________________|________________________________________|(16,06)|________|_______________|
|________SR_________|_____________47,17_(±15,01)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________46,80_(±09,21)____________|_______|________|_______________|
|STAI-T | | 0,37 | 0,26 | 0,20 |
|___________________|________________________________________|(16,86)|________|_______________|
|________SR_________|_____________47,92_(±15,08)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________52,40_(±09,98)____________|_______|________|_______________|
|PAS | | 0,35 | 0,25 | 0,21 |
|___________________|________________________________________|(20,84)|________|_______________|
|________SR_________|_____________15,58_(±13,22)____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|_____________20,00_(±11,54)____________|_______|________|_______________|
| _________________|________________________________________|_______|________|_______________|
| Frequência de AP | | 0,69 | 0,56 | 0,11 |
|___________________|________________________________________|(21,31)|________|_______________|
|________SR_________|______________0,69_(±1,09)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________0,85_(±0,97)_____________|_______|________|_______________|
| _________________|________________________________________|_______|________|_______________|
| Evitação | | 0,48 | 0,45 | 0,14 |
|___________________|________________________________________|(24,30)|________|_______________|
|________SR_________|______________0,83_(±1,31)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________1,18_(±1,38)_____________|_______|________|_______________|
| _________________|________________________________________|_______|________|_______________|
| Ansiedade | | 0,50 | 0,47 | 0,13 |
|___antecipatória__|________________________________________|(18,66)|________|_______________|
|________SR_________|______________1,96_(±1,48)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________2,30_(±1,13)_____________|_______|________|_______________|
| _________________|________________________________________|_______|________|_______________|
| Prejuízo | | 0,36 | 0,26 | 0,20 |
|___________________|________________________________________|(22,62)|________|_______________|
|________SR_________|______________1,30_(±1,34)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________1,76_(±1,29)_____________|_______|________|_______________|
| _________________|________________________________________|_______|________|_______________|
| Preocupações com| | 0,12 | 0,14 | 0,26 |
|_______saúde______|________________________________________|(16,53)|________|_______________|
|________SR_________|______________1,30_(±1,20)_____________|_______|________|_______________|
|________SN_________|______________1,94_(±0,77)_____________|_______|________|_______________|
|Escala AGF | | 0,48 | 0,61 | -0,23 |
|___________________|________________________________________|(06,72)|________|_______________|
|SR_________________|_____________64,68_(±21,51)____________|_______|________|_______________|
|SN_________________|_____________56,38_(±15,82)____________|_______|________|_______________|
TP=transtorno de pânico, SR=subtipo respiratório, SN=subtipo não respiratório,
WHOQOL=escala de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde,
BAI=inventário de ansiedade de Beck, STAI-T= inventário de Spielberger de traço
de ansiedade, STAI-S= inventário de Spielberger de estado de ansiedade,
PAS=escala de pânico e agorafobia, AP= ataque de pânico, AGF=escala de
avaliação do funcionamento global
Discussão
No presente estudo encontramos scoresde qualidade de vida psicológica mais
comprometidos entre os doentes com o subtipo não respiratório, apesar de esses
grupos não diferirem nos scoresde ansiedade e gravidade de TP.
Este resultado discorda de estudos anteriores como o de Briggs et al
15
, no qual os doentes do grupo respiratório apresentavam na linha de base maior
prejuízo funcional, maior incidência de ataques de pânico espontâneos e menos
ataques situacionais do que o grupo não respiratório. Este achado pode dever-se
ao pequeno número de doentes incluídos no presente estudo. Entretanto, ambos os
grupos apresentaram scoresde qualidade de vida mais baixos do que os de um
grupo-controlo avaliado anteriormente pelo nosso centro de pesquisa (domínio
físico = 78,75, psicológico = 73,54, social = 73,75 e ambiental = 56,72)
22
.
Os scoresde qualidade de vida (QOL) têm sido usados como medidas de prognóstico
e podem avaliar a eficácia terapêutica. Têm uma natureza subjectiva e os seus
scoressão obtidos segundo a óptica dos doentes
23
. Os transtornos de ansiedade podem afectar a QOL
24
e o TP relaciona-se com saúde física e mental pobres e com alto grau de
sofrimento psicológico
25
. O TP prejudica os scoresde QOL na mesma proporção de outras doenças
reconhecidamente dramáticas, como cardiopatias
26-29
. O tratamento do TP melhora os índices de QOL
28
. Ao avaliar-se os doentes com TP sem os diferenciar em subgrupos, observa-se
que os doentes com TP em geral experimentam importante prejuízo funcional
29
, além de apresentarem elevadas taxas de abuso de substâncias, dependência
30
e desemprego
5
. O TP está associado ao prejuízo da qualidade de vida, às vezes superior ao
prejuízo causado pela depressão maior3. Comorbidade com depressão maior,
elevado neuroticismo e idade mais avançada, menor escolaridade e maior
gravidade do desconforto torácico são factores relacionados com piores scoresde
qualidade de vida
28,31
. Especificamente, nos primeiros estágios do TP, ansiedade e sintomas
depressivos, frequência das crises e esquiva agorafóbica parecem ser os achados
mais relevantes associados a menores scoresde qualidade de vida
32
.
Klein
8
, ao distinguir dois grupos de doentescom TP, caracterizou um grupo como
apresentando defeito no monitor de sufocação que possuía hipersensibilidade
para leves alterações nos níveis de CO2, enquanto o outro grupo apresentaria AP
mediados mais cognitivamente. Já no modelo de Ley
33
, o grupo de doentes com TP tipo III (cognitivo) experimentam mais ansiedade
apreensiva (que terror) e muitos menos sintomas respiratórios. Este subgrupo
pode ser o análogo do segundo subgrupo de Klein. De acordo com o modelo
cognitivo de Clark
34
, o TP poderia resultar da interacção entre interpretações catastróficas de
sensações corporais e memórias ameaçadoras. Os doentes com TP seriam mais
propensos a interpretar certas sensações corporais como uma ameaça à saúde
34
. Segundo Gorman et al
35
, a errónea interpretação de sintomas respiratórios induzidos aumenta o medo e
a actividade autonómica resultando em aumento da frequência respiratória que
mais tarde dissipa o CO2 e intensifica os sintomas da hipocapnia.
Em 2001, Moynihan e Gervitz
36
encontraram doentes do subtipo respiratório que apresentavam pCO2 do volume
residual, em repouso, menor do que o grupo cognitivo; já este não diferia dos
controlos. A partir desta teoria desenvolveram-se modelos de provocação de AP
laboratoriais pela inalação contínua de CO2 a 5% ou inalação únide CO2 a 35%.
Nardi et al
37
e Valença et al
38
encontraram doentes com sintomas respiratórios proeminentes que apresentavam
mais AP laboratoriais do que aqueles com sintomas respiratórios não
proeminentes.
Beck et al39 realizaram um estudo com doentes com TP, os quais foram submetidos
a um teste respiratório com hipóxia, no qual inalavam O2 a 12% por cinco
minutos e tinham medidas respiratórias e de ansiedade aferidas. O subgrupo
respiratório apresentou maiores flutuações no Vt e menores níveis de Pet CO2.
Em artigo de 2004, Nardi et al40 explicam que após estudarem a relação entre
hiperventilação e ataques de pânico, contrastando doentes com TP com controlos
normais e com parentes em primeiro grau de doentes com TP e doentes com TP e
outros transtornos psiquiátricos, constataram que em todas as investigações o
grupo TP apresentou maior sensibilidade e sintomas de ansiedade em ataques de
pânico induzidos por hiperventilação (HPA).
O grupo HPA em geral apresentou mais história de transtorno psiquiátrico na
família, iniciou o TP mais tarde e teve mais episódios depressivos prévios. O
artigo conclui dizendo que há diferenças entre os grupos HPA e não HPA e mostra
uma associação entre o subtipo respiratório e hiperreatividade a um teste
provocativo com hiperventilação aguda.
Verburg et al
41
relataram que os doentes com TP apresentam uma prevalência pré'mórbida de
doenças respiratórias e indicam uma possível relação entre doenças
respiratórias e TP.
Afirmam que uma possível explicação para esta alta prevalência seria a de que
doenças respiratórias podem ser um factor predisponente para TP.
A presença de comorbidade resulta em maior gravidade dos sintomas ansiosos e
depressivos, maior frequência de outras condições comórbidas e pior resposta e
adesão ao tratamento
42
. Goisman et al
43
observaram que o TP com ou sem agorafobia coexiste com pelo menos um outro
transtorno de ansiedade 37% das vezes.
Roy-Byrne et al
44
encontraram uma frequência elevada da associação de TP e depressão maior na
população geral. A maioria dos estudos mostra que a resposta ao tratamento em
doentes com TP e depressão comórbida é pior do que nos doentes com TP puro
45
.
O TP e as doenças obstrutivas pulmonares são problemas de saúde pública mundial
e relacionam-se com importantes prejuízos sociais, económicos e de qualidade de
vida dos doentes
46
. Vários estudos com pequenas amostras de indivíduos com asma ou DPOC têm
encontrado taxas de prevalência para TP variando de 8 a 24%
11
. Estas taxas estão bem acima das referidas na população geral
12
.
Doentes com idade de início mais precoce do TP tendem a apresentar mais
comportamento evitativo, hipervigilância a sinais fisiológicos, sintomatologia
mais grave durante os ataques, nível de funcionamento mais baixo e maior
prevalência de agorafobia do que os indivíduos mais velhos
47
.
Porém, neste estudo, observamos que não houve diferenças significativas em
características como idade de início do TP, tempo de transtorno, gravidade dos
sintomas ansiosos e de TP, comorbidades (psiquiátrica e médica) e que todos os
doentes se encontravam em tratamento. Tendo características clínicas e
demográficas semelhantes, fomos surpreendidos com o achado de que doentes do
subtipo não respiratório apresentavam pior scorede qualidade de vida
psicológica. Como relatado na literatura em geral, este grupo (não
respiratório) poderia corresponder ao grupo cognitivo do TP, com resposta
inferior aos ADT e maior disfunção cognitiva. Este grupo pode apresentar
interpretações mais catastróficas sobre seu estado de saúde e grau de
sofrimento, na ausência de sintomas de TP proeminentes, justificando o porquê
de apresentarem piores índices da qualidade de vida psicológica. Contudo, um
estudo mais aprofundado da influência de co morbidades não pôde ser realizado,
dado o número baixo da amostra, o que se apresenta como uma limitação deste
estudo. Outra limitação é o carácter transversal do estudo, não fazendo
distinção do estádio de tratamento em que os doentes se encontram, apesar de
que, independente do estádio, podemos observar que os grupos são clinicamente
homogéneos.
Não foi possível fazer a distinção precisa da influência do tratamento nos
scoresde qualidade.
Uma outra limitação do estudo foi o facto de não termos distinguido as
comorbidades médicas apresentadas, para determinarmos se houve maior
comprometimento entre aqueles com comorbidades respiratórias. Também não
fizemos a avaliação do impacto da comorbidade com depressão maior. Porém, a
diferenciação dos doentes em subgrupos e a consequente avaliação da qualidade
de vida com amostras maiores poderão sinalizar importantes peculiaridades a
serem abordadas nas intervenções terapêuticas que podem ter prioridades
distintas a depender do subgrupo em questão.
Conclusão
Doentes do subtipo não respiratório, que apresentam índices semelhantes de
ansiedade e gravidade do TP, quando em tratamento, apresentam piores scoresde
qualidade de vida psicológica do que os do subtipo respiratório.
