Abordagens cirúrgicas no tratamento de varizes
Introdução
A doença venosa dos membros inferiores é uma condição médica muito comum com
uma prevalência global de 2060%1. O refluxo na veia grande safena (VGS) é a
forma mais frequente de insuficiência e a mais comum, responsável pelo
surgimento de veias varicosas nos membros inferiores.
A presença de varizes é responsável em grande parte dos doentes por um prejuízo
da sua qualidade de vida, que pode ser avaliada com recurso a vários
questionários específicos ou não para a patologia: Chronic Venous Insuficiency
Questionnaire(CIVIQ específico) e Medical Outcome Study Short Form 36(SF-36 não
específico).
É de salientar o importante peso que esta patologia tem em termos sociais ao
condicionar situações de absentismo laboral e ao corresponder a uma porção
valorizável nos orçamentos de saúde de vários países2.
A gravidade da doença venosa crónica pode também ser avaliada: Aberdeen
Varicose Vein Sympton Severity Score (AVVSS), Varicose Venous Clinical Severity
Score (VVCSS) ou Venous Segmental Disease Score (VSDS).
Existem alguns fatores sugeridos como sendo de risco para o desenvolvimento de
varizes como o género feminino, idade avançada, história familiar, múltiplas
gravidezes, obesidade, hábitos dietéticos o ortostatismo prolongado3,4.
Uma proporção dos pacientes afetados acaba por desenvolver complicações
importantes: edema, trombose venosa superficial (TVS) ou profunda (TVP),
alterações cutâneas tróficas como dermite pigmentar, lipodermatoesclerose,
atrofia branca ou úlceras3,5.
Várias teorias têm surgido no que toca à etiologia do progressivo
enfraquecimento da parede venosa, desde a incompetência valvular até distúrbios
celulares musculares e da organização da matriz extracelular4. No entanto, a
sua etiologia não é ainda totalmente compreendida.
Em 1995, Porter eMonetaestabeleceram a classificação descritiva da doença
venosa crónica, considerando os seus sinais clínicos (C), etiologia (E),
distribuição anatómica (A) e alterações patológicas associadas (P) ' CEAP -
Tabela_1.
O tratamento cirúrgico das varizes inclui a técnica clássica de laqueação da
junção safeno-femoral (JSF) e strippingda VGS, associada ou não a flebectomia
complementar. Até há poucos anos este era o tratamento mais amplamente usado
pelos cirurgiões vasculares em todo o mundo, sendo ainda hoje considerada por
muitos a técnica cirúrgica gold standardno tratamento de varizes6,7.
No entanto, nos últimos anos, novos métodos menos invasivos têm surgido,
nomeadamente a ablação endovenosa por laser (Endovenous Laser AblationEVLA), a
ablação por radiofrequência (Radiofrequency Ablation- RFA), a escleroterapia
com espuma guiada por ecografia (Ultrasound Guided Foam SclerotherapyUSGFS) e o
método mecânico-químico (Mechanicochemical AblationMOCA). Técnicas que têm sido
reivindicadas como tão eficazes quanto o strippinge, ao longo da última década,
têm substituído gradualmente o método tradicional7.
Os métodos minimamente invasivos diferem da técnica da cirurgia aberta por 2
principais motivos: (1) ausência de laqueação da JSF, o que elimina a
necessidade de incisão na virilha; (2) na forma de remoção da VGS e suas
tributárias incompetentes que em vez de excisadas são destruídas in situ8-
Tabela_2.
As técnicas de ablação eliminam o refluxo na veia tratada ao causar destruição
e fibrose. Este tipo de ablação difere da ablação cirúrgica que remove a veia
tratada, mas produz o mesmo resultado em termos patofisiológicos8.
Alguns países desenvolveram já novas guidelinesno tratamento de varizes, onde
estes novos tratamentos são contemplados. O National Institute for Health and
Care Excellence(NICE -Reino Unido) recomenda formalmente que a cirurgia aberta
seja apenas oferecida como último recurso a pacientes que não são candidatos a
tratamentos minimamente invasivos9.
Numerosos estudos têm comparado as várias técnicas atualmente disponíveis com o
objetivo de mostrar paridade ou superioridade dos novos métodos minimamente
invasivos, associadas a uma menor morbilidade.
Técnicas cirúrgicas
Strippingda veia grande safena
O principal objetivo desta cirurgia é a exérese da VGS e dos trajetos varicosos
a ela associados. É realizada uma incisão na virilha, ao nível da JSF. É feita
a laqueação da JSF, laqueação alta da VGS e de todas as suas tributárias. No
lúmen da VGS é um introduzido um stripper, que é conduzido até uma extensão
variável dependendo do nível até ao qual se prolonga a insuficiência venosa
stripping curto vs. stripping longo. No ponto inferior da insuficiência venosa
é feita uma pequena incisão por onde se faz tração cefalo-caudal do stripper e
exérese da VGS por invaginação. De modo a minimizar o tamanho da incisão distal
é colocado na extremidade do stripper um fio de seda que permite a sua remoção
pela incisão na virilha. Ao stripper podem ser adicionadas cabeças de tamanho
variável de acordo com o diâmetro da VGS a excisar.
O procedimento descrito é o mais utilizado, existindo outros cuja descrição não
é útil no âmbito do trabalho.
Técnicas minimamente invasivas
Os procedimentos minimamente invasivos são normalmente realizados por punção da
veia que é identificada, no período perioperatório, por eco-Doppler8.
Têm em comum o facto de ser utilizado um cateter ou fibra que é inserido no
lúmen da VGS.
Ablação endovenosa por laser
O procedimento de ablação por laser envolve a colocação de uma fibra ótica na
veia afetada, no sentido ascendente, através de uma pequena punção na mesma.
Esta fibra é de seguida avançada pela veia e posicionada com o auxílio de
ecografia, sendo posteriormente retirada no sentido cefalo-caudal10.
Um gerador de laser emite uma luz monocromática que é transmitida até à ponta
da fibra. Esta energia luminosa é convertida em energia térmica que causa a
destruição do lúmen por retração progressiva dos tecidos da parede venosa.8
Existem variações tanto no tipo de fibras utilizadas, que diferem entre si no
tipo e no comprimento de onda de luz emitida, como nos regimes de tratamento
que podem variar na energia aplicada por unidade de superfície (J/cm), duração
dos pulsos de energia e aplicação contínua ou descontínua da energia sobre a
veia8,11.
Existem fibras díodo e YAG, sendo a sua extremidade nua (bare fibers)ou
coberta8,12.
Em relação ao comprimento de onda da luz emitida, este pode variar entre 810-
1.470 nm12,10.
Este procedimento exige a utilização de anestesia tumescente que é injetada no
espaço perivenoso, com o auxílio de imagem ecográfica. O objetivo da utilização
da anestesia tumescente é criar um isolador térmico em volta da veia a ser
tratada além da analgesia perioperatória13. Os volumes utilizados podem variar,
mas normalmente encontram-se entre os 75-100 ml por cada 10 cm de veia a
tratar13.
É um procedimento que pode ser realizado numa única sessão, mesmo que ambos os
membros necessitem de ser intervencionados14.
Ablação por radiofrequência
A técnica de RFA usa as propriedades térmicas de uma cor-rente elétrica
produzida por um gerador8.
Tal é conseguido através de um cateter endovenoso, com uma potência entre 2-
4 W, que é utilizado para gerar temperaturas compreendidas entre os 85-120
ºC13.
Uma vez que o procedimento de ablação depende do contacto direto entre o
cateter e a parede da veia a tratar, é essencial que a veia esteja drenada
durante o processo. Para tal, utiliza-se a posição de Trendelenberg, associada
à compressão externa e à anestesia tumescente.
Os cateteres utilizados possuem um mecanismo de feedbackintrínseco que, ao
avaliar a impedância da parede da veia, ajusta o fornecimento de energia
permitindo a manutenção da temperatura da fibra13.
O atual líder de mercado, no que toca aos dispositivos de radiofrequência
disponíveis é o VNUS®Medical Technologies Inc. O cateter VNUS ClosurePlusTM
(cateter bipolar) está disponível há pouco mais de uma década e requer uma
técnica de retirada contínua da veia. Em 2006, a VNUSlançou o cateter
ClosureFastTMque permite uma ablação da veia por segmentos de 7 cm, eliminando
assim a técnica da retirada contínua. A ablação por segmentos apresenta como
vantagens uma maior consistência no tratamento da veia e a diminuição do tempo
necessário à realização do procedimento. A Olympus Medical Systemsapresenta um
sistema alternativo de RFA, o Olympus Celon RFITTTM, que utiliza a técnica da
retirada contínua, com uma velocidade de cerca de 1 cm/s13.
Tal como na técnica de ablação por laser, é necessária a administração de
anestesia tumescente8.
A destruição da veia ocorre, também, por retração progressiva dos tecidos da
parede venosa8. Estudos histológicos mostram, no entanto, algumas diferenças
entre veias tratadas com laser e veias tratadas por radiofrequência. Aquelas
tratadas por radiofrequência apresentam uma destruição e desintegração
homogéneas das camadas íntima e média da parede venosa, enquanto naquelas
tratadas com laser são visíveis perfurações da veia e ablação dos tecidos
perivenosos15.
Escleroterapia com espuma guiada por ecografia
Este método é caracterizado pela utilização de um esclerosante, que é
introduzido na veia a tratar, em forma de espuma. A espuma é conseguida ao
misturar, de forma forçada, o esclerosante líquido com ar, oxigénio ou dióxido
de carbono8,16.
A consistência em espuma permite a deslocação da coluna de sangue, aumentando
assim a área da superfície de contacto efetiva entre o esclerosante e o
endotélio16.
O contacto direto do esclerosante com o endotélio venoso inicia um processo de
lesão contígua da parede venosa. Ocorre a formação de um trombo mural aderente
e a esclerose que se segue transforma a veia tratada num «cordão fibroso»16.
A espuma deve ser preparada imediatamente antes do seu uso. A sua disseminação
no lúmen venoso é controlada por ecografia8.
Existem 2 agentes esclerosantes geralmente usados na prática clínica: o sulfato
de sódio tetradecil e o polidocanol, sendo este último o agente mais comummente
usado a nível europeu17. O polidocanol exerce a sua ação esclerosante ao causar
dano celular, sendo a extensão do dano dose dependente17.
Tanto a eficácia como a tolerabilidade ao polidocanol em espuma dependem da
concentração (0,5, 1,2e3%)edo volume utilizados18.
Este procedimento pode apresentar como limitação a impossibilidade de tratar
ambos os membros inferiores, se tal for necessário. Tal prende-se com a
quantidade de esclerosante normalmente exigido.
Método mecânico-químico
Nesta técnica são combinadas a lesão da íntima e vasospasmo causados pelo
método mecânicoeaação esclerosante do componente químico, líquido.
O componente mecânico consiste num cateter com a extremidade angulada em
rotação (3.500 rpm). O esclerosante usado pode ser tanto o polidocanol como o
sulfato de sódio tetradecil. O cateter é retirado a uma velocidade de
aproximadamente 1-2mm por segundo19,20.
A lesão mecânica permite a penetração do esclerosante de forma mais eficaz. O
procedimento é guiado por ecografia e sem necessidade de anestesia
tumescente20,21.
Objetivos
Revisão bibliográfica das diferentes técnicas.
Comparação de cada um dos métodos minimamente invasivos vs. stripping: (1)
Invasibilidade, (2) Complicações perioperatórias, (3) Período pós-operatório,
(4) Resultados a longo prazo.
Métodos
Para a comparação dos vários procedimentos foram pesquisados artigos sobre as
diferentes técnicas cirúrgicas atualmente disponíveis para o tratamento de
varizes. A pesquisa foi feita através do «Journal of Vascular
Surgery»,«European Journal of Vascular and Endovascular Surgery»,«Phlebology:
The Journal of Venous Disease»,«Cochrane» e «PubMed».
Foram incluídos ensaios clínicos aleatorizados e não aleatorizados, estudos de
coorte prospetivos e retrospetivos que incluíssem indivíduos com varizes
primárias tratadas com stripping, EVLA, RFA, USGFS ou pelo MOCA. Foram
incluídos todos os artigos independentemente do outcomeavaliado, do tamanho da
amostra ou do período de follow-up.
Foram excluídos os estudos que avaliavam apenas uma técnica cirúrgica.
Resultados
Strippingvs. ablação endovenosa por laser
A aceitação da técnica de ablação por laser pelos cirurgiões vasculares tem
sido rápida, sendo já oferecida por alguns como o tratamento de escolha das
varizes22. Apesar disto, há autores que defendem que o elevado custo das fibras
óticas dificilmente será justificado pelos benefícios mínimos do
procedimento22.
Um estudo aleatorizado controlado, com um total de 95 doentes, avalia o
outcomecirúrgico do strippingvs. EVLA a curto prazo follow-upde 16 semanas.
Após a primeira semana de pós-operatório, a avaliação do tamanho do hematoma
resultante mostra uma diferença estatisticamente significativa a favor da EVLA
(125 vs. 200 cm2; p = 0,001). Este mesmo estudo concluiu também que as
alterações do scoreCIVIQ às4e16 semanas de pós-operatório não apresentam
diferenças significativas entre os grupos (p = 0,342), com uma melhoria
significativa em ambos22. O mesmo acontece no que toca a sintomas pós-
operatórios (dor, uso de analgésicos, hematomas residuais), complicações e
satisfação do doente com o outcomeestético, apesar de haver uma tendência a
favor da EVLA22.
Um segundo ensaio prospetivo aleatorizado, com um período de follow-upmais
longo 2 anos que avaliou um total de 200 pacientes, suporta algumas das
conclusões do estudo anterior no que toca a outcomescirúrgicos a curto prazo,
nomeadamente em relação à dor e ao uso de analgésicos23.Os scoresde dor nos
primeiros 12 dias de pós-operatório não apresentam diferenças significativas
entre grupos com uma média de 4.6 após strippinge 4.3 após EVLA no dia um; 2,9
vs. 2,2 no dia 3 e 1,8 vs. 1,7 no dia 1223. Os hematomas são mais prevalentes
após stripping(p = 0,076); no entanto, ao contrário do estudo anterior, neste
os hematomas e as equimoses foram avaliados como parâmetros pós-operatórios
distintos, sendo as equimoses significativamente mais frequentes após EVLA (p =
0,002)23. Ao fim de um e 2 anos de follow-upé avaliada a melhoria da qualidade
de vida: ao fim do 1.ºano ambos os grupos apresentaram uma melhoria
significativa em relação ao período pré-operatório, sem diferenças
significativas entre grupos, e uma ausência de melhoria adicional ao fim do
2.ºano23.
A comparação das técnicas após 2 anos revela uma incidência significativamente
mais elevada de recanalização total ou parcial da VGS após EVLA (7 vs. 0; p <
0,051), de membros sintomáticos (9 vs. 1) e uma maior distância à JSF (9,3 vs.
5,5 mm; p < 0,001)23. Apesar destes resultados, não existem diferenças
significativas nos scoresde gravidade (VVCSS: p > 0,1 e AVVSS: p > 0,050)23.
Em relação ao período de absentismo as conclusões diferem: apesar da diferença
não ser estatisticamente significativa em nenhum dos estudos, o primeiro deles
considera a diferença notável com uma média após EVLA de 20 dias e após
strippingde 14 dias (p = 0,054)22, enquanto no segundo ensaio os autores
consideram a diferença insignificante com uma média após EVLA de 6,6 ± 2,1 dias
e após stripping6,9 ± 2,7 dias (p>0,5)23.
Em ambos os estudos supracitados, a eficácia imediata do tratamento foi de
100%22,23.
Foi analisado um terceiro ensaio aleatorizado com um período de follow-upde 5
anos, o mais longo encontrado, que avalia primariamente a presença de refluxo
na VGS em 137 membros24. Conclui-se que os pacientes submetidos a EVLA
apresentam um maior número de segmentos com refluxo, apesar de a diferença não
ser estatisticamente significativa (p = 0,2145). A recorrência de varizes foi
detetada em 24 membros após EVLA e em 25 após stripping(p = 0,7209). Nem todos
os pacientes com refluxo na VGS desenvolveram uma recorrência clínica24. A
avaliação da qualidade de vida ao fim dos 5 anos não apresenta diferenças
significativas entre grupos24.
Uma meta-análise dos métodos disponíveis para tratamento de varizes dos membros
inferiores, que analisa um total de 64 estudos com um total de 12.320 membros
tratados, conclui que a EVLA é significativamente mais eficaz que o stripping(p
< 0,0001)14e apresenta conclusões contraditórias com os últimos estudos
descritos ao relatar que a taxa de recorrência é superior após strippingsucesso
anatómico após EVLA vs. strippingaos 3 meses: 92,9 vs. 80,4%; ao 1.ºano: 93,3
vs. 79,7%; ao 3.ano: 94,5 vs. 77,8% e ao 5.ºano: 95,4 vs. 75,7%14. No entanto,
o impacto clínico da recanalização da VGS é ainda desconhecido24.
A falha técnica durante os procedimentos não atinge valores estatisticamente
significativos se apenas se tiver em conta as falhas ocorridas após a
introdução da fibra ótica na EVLA, no entanto, quando incluídos os pacientes em
que a introdução da fibra é impossibilitada por vasospasmo severo, a diferença
entre procedimentos assume valores significativos a favor do stripping(p =
0,016)23.
Strippingvs. ablação por radiofrequência
Um estudo prospetivo multicêntrico aleatorizado, que relata os outcomesprecoces
follow-upde 4 meses das técnicas em questão num total de 86 membros (EVOLVeS
Study)25enumera várias vantagens da radiofrequência em relação ao stripping. O
estudo mostra um menor período de tempo até à retoma das atividades normais
(1,15 vs.3,89 dias; p = 0,02) com 80,5% dos doentes submetidos a RFA a retomar
as atividades quotidianas no dia seguinte ao procedimento vs.46,9% dos
submetidos a stripping(p < 0,01) e menor período de absentismo laboral (4,7 vs.
12,4 dias; p < 0,05)25. A ausência total de complicações foi tida como uma
medida que foi consistentemente a favor da RFA ao longo das primeiras 3 semanas
de follow-up(3.asemana 70,5 vs. 38,9%; p < 0,01), mas cuja diferença perde
significância ao fim dos 4 meses (83,7% após RFA vs.76,5% após stripping). A
presença de complicações como equimoses (p < 0,05) e hematomas (p < 0,01) ao
fim da 3.asemana de follow-upfavorece a RFA, mas ao fim de 4 meses a diferença
entre grupos é, mais uma vez, negligenciável25.
A análise da qualidade de vida mostra diferenças estatisticamente
significativas a favor da RFA tanto nos scoresglobais (às 72 h: p < 0,0001;
1.asemana: p < 0,0001) como nos scoresde dor (às 72 h: p < 0,0001; 1.asemana: p
< 0,0001). A magnitude da diferença diminui da 1.aà3.asemanas, sendo
negligenciável aos 4 meses de pós-operatório.
Neste estudo, o sucesso imediato das técnicas foi de 95% para a RFA (42 de 44)
e de 100% para o stripping(36 de 36)25. As falhas da RFA foram técnicas:
impossibilidade de avançar com o cateter até à JSF e uso inapropriado de um
cateter pequeno para uma VGS de grande calibre - diâmetro interno de 8,6 mm25.
Um estudo prospetivo não aleatorizado, que avaliou primariamente as alterações
nos scoresde qualidade de vida num total 272 doentes, aos 3 meses de pós-
operatório, apresenta algumas conclusões diferentes26. As diferenças nos
scoresglobais não são estatisticamente significativas, mas apresentam uma
tendência a favor do strippingaos 3 meses de follow-up(-22,64 ± 18,93 vs. -
20,82 ± 22,05)26. Este mesmo estudo relata frequências mais elevadas e maior
persistência de parestesias após RFA (p < 0,001).
São também descritas falhas técnicas da RFA que condicionam uma recorrência
mais elevada neste grupo (p < 0,05)26.
Num artigo publicado em 2011, que sumaria as conclusões de vários ensaios
aleatorizados controlados sobre strippingvs.técnicas de ablação endovenosa,
encontramos 2 estudos que mostram que após RFA a dor é significativamente
menor27: (1) follow-upde 10 dias, total de 16 doentes, p = 0,02 e (2) follow-
upde 2 meses, total de 28 doentes, p = 0,017-0,036. Este último conclui também
que o período de convalescença após RFA é significativamente menor (p < 0,001),
sendo esta conclusão suportada por outros: (1) follow-upde 4 meses, total de 86
doentes, mostra um menor período até retoma das atividades normais após RFA (p
= 0,02) e um menor absentismo laboral (p = 0,05); (2) estudo que compara os
custos dos tratamentos em questão, com um total de 88 doentes, mostra um
período de absentismo menor após RFA (p = 0,006) condicionando um menor custo
global da RFA em doentes empregados27.
Em relação aos custos dos procedimentos, uma meta-análise já descrita14também
afirma que a RFA acarreta um menor custo global, numa perspetiva social, devido
ao menor período de absentismo condicionado pelo procedimento. Também o EVOLVeS
Studyaponta esta diminuição no custo global do procedimento como uma vantagem a
favor da RFA25.
Strippingvs. escleroterapia com espuma guiada por ecografia
A escleroterapia com espuma é um dos procedimentos mais usados no tratamento de
varizes em substituição do stripping, apesar da sua reconhecida inferioridade
em termos de eficácia anatómica28,32.
Um estudo prospetivo aleatorizado com um período de follow-upde 3 meses e que
avaliou um total de 60 pacientes, relata várias vantagens a curto prazo da
escleroterapia com espuma em relação à técnica de stripping29. O tempo
necessário ao procedimento é inferior (45 vs. 85 min, p < 0,001) e o tempo para
retoma das atividades do quotidiano foi significativamente menor (2 vs. 8 dias,
p < 0,001). Apesar destas vantagens a eficácia imediata dos procedimentos foi
de 87% após USGFS e de 93% após stripping29.
Dois ensaios clínicos aleatorizados, ambos com um período de follow-upde um
ano, apresentam conclusões concordantes em relação à menor taxa de oclusão da
VGS após USGFS quando comparada com o stripping. O primeiro envolveu um total
de 500 doentes e relata uma maior taxa de refluxo após USGFS (16,3 vs. 4,8%; p
< 0,001), apesar de referir uma preferência dos pacientes a favor da USGFS30. O
segundo, que analisou um total de 223 doentes, conclui que a taxa de oclusão da
VGS após USGFS é significativamente inferior (p < 0,02)31.
Um terceiro ensaio clínico aleatorizado, com um follow-upde 2 anos, avalia um
total de 460 doentes32.Em relação às complicações a curto prazo (uma semana) a
USGFS mostrou-se significativamente melhor no que toca à presença de infeção da
ferida cirúrgica (p = 0,031) e parestesias (p = 0,008), com resultados a favor
do strippingquando avaliada a presença de tromboflebites (p < 0,001). A
hiperpigmentação ao fim de 2 anos foi significativamente mais frequente após
USGFS (p = 0,017)32.
Ao fim de 2 anos, a presença de refluxo na VGS foi significativamente superior
após USGFS quando comparado com o stripping(35,0 vs. 21,0%; p = 0,003)32. No
entanto, a presença de refluxo e sintomas, que constituem a indicação formal
para voltar a tratar, não foi significativamente diferente entre grupos: dor (p
= 0,340), sensação de peso (p = 0,454), cãibras (p = 0,364). Assim, os autores
concluem que a USGFS não é inferior ao strippingse tivermos em conta a
necessidade de voltar a tratar, apesar da inferioridade significativa em termos
anatómicos32.
Num outro ensaio clínico aleatorizado, com resultados a mais longo prazo
follow-upde 5 anos são avaliados 73 doentes submetidos a strippingda VGS ou
USGFS33. Este estudo foca-se nas alterações dos scoresde gravidade e qualidade
vida. Aos 3 e 5 anos as alterações nos scoresde gravidade não apresentam
diferenças significativas entre os grupos (VCSS: aos 3 anos p = 0,504, aos 5
anos - p = 0,484)33. As alterações no scoreAVVQ aos 3 anos são semelhantes
entre grupos (p = 0,703), mas favorecem de forma significativa o grupo
submetido ao strippingaos 5 anos de follow-up(p = 0,015)33.
No estudo já descrito, com um follow-upde 2 anos, é abordada a questão dos
custos associados aos procedimentos em questão32. Os autores estimam que a
substituição da técnica do strippingpela USGFS pode permitir uma poupança de
cerca 1.000 D por doente tratado. O primeiro estudo citado também foca esta
questão e os autores referem uma diminuição dos custos diretos na ordem dos
50%29.
Strippingvs. método mecânico-químico
Não foram encontrados estudos comparativos entre o procedimento tradicional de
strippinge o MOCA.
Este é um método muito recente que tem como objetivo maximizar a ação do
esclerosante líquido - ação química - através da associação de um componente
mecânico que causa dano prévio no endotélio e vasospasmo. A ação mecânica é
conseguida com o auxílio de um cateter de extremidade angulada em rotação.
Discussão de resultados
Os resultados desta revisão bibliográfica sugerem que os novos tratamentos
minimamente invasivos apresentam várias vantagens a curto e médio prazo em
relação ao stripping. No entanto, não é possível afirmar uma superioridade
estabelecida a longo prazo.
No período de pós-operatório precoce os doentes submetidos às novas técnicas
minimamente invasivas apresentam, consistentemente, melhores
outcomescirúrgicos. Os scoresde qualidade de vida retratam estes resultados e
apresentam-se a favor das mesmas. Estes resultados estão de acordo com a meta-
análise de Muradet al., onde 38 estudos comparativos das diferentes técnicas
para tratamento de varizes são analisados, e que conclui que as técnicas
minimamente invasivas estão associadas com uma recuperação mais rápida, menor
período de convalescença e menos dor7.
Ao comparar a EVLA com o strippingsão evidentes as vantagens imediatas do
procedimento menos invasivo. A EVLA condiciona no final da 1.asemana menos
complicações e melhores classificações no scoresde qualidade de vida às 4 e 16
semanas. Os sintomas pós-operatórios como dor e consequente necessidade de
analgésicos e a presença de hematomas residuais favorecem, mais uma vez, o novo
procedimento. Ao fim de um ano as avaliações dos scoresde qualidade de vida e
de gravidade da doença venosa igualam aqueles do strippinge assim se mantêm até
ao 2.ªano de pós-operatório. Em termos anatómicos os vários estudos apontam
para uma eficácia imediata da EVLA pelo menos tão boa quanto a do stripping,
apesar de alguns estudos apresentarem conclusões contraditórias no que toca à
taxa de recanalização: a maioria apresenta taxas mais elevadas após EVLA
enquanto um relata uma maior taxa de refluxo após o stripping. Apesar disto, a
recorrência clínica não é significativamente diferente. Estas conclusões estão
de acordo com a análise de 11 ensaios clínicos aleatorizados realizada por Bo
Eklöfe Michel Perrinque conclui que a eficácia e a segurança da EVLA é alta,
mas sem diferença significativa em relação ao stripping27. Esta mesma análise
relata também que ao fim de 2 anos não existem diferenças importantes na
recorrência, gravidade clínica ou qualidade de vida dos doentes27. No entanto,
uma meta-análise sobre os tratamentos disponíveis para o tratamento de varizes
nos membros inferiores, que analisa um total de 64 estudos, conclui que a EVLA
é significativamente mais eficaz do que o stripping14. Dos estudos incluídos
nesta revisão um usa um laser de 810 nm, enquanto os outros usam lasers de 980
nm. Esta variação, assim como variações da energia aplicada sobre a veia, podem
influenciar o outcomecirúrgico da técnica assim como a taxa de complicações
associadas12.Um estudo prospetivo aleatorizado com um total de 50 doentes
conclui que os doentes submetidos a EVLA com 980 nm apresentam
significativamente menos hematomas e menos dor do que aqueles submetidos a EVLA
com 810 nm10. Assim, para uma melhor comparação entre o strippinge a EVLA seria
vantajoso analisar um maior número de estudos e estabelecer comparações para
cada um dos dispositivos atualmente disponíveis para o tratamento.
A comparação da RFA com o strippingmostra, tal como acontece com a EVLA, que a
esta nova técnica apresenta vantagens em relação ao strippinga curto e médio
prazo. O tempo de recuperação até retoma das atividades diárias normais e o
período de absentismo laboral estão a favor da RFA. Às 3 semanas de pós-
operatório a presença de complicações é significativamente inferior após
radiofrequência, mas as diferenças em relação ao strippingdesaparecem aos 4
meses de follow-up. A avaliação da qualidade de vida na 1.asemana favorece a
RFA, no entanto, aos 4 meses iguala a do stripping. Devido ao pequeno número de
estudos avaliados, não é possível afirmar se a RFA é, ou não, mais ou menos
eficaz do que a cirurgia tradicional. BoEklöfe MichelPerrincomparam 7 estudos e
concluem que a RFA apresenta outcomessemelhantes ao stripping27. A meta-análise
de 64 estudos já descrita conclui que a RFA é melhor do que a cirurgia na
obtenção de sucesso anatómico14. Dos estudos incluídos nesta revisão, todos
utilizam o cateter bipolar (VNUSClosurePlusTM), sendo este um fator limitador
na comparação entre o strippingea RFA. Uma revisão sistemática publicada em
2009 afirma que existem diferenças nos outcomesapós a utilização do cateter
ClosurePlusTMvs. ClosureFastTM13. Segundo esta revisão, as taxas de oclusão da
VGS após a utilização do cateter ClosurePlusTMvariam entre 67-100% (vários
períodos de follow-upincluídos), enquanto em relação ao cateter
ClosureFastTMrelata uma taxa de oclusão da VGS após 2 anos de follow-upde
99,6%13. Um estudo comparativo, que avaliou um total de 655 membros tratados
com RFA, compara a taxa de oclusão da VGS após a utilização do cateter
ClosurePlusTM(312 membros tratados) vs. após utilização do cateter
ClosureFastTM(343 membros tratados) e conclui que os cateteres ClosureFastsão
superiores aos Closure-Plusem termos de capacidade de obliteração da VGS (98
vs. 88%, p < 0,001)34. Tal como acontece com a EVLA, seria vantajoso comparar o
strippingcom a RFA para cada um dos dispositivos disponíveis.
Em relação à USGFS conclui-se que esta é, das técnicas avaliadas, a menos
eficaz. Em termos anatómicos é significativamente inferior ao stripping. Esta
inferioridade verifica-se tanto na sua menor eficácia imediata na oclusão da
VGS como na maior presença de refluxo após 2 anos de follow-up. Apesar disto,
os scoresde qualidade de vida e de gravidade da doença venosa não se afastam de
forma significativa dos scoresdo strippingaos 2 anos de pós-operatório. No
entanto, aos 5 anos, os scoresde qualidade de vida favorecem o stripping, o que
pode indicar uma deterioração mais rápida dos doentes submetidos a USGFS. As
principais vantagens da USGFS são aquelas a curto prazo: menor período até
retoma das atividades do quotidiano, menor período de absentismo laboral e
menos complicações pós-operatórias. Os artigos analisados restringiram-se à
escleroterapia com espuma uma vez que esta é superior à escleroterapia
líquida35. Em todos os ensaios a concentração de esclerosante foi de 3%. Um
estudo que envolveu um total de 80 doentes e que compara a eficácia e efeitos
laterais da escleroterapia com espumaa1vs. 3% conclui que com uma concentração
mais elevada o procedimento parece ser mais eficaz, sendo os efeitos adversos
equiparáveis36. Portanto, o facto de não ter sido avaliado nenhum ensaio em que
fosse utilizado o esclerosante a 1% à partida não altera as conclusões gerais
desta revisão.
Como limitações desta revisão com possível interferência nas conclusões, apesar
da concordância destas com outras meta-análises, temos o pequeno número de
estudos avaliados e respetivos períodos de follow-up, que sendo relativamente
curtos não permitem inferir conclusões a longo prazo. Para a terapia com laser
foram encontrados 3 estudos clínicos aleatorizados e uma meta-análise, com um
período de follow-upmáximo de 5 anos. Na pesquisa sobre a RFA foram incluídos 2
estudos clínicos um aleatorizado e um não-aleatorizado um artigo de revisão e
uma meta-análise, com um período de follow-upmáximo de 4 meses. Para a USGFS
foram revistos 4 estudos clínicos aleatorizados, com um período máximo de 5
anos. É de referir uma ausência de uniformidade nos outcomesavaliados pelos
vários estudos, dificultando uma comparação direta entre os mesmos. É também
importante sublinhar alguma dissemelhança nas definições de termos como
«presença de refluxo» ou «falha técnica». Alguns estudos foram realizados há já
alguns anos o mais antigo data de 2003 e desde então os novos métodos
minimamente invasivos foram sendo aprimorados. Como tal, estudos atualizados
poderiam apresentar conclusões diferentes.
Conclusão
As técnicas minimamente invasivas são cada vez mais utilizadas em substituição
do método tradicional de stripping31.No entanto, para qualquer um destes
tratamentos ser indubitavelmente declarado como superior à abordagem cirúrgica
tradicional, são necessários mais estudos, com particular valor dos ensaios
clínicos aleatorizados, com amostras populacionais em estudo maiores e períodos
de follow-upmais prolongados23.
Atualmente, com a panóplia de tratamentos disponíveis para tratar varizes, cada
um com as suas características únicas, é muito importante que a sua escolha
seja feita de forma individualizada30. Se aos pacientes for dada informação
clara sobre os procedimentos disponíveis, a sua opinião pode tornar-se bastante
útil na escolha racional de uma das opções37.
Não nos podemos esquecer que a experiência do cirurgião e o seu à vontade com
as técnicas em questão é muito importante, impedindo falhas técnicas
evitáveis38.
O preço absoluto a ser pago pelos pacientes e o reembolso pelo Estado ou
seguradoras é também um fator com peso na decisão. Todas as técnicas
minimamente invasivas apresentam custos globais inferiores ao strippingao
diminuir o período de absentismo laboral dos doentes. Em relação aos custos
diretos, a USGFS apresenta-se como a técnica efetivamente mais barata.
As informações sobre a relação custo/eficácia a longo prazo das várias técnicas
são escassas, sendo um importante outcomea avaliar em estudos futuros. No
entanto, uma revisão sistemática de outubro de 2013 refere que a relação custo/
eficácia entre os diferentes procedimentos favorece, ainda que marginalmente,
as técnicas minima-mente invasivas39.
Assim, podemos afirmar que, na realidade, a escolha do procedimento nos vários
casos depende de mais do que das vantagens e desvantagens médicas e
cirúrgicas38:
- habilidade e experiência do cirurgião com as diferentes técnicas;
- políticas de comparticipação dos diferentes sistemas de saúde;
- possibilidade económica do paciente para suportar os custos do procedimento;
- preferência e expectativas do paciente.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
