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EuPTCVHe2182-51732012000300013

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variedadeEu
ano2012
fonteScielo

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Ingestão de sal na hipertensão arterial: quem e quanto deve reduzir? CLUBE DE LEITURA Ingestão de sal na hipertensão arterial: quem e quanto deve reduzir? Filipa Deveza Interna de Medicina Geral e Familiar, USF S. Julião ACES Oeiras

Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Salt and hypertension: is salt dietary reduction worth the effort? Am J Med 2012 May; 125 (5): 433-9.

Introdução O tratamento farmacológico da hipertensão arterial (HTA) é eficaz na redução da pressão arterial (PA) e da morbi-mortalidade das doenças cardiovascular (CV) e renal. Contudo pode ter efeitos adversos e requer uma supervisão médica contínua. As modificações de estilos de vida mostraram ter efeito real e significativo na redução da PA. Esta revisão visa especificamente a redução da ingestão de sal, sobre a qual provavelmente a mais variada e forte evidência entre as intervenções em estilos de vida, e pretende clarificar para quem, e em que extensão, a redução da ingestão de sal reduz a PA.

Durante a maior parte da evolução o Homem consumiu menos de 0,25 g/dia de sal.

Actualmente, o consumo deste é elevado, devido ao seu uso no tempero dos alimentos mas especialmente devido à sua grande quantidade nos alimentos processados.

Embora a HTA e o aumento da PA relacionada com a idade esteja virtualmente ausente em populações cuja ingestão de sal é baixa, a maioria das pessoas que ingere sal em excesso mantém-se normotensa. Assim, o sal é necessário mas não suficiente para o desenvolvimento da HTA existindo uma variabilidade individual na sua sensibilidade que parece depender da susceptibilidade genética.

O consumo de sal, que inicialmente aumenta aquando da diversificação alimentar, mantém-se elevado nas crianças e adolescentes. Nos jovens, a redução da PA associada a redução moderada da ingestão de sal ocorre de forma relativamente rápida e pode ter um efeito prolongado que se mantém na terceira e quarta décadas de vida.

Os idosos, obesos e os americanos de origem africana são mais sensíveis ao sal, pelo que, para um mesmo valor de redução de sal, a PA descerá mais do que nos jovens, o que demonstra nesses um maior benefício desta medida.

A relação entre a ingestão de sal e a PA é directa e progressiva. Uma redução de 3 g/dia prediz um decréscimo de PA de 3,6-5,6/1,9-3,2 mmHg em hipertensos e 1,8-3,5/0,8-1,8 mmHg em normotensos e uma redução de 6 g/dia de sal por quatro ou mais semanas diminuiu a PA 7,11/3,8 mmHg em hipertensos e 3,57/1,66 mmHg em normotensos. De notar que alguns estudos que contrariam estes dados são frequentemente de curta duração ou implicam restrições salinas severas, o que não produz o efeito anti-hipertensor a longo prazo que uma redução persistente, ainda que moderada, produz.

Cada vez mais evidência sugere que o consumo elevado de sal aumenta directamente (isto é, para além da PA) o risco de acidente vascular cerebral (AVC), hipertrofia ventricular esquerda e proteinúria. Apesar de escassez de evidência que estabeleça a relação entre ingestão salina e incidência ou progressão da insuficiência cardíaca, os resultados favorecem a redução de sal nestes doentes para prevenir retenção de líquidos e deterioração sintomática.

Ainda não suficiente poder para excluir importantes efeitos clínicos da redução da ingestão de sal na morbi-mortalidade cardiovascular. Não obstante, para reduções pequenas não se detectaram diferenças na actividade da renina plasmática ou no perfil lipídico. Uma dieta pobre em sódio associa-se à estimulação do sistema renina-angiotensina e sistema nervoso simpático, os quais compensam a redução da PA.

Em doentes de alto risco cardiovascular, um aumento da excreção de sódio foi um forte determinante de morte por todas as causas, enfarte do miocárdio, AVC e hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, mas uma ingestão baixa também se relacionou a um aumento de morte por causa cardiovascular, sugerindo uma relação em J ou U entre a ingestão de sal e a morbi-mortalidade. A restrição salina parece diminuir os eventos cardiovasculares enquanto a ingestão não for abaixo de 2,4 g/dia. Dado o actual consumo de sal ser 10-12 g/ dia, em média, é muito pouco provável aproximarmo-nos desses valores num futuro próximo. Contudo, um estudo recente mostrou resultados diferentes: uma consistente e inversa, embora fraca, associação entre mortalidade cardiovascular e excreção urinária de sódio em 24 horas. Actualmente, não é fácil conciliar os resultados deste estudo com os estudos contraditórios prévios; talvez este estudo questione os índices usados para medir a ingestão de sal tanto quanto a actual associação entre ingestão de sal e PA.

É difícil reduzir a ingestão de sal a nível comunitário. O desafio deve ser abordado entre consumidores e produtores e requer uma cooperação da indústria alimentar. Mais de 80% do excesso de sal consumido, especialmente nos países desenvolvidos, vem dos alimentos processados e não da adição de sal pelo consumidor enquanto cozinha. A estratégia de redução da ingestão de sal de 10- 20% anual/bi-anualmente provavelmente não seria detectada pelo paladar e alcançaria os níveis pretendidos (5-6 g/dia) em aproximadamente cinco anos.

Em vários países, europeus e norte-americanos, têm sido aplicadas medidas para reduzir a ingestão de sal das suas populações que, no limite, se reflectem numa poupança económica considerável.

Valerá a pena esta iniciativa de saúde pública? Pode um diurético, por exemplo, conferir uma redução da PA da população de forma mais fácil? O efeito anti- hipertensor de um diurético deve ser ponderado com os seus possíveis efeitos adversos. Estes não se verificam quando utilizadas doses baixas, contudo, nesse caso, o efeito terapêutico desejado pode não ser atingido. Assim, os efeitos adversos dos anti-hipertensores mais usados são significativos em comparação com a relativa segurança da redução da ingestão salina.

Para a obtenção do valor alvo de PA não basta a correcção da ingestão salina e parece que a modificação de mais do que um dos seus factores de risco (ex.

alimentação e peso) tem um efeito aditivo em comparação com a modificação de um factor isoladamente.

Conclusão A redução da ingestão de sal pode atrasar ou prevenir a incidência ou o tratamento da HTA em indivíduos normotensos e contribuir para a redução da PA em hipertensos a receber terapêutica farmacológica. cada vez mais evidência de que a redução da ingestão salina tem um efeito redutor do risco de doença CV, em parte pela redução da PA.

Comentário As referências ao sal vêm desde a antiguidade. Inicialmente usado como conservante de alimentos, o sal era extremamente valioso e chegou a servir como forma de pagamento, dando origem à palavra «salário». Hoje em dia a população reconhece-lhe valor sobretudo por dar sabor aos alimentos.

Esta revisão narrativa permite-nos sumarizar dois pontos. Primeiro, a redução da ingestão salina tem maior impacto nos valores de PA da população idosa.

Segundo, a redução do consumo de sal implica não a evicção de adição de sal «de mesa» mas também de alimentos pré-cozinhados.

A associação entre consumo excessivo de sal e aumento da PA é actualmente bem reconhecida pela nossa população, em especial quando discutida a saúde dos idosos. Admitido o excesso de sal como causa de HTA resistente, a diminuição do consumo deste é referida como uma das principais intervenções nos estilos de vida.1 Na norma da Direcção-Geral da Saúde «Abordagem terapêutica da Hipertensão Arterial» são recomendados valores de sal inferiores a 5,8 g/dia.2 Importa contudo questionar como podem os doentes quantificar o sal que ingerem diariamente.

Conhecendo-se o impacto das doenças cardiovasculares em Portugal, este artigo reafirma a influência da redução da ingestão salina na diminuição da morbi- mortalidade destas, por efeito directo para além da redução dos valores tensionais.

Não ignorando a possibilidade de malefícios por um consumo de sal muito reduzido, a quantidade mínima de sal necessária ao organismo é a que geralmente existe nos próprios alimentos.

Em última análise esta problemática requer medidas de saúde pública que dificultem o acesso da população a alimentos prejudiciais, que a longo prazo poderão prevenir custos em terapêutica farmacológica e em complicações da HTA.


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