Molusco contagioso - intervenção terapêutica na idade pediátrica: Revisão
Baseada na Evidência
INTRODUÇÃO
O molusco contagioso é uma doença infecciosa viral cutânea muito frequentemente
encontrada em crianças. A infecção é causada pelo vírus do molusco contagioso,
com dupla cadeia de ácido desoxirribonucleico, pertencente à família dos
poxvirus (Poxviridae), género Moluscipox.1,2
A transmissão ocorre através de contacto directo com a pessoa infectada,
através de fomitos ou por autoinoculação.3 O período de incubação varia de
catorze dias a seis meses. A duração das lesões é muito variável e o intervalo
intercrítico também. São frequentes as recorrências e, apesar de na maioria dos
casos (de crianças previamente saudáveis) a doença ser autolimitada e resolver
entre seis meses a dois anos, nalguns casos persiste por cinco anos.1,2 O risco
de transmissão é inferior a 10%.4
A infecção é rara em crianças com menos de 1 ano de idade, ocorrendo
tipicamente entre os 2 e os 5 anos de idade.1,2
O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, podendo a biópsia ser
realizada em casos de incerteza e atipia, mais frequentemente em
imunodeprimidos.2 Clinicamente apresenta-se com pápulas únicas ou múltiplas
(normalmente em número não superior a 20), indolores, esféricas, brilhantes,
peroladas, que classicamente apresentam uma umbilicação central. O seu tamanho
varia de 1 mm a 1 cm de diâmetro. As lesões podem ser pruriginosas. Também
existe uma variante do molusco contagioso de transmissão sexual, mais
frequentemente encontrada em adolescentes e adultos com vida sexual activa, que
ocorre nas regiões genital, perineal, púbica e pele circundante.1-3
As crianças imunodeprimidas estão particularmente vulneráveis à infecção por
molusco contagioso, apresentando frequentemente múltiplas lesões, em áreas
atípicas (como face e pescoço) e mais resistentes à terapêutica.1
Casos de atopia (como o eczema atópico) parecem ter uma maior incidência da
infecção por este vírus. Actualmente mais crianças apresentam lesões de molusco
contagioso, provavelmente associado a um aumento do número de crianças com
atopia. Nestas há tendência para o aparecimento de lesão eczematosa que se
desenvolve em redor da lesão do molusco.1
O molusco contagioso é um motivo de consulta frequente em Medicina Geral e
Familiar, particularmente na idade pediátrica. Autores defendem que o médico de
família deverá estar apto a lidar com esta situação, devendo referenciar aos
cuidados de saúde secundários os casos com numerosas lesões (superior a 50),
com localização peri-ocular ou lesões resistentes à terapêutica.4
Sendo o molusco contagioso uma doença autolimitada em crianças
imunocompetentes, a atitude expectante deve ser considerada.1-6 Existe, no
entanto, uma grande variedade de opções terapêuticas. Estas podem ser divididas
em três categorias principais: (a) aplicação de agentes tópicos (terapêutica
tópica), (b) tratamento sistémico (terapêutica sistémica) e (c) destruição
física das lesões (terapêutica destrutiva física).1,2
O início de terapêutica pretende acelerar o processo de resolução das lesões,
procurando aliviar o desconforto (como por exemplo o prurido), controlar a
disseminação das lesões (nomeadamente por autoinoculação), prevenir o
aparecimento de cicatrizes ou infecções bacterianas secundárias, e, ainda, ser
utilizada por motivos cosméticos e sociais. Muitas crianças são excluídas de
actividades escolares e de lazer, sendo estigmatizadas pela sociedade por
apresentarem lesões de molusco contagioso. Para os pais também constitui uma
situação de grande ansiedade e sofrimento.1,3
Contudo, as bases científicas para o início de uma intervenção terapêutica
permanecem pouco claras, colocando, consequentemente, aos médicos, dúvidas
sobre a melhor decisão a tomar em termos de início ou não de tratamento activo
bem como sobre a melhor estratégia terapêutica.1
Pretende-se, assim, realizar uma revisão da evidência encontrada sobre as
estratégias de intervenção terapêutica no molusco contagioso na idade
pediátrica, no que se refere a eficácia do tratamento (resolução completa ou
parcial) e eventuais efeitos adversos.
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica desde Janeiro de 2001 a Setembro de
2011 nas seguintes bases de dados: Medline, Cochrane Library, Dynamed, National
Guideline Clearinghouse e Evidence Based Medicine Guidelines. Foram pesquisadas
normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS), metanálises
(MA) e ensaios clínicos aleatorizados (ECA) em português, inglês, francês e
espanhol, com limite de idade menor ou igual a 18 anos, utilizando o termo MeSH
molluscum contagiosum. Foram excluídos artigos relativos a molusco contagioso
transmitido sexualmente e molusco contagioso em crianças com imunodeficiência.
Foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT)7 da American
Family Physician para classificar em níveis de evidência e forças de
recomendação. Segundo esta taxonomia, a qualidade do estudo está subdividida em
três Níveis de Evidência (Nível de Evidência 1: estudos de boa qualidade,
evidência orientada para o doente; Nível de Evidência 2: estudos de qualidade
limitada, evidência orientada para o doente; Nível de Evidência 3: outra
evidência) e a Força de Recomendação em três graus (Força de Recomendação A:
consistente, evidência orientada para o doente; Força de Recomendação B:
inconsistente ou qualidade limitada, evidência orientada para o doente; Força
de Recomendação C: consensos, evidência orientada para a doença).
RESULTADOS
Foram encontrados 22 artigos, tendo sido seleccionados duas normas de
orientação clínica e três artigos: uma revisão sistemática, um sumário da
Dynamed e um ensaio clínico aleatorizado. Dos 22 artigos encontrados, 17 eram
ensaios clínicos, dos quais apenas foi seleccionado um, porque 11 já estavam
incluídos na revisão sistemática, dois não se encontravam disponíveis (após
contacto com as editoras das respectivas revistas), dois eram referentes a
crianças com vírus da imunodeficiência humana e o último apresentava o abstract
em inglês mas o artigo só estava disponível em chinês.
1. Terapêutica Tópica
1.1. Normas de Orientação Clínica
A National Guideline Clearinghouse emitiu uma norma de orientação clínica
Management of molluscum contagiosum (2008),4 fazendo referência a duas
intervenções terapêuticas tópicas: imiquimod e cantaridina. Relativamente ao
imiquimod, a aplicação deste em creme 1% ou 5% três vezes por semana até o
máximo de 16 semanas, com lavagem das áreas tratadas 6-10 horas depois da
aplicação, estimula a imunidade celular ajudando na regressão do molusco
contagioso. Foi atribuído um grau de recomendação B. No que refere à
cantaridina 0,7% - 0,9%, a aplicação desta, uma vez por semana, com lavagem 2-
4 horas após o tratamento com água abundante, é apontada com uma força de
recomendação B. Para o caso da cantaridina, a sua aplicação está contraindicada
na face e deve ser evitada no caso de mais do que 20 lesões de molusco
contagioso.
Na Evidence Based Medicine Guidelines (2009)5 não há referência expressa a
nenhuma terapêutica tópica específica, referindo-se de uma forma geral às
terapêuticas tópicas como apresentando eficácia incerta no tratamento do
molusco contagioso. (Quadro_I)
1.2. Revisão Sistemática
Na Revisão sistemática da Cochrane,1 são incluídos onze ensaios clínicos.
(Quadro_II) Destes, oito estudos são descritos como aleatorizados (Antony
2001,8 Bazza 2007,9 Burke 2004,10 Hanna 2006,11 Leslie 2005,12 Saryazdi 2004,13
Short 200614 e Theos 200415), no entanto a forma como foi concebida a sequência
de aleatorização só é descrita em três estudos (Burke 2004,10 Hanna 200611 e
Leslie 200512) e apenas cinco estudos estão descritos como duplamente cegos. Em
dois estudos (Hanna 200611 e Saryazdi 200413) não são especificadas as
desistências, verificando-se uma percentagem de desistência nos restantes
ensaios que variou entre 5% (Short 200614) e 50% (Antony 20018). Apenas seis
estudos fazem comparação com placebo/veículo e nenhum compara com a atitude
expectante. No geral também são estudos de pequenas dimensões, sendo o maior
estudo com 124 crianças (Hanna 200611), mas dividido por quatro braços.
No que refere à terapêutica tópica, esta é estudada em sete dos onze ensaios
incluídos na revisão sistemática (Bazza 2007,9 Burke 2004,10 Hanna 2006,11
Leslie 2005,12 Saryazdi 2004,13 Short 2006,14 Theos 200415).
No estudo Bazza 20079 é comparada a aplicação de hidróxido de potássio creme 5%
com uma solução salina estéril, cujas intervenções são aleatoriamente
seleccionadas para serem aplicadas numa das metades (lado direito ou lado
esquerdo) do corpo da criança. Cerca de 30% dos casos abandonaram o estudo e os
resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa em termos de
resolução após 12 semanas: as duas intervenções obtiveram resolução completa em
85% dos casos.
A mesma comparação foi feita no estudo Short 2006,14 200216. O tratamento com
hidróxido de potássio creme 10% levou a resolução completa após três meses de
tratamento, de 70% dos casos comparativamente aos 20% tratados com solução
salina, diferença considerada não estatisticamente significativa.
No estudo Theos 2004,15 comparou-se a aplicação de Imiquimod creme 5% versus o
veículo creme. A resolução completa ocorreu às quatro semanas com o Imiquimod
em duas crianças e até às doze semanas em outras quatro crianças, tendo o
controlo apenas uma resolução completa às 12 semanas. A resolução parcial
também foi superior com o imiquimod (50% e 67% das crianças tratadas com
imiquimod com resolução parcial na 4a e 12a semanas, respectivamente versus
controlo com 0% e 18% na 4a e 12a semanas). As diferenças não foram
estatisticamente significativas.
Quando foi comparada a aplicação de óleo mirtilo-limão 10% com controlo
(veículo com cheiro a limão) durante três semanas, verificou-se uma resolução
completa em 31% dos casos e resolução de 90% das lesões em 56% dos casos com
óleo mirtilo-limão (versus 0% do controlo). Estas diferenças foram
estatisticamente significativas. Três crianças apresentaram apenas um eritema
moderado com a aplicação de óleo mirtilo-limão, sem queixas de desconforto
(Burke 200410).
Já no estudo Leslie 2005,12 compararam-se as três intervenções: ácido
salicílico 12% duas vezes por semana, fenol 10% em álcool 70% uma vez
mensalmente e veículo (álcool 70%) uma vez mensalmente. Completaram o estudo
73% das crianças, com resolução completa no período máximo de 6 meses de 87,5%
dos casos com o ácido salicílico, 56,3% com fenol e 59,2% com veículo. As
diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas.
O estudo Hanna 200611 comparou quatro intervenções: curetagem, cantaridina,
ácido salicílico e imiquimod creme 5%. A frequência dos tratamentos variou
entre as intervenções, não havendo referência quanto à duração do tratamento
até à resolução, tendo a eficácia sido determinada de acordo com o número de
tratamentos necessários até à resolução completa. Com um valor de p de 0,002, a
curetagem foi a intervenção mais eficaz, com resolução completa em 81% dos
casos com apenas um tratamento. Também foi a intervenção que apresentou menos
efeitos adversos (p<0,001).
A aplicação de peróxido de benzoílo creme 10% resultou em resolução completa
após seis semanas em 73% dos casos versus 33% dos casos que aplicaram
tretinoína creme 0,05%. A diferença foi estatisticamente significativa
(Saryazdi 2004).13
1.3. Ensaio clínico aleatorizado
O estudo Al Mutairi 2010,17 que não estava incluído na revisão sistemática,
comparou a intervenção com imiquimod creme 5% aplicado cinco vezes por semana
com crioterapia aplicada uma vez por semana, até à resolução completa ou até
atingir o período máximo de 16 semanas. Foram realizadas avaliações semanais
durante todo o período de tratamento e as crianças foram acompanhadas durante
seis meses após cura clínica, para avaliação das recorrências. Todas as
crianças cumpriram todo o período de tratamento. Verificou-se que na 3a e 6a
semanas a crioterapia foi mais eficaz que o imiquimod, diferenças
estatisticamente significativas. Na 12a e 16a semanas, no grupo do imiquimod
houve resolução completa em 91,8% e 100% versus o grupo da crioterapia com 100%
dos casos desde a 6a semana. As diferenças encontradas nas 12a e 16a semanas
não foram estatisticamente significativas. A crioterapia foi mais rapidamente
eficaz do que o imiquimod, mas a partir da 12a semana de tratamentos foram as
duas intervenções igualmente eficazes. No entanto a crioterapia apresentou
efeitos adversos mais frequentes, com diferenças estatisticamente
significativas no que se refere a bolhas, alterações pigmentares da pele e
cicatrizes superficiais. Aos seis meses de seguimento observaram-se três
recorrências (8,1%) no grupo da crioterapia versus nenhuma no grupo tratado com
imiquimod (Estudo com nível de evidência 2). (Quadro_II)
2. Terapêutica Sistémica
2.1. Normas de Orientação Clínica
A norma de orientação clínica da National Guideline Clearinghouse (2008)4
refere que a toma de cimetidina 30-50 mg/kg/dia (distribuída por três tomas
diárias), durante três meses, estimula a imunidade celular pelo aumento de
linfócitos CD4, contribuindo para a regressão do molusco (atribuída força de
recomendação C). São vários os efeitos adversos, nomeadamente, naúseas,
vómitos, diarreia, dor abdominal, boca seca, cefaleias e tonturas. (Quadro_III)
2.2. Revisão Sistemática
O estudo Antony 2001,8 incluído na revisão sistemática, compara a terapêutica
com cimetidina suspensão oral 35 mg/kg/dia com placebo. Este ensaio clinico
apresentou 50% de desistências. Foi observada uma resolução completa aos quatro
meses em 50% dos casos com cimetidina versus 46% dos casos com placebo, uma
diferença não estatisticamente significativa. (Quadro_IV)
3. Terapêutica destrutiva física
3.1. Normas de Orientação Clínica
A norma de orientação clínica da National Guideline Clearinghouse4 recomenda a
realização de curetagem por um médico experiente e sob anestesia tópica com
creme de lidocaína/prilocaína, 20-30 minutos antes do procedimento, com força
de recomendação B.
A mesma recomendação é emitida pela Evidence Based Medicine Guidelines,5 com a
mesma força de recomendação (B). (Quadro_V)
3.2. Revisão Sistemática
Como já referido na parte referente à terapêutica tópica, o estudo Hanna 200611
compara as quatro intervenções: curetagem e três terapêuticas tópicas
(cantaridina, ácido salicilico e imiquimod 5%). A curetagem foi a intervenção
mais eficaz e com menos efeitos adversos. (Quadro_II)
3.3 Ensaio clínico aleatorizado
No estudo Al-Mutairi 201017 (também já discutido na secção de terapêutica
tópica) é comparada a intervenção imiquimod creme 5% com a crioterapia. Esta
última apresentou eficácia superior nas 3a e 6a semanas, mas eficácia
semelhante nas 12a e 16a semanas. A crioterapia tem efeito mais rápido, mas
apresenta mais efeitos adversos do que o imiquimod. (Quadro_II)
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos apresentam evidência limitada para a recomendação de
intervenção terapêutica no molusco contagioso na idade pediátrica.
Todos os estudos avaliam a eficácia das terapêuticas instituídas mas nem todos
analisam os efeitos secundários. Apenas seis ensaios clínicos fazem a
comparação de uma intervenção terapêutica com placebo. Um deles, Leslie 2005,12
também inclui uma comparação com outra terapêutica (ácido salicílico versus
fenol em álcool 70% versus veículo – álcool 70%). Estes resultados limitam a
capacidade de atribuição de uma força de recomendação.
A única terapêutica tópica comparada com um controlo, com eficácia
comprovadamente superior foi o óleo de mirtilo-limão – força de recomendação B.
Todas as outras terapêuticas mostraram alguma eficácia mas, com excepção dos
estudos Saryazdi 200413 e Hanna 2006,11 mais nenhum estudo apresentou eficácia
comprovadamente superior em relação a uma terapêutica específica. No estudo
comparativo do peróxido de benzoílo com tretinoína (Saryazdi 2004),13 apesar de
eficácia superior e estatisticamente significativa do peróxido de benzoílo, não
existe mais nenhum estudo que o compare com placebo ou controlo – força de
recomendação C.
O imiquimod e a cantaridina são recomendados pela National Guideline
Clearinghouse4 – força de recomendação C. As restantes terapêuticas tópicas não
apresentam evidência suficiente para serem recomendadas no tratamento do
molusco contagioso na idade pediátrica.
Relativamente à terapêutica sistémica com cimetidina, esta não mostrou ser mais
eficaz que o placebo no tratamento do molusco contagioso com efeitos adversos
frequentes, mas é recomendada pela National Guideline Clearinghouse4 – força de
recomendação C.
Na terapêutica destrutiva física, como já referido anteriormente, no estudo
Hanna 2006, a curetagem foi mais eficaz e com menos efeitos adversos que as
terapêuticas tópicas comparadas. É também recomendada pela National Guideline
Clearinghouse4 e pela Evidence Based Medicine Guidelines,5 mas sempre associada
a terapêutica tópica analgésica – força de recomendação B.
A crioterapia só é comparada num estudo17 com o imiquimod, apresentando
eficácia superior e estatisticamente significativa na 3a e 6a semanas; no
entanto, também apresenta vários efeitos adversos estatisticamente
significativos – força de recomendação C.
São necessários mais estudos aleatorizados, duplamente cegos, prospectivos, com
amostras relevantes, sobre as diferentes opções terapêuticas versus placebo ou
atitude expectante. Em futuros estudos seria igualmente interessante considerar
outros outcomes para além da eficácia e eventuais efeitos adversos, como por
exemplo, avaliar a ansiedade e grau de satisfação das crianças e dos pais.
Na ausência de evidência robusta sobre a eficácia e segurança dos tratamentos,
a atitude expectante deve ser uma estratégia a considerar.1-6 São dadas
recomendações no sentido da monitorização e educação para minimizar o risco de
autoinoculação, nomeadamente não traumatizar as lesões (não coçar, espremer),
não partilhar toalhas, banheiras e limitar o contacto directo.4
Contudo, a decisão de iniciar terapêutica deve ser individualizada consoante o
paciente e a família, tendo em conta a sintomatologia e a extensão das lesões,
a duração da doença, as patologias médicas associadas e a capacidade da criança
e dos pais tolerarem e aderirem às recomendações gerais.1
