Comunicação em contexto clínico (2007)
Comunicação em contexto clínico (2007) - José Mendes Nunes. Lisboa: Bayer
Health Care, 194 pp.
Numa época em que a saúde em Portugal vive imersa em discursos economicistas
sobre a necessidade de racionalização dos recursos, em pressões para aumentar a
eficiência e a produtividade dos técnicos de saúde, bem como na comunicação
política desastrosa que acompanhou encerramentos de maternidades, urgências e
SAPs, este livro, dedicado à comunicação em contexto clínico e centrado na
prática da medicina geral e familiar, é uma importante lufada de ar fresco que,
deixando para trás os que gerem saúde como quem gere grandes superfícies,
focaliza nas pessoas e nos processos de comunicação entre as pessoas.
Especificamente, focaliza nos médicos e pacientes, que se encontram em
contextos clínicos.
Para além do específico contexto social (e político) em que aparece, momento em
que também está em curso importante Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, é
desde logo uma obra pertinente face a uma Medicina que se caracteriza pela
utilização crescente das tecnologias em desfavor da comunicação e pela escassa
centração dos médicos nas pessoas, nas suas experiências e nos seus problemas
com o viver. A entrevista médica é, tradicionalmente, uma entrevista centrada
no médico, constituindo-se por isto num obstáculo à comunicação, uma vez que
desse modo os assuntos que o paciente traz para a consulta, a sua “agenda” para
a consulta, não são acomodados pela agenda do médico.
Ao mesmo tempo, criaram-se tantas expectativas de infalibilidade e perfeição em
relação à Medicina e aos médicos que, sendo ilusões optimistas e irrealistas,
vão gerando frustrações, conflitos e, até, violências, que emergem nos serviços
de saúde. É por isso que é hoje necessário, mais do que nunca, dar lugar
central aos processos de comunicação na consulta e à qualidade das entrevistas
clínicas, investindo na formação dos médicos, com a finalidade de contribuir
para o desenvolvimento das suas competências de comunicação e relação. Mais,
mais do que isso, é preciso dar voz aos utentes (no sentido proposto por Ronald
Laing de “dar voz aos pacientes”) para compreender a experiência vivida do
utente que consulta, para o compreender como pessoa e não como categoria
nosológica que não é e, finalmente, para compreender tudo aquilo o que não é
abrangido pelas racionalidades clínicas (biomédicas) e que são processos e
interacções de natureza subjectiva.
A deriva tecnológica da larga maioria das especialidades médicas tem feito com
que o método clínico centrado no paciente e a entrevista clínica tenha perdido
centralidade na consulta médica, com a consequente desumanização e manipulação
dos pacientes como objectos. Será realista pensar que a Medicina se consegue
“humanizar” só a partir “de dentro”?
O autor acredita que sim, nomeadamente ao enunciar que contribuir para a
humanização da Medicina e para consciencializar os médicos que a consulta pode
ser relação de ajuda são os objectivos gerais do seu trabalho. A proposta
essencial da sua obra pode inserir-se numa tendência geral de remoralização da
educação e prática médicas, apresentando o método clínico centrado no paciente
e a entrevista clínica como instrumento privilegiado de trabalho em Medicina
Geral e Familiar, o que consegue fazer de forma clara, compreensível,
preocupada com o rigor e com indiscutível didactismo. Em cada momento recorda
ao leitor o essencial: o paciente é uma pessoa.
José Mendes Nunes, licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa
e Mestre em Comunicação em Saúde pela Universidade Aberta, é Chefe de Serviço
da Carreira Médica de Clínica Geral do Centro de Saúde de Oeiras, foi Sub-
Director Geral de Saúde, é orientador do Internato Complementar de Clínica
Geral, Assistente Convidado do Departamento Universitário de Clínica Geral da
Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa (UNL), além de Coordenador do
Departamento de Formação da Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral
(APMCG) e membro do Conselho Consultivo do Departamento de Formação Permanente
do ISPA, escreveu um livro que só poderia ser escrito por um Médico com larga
prática clínica, capaz de reflectir criticamente sobre a sua própria
experiênciae com uma percepção clara sobre o que faz falta no desenvolvimento
pessoal e profissional dos médicos em termos de competências de comunicação na
consulta.
Trata-se de um livro que, em minha opinião, ombreia ao mesmo nível de qualidade
científica de obras essenciais sobre o mesmo tema e praticamente com os mesmos
destinatários: os livros publicados por Roslyn Corney (DevelopingCommunication
and Counselling Skills, 1991), Debra L. Roter e Judith A. Hall (DoctorsTalking
with Patientes/Patients Talking with Doctors.Improving Communication in Medical
Visits, 1992), Peter Tate (The Doctor’s Communication Handbook, 2003). Entre
nós, tem o grande mérito de ser o primeiro não psiquiatra a publicar uma obra
relevante sobre comunicação em contextos médicos, depois de Eduardo Cortesão e,
mais recentemente, de Pio Abreu.
A meu ver, o livro divide-se em três partes:
-Na primeiraparte são apresentados aspectos essenciais sobre a comunicação
humana em geral (escolas, teorias e modelos), incluindo uma referência à
importância da comunicação em clínica geral. Talvez aqui, e não no fim do
livro, fosse o momento de colocar em evidência a importância da comunicação na
prestação dos cuidados de saúde, em termos de satisfação dos utentes e da
melhoria dos comportamentos de adesão e, já agora, da influência que pode ter
nos comportamentos de procura de cuidados e utilização dos recursos de saúde
por parte dos utentes e na satisfação dos profissionais, mais do que na
terceira parte do livro;
-Na segundaparte, que é a parte mais relevante e representa cerca de metade do
livro, desenvolve o método clínico centrado no paciente e diferentes aspectos
da técnica de entrevista clínica. Ao referir a incorporação da promoção da
saúde e da prevenção da doença opta por incluir três modelos psicológicos, de
forma simplificada: modelo de crenças de saúde, auto-eficácia e modelo
transteórico da mudança de comportamento por fases. É verdade que contemplam
variáveis com influência na mudança de comportamentos, mas não esgotam o
assunto e, sobretudo, não se vislumbra como é que os médicos de família dominam
técnicas baseadas nesses modelos em termos de intervenções de aconselhamento
preventivo, sobretudo para transformar uma intenção favorável de mudar um
comportamento numa mudança efectiva e, sobretudo, como assegurar a manutenção a
longo prazo, a única que poderá relacionar-se com ganhos para a saúde. A
orientação geral é de inspiração humanista rogeriana e concretiza-se no método
clínico centrado no paciente (MCCP) para a Medicina Familiar. O capítulo sobre
as fases de entrevista clínica é particularmente bem conseguido, quer pelo seu
didactismo quer pela ilustração com apropriadas vinhetas de casos
-Finalmente, na terceiraparte aborda as emoções na consulta, o impacto da
comunicação na consulta e alguns aspectos do próprio processo de consulta. É
talvez a parte menos conseguida do livro, uma vez que, especialmente as
interacções emocionais na consulta, mereceriam maior profundidade da abordagem.
Seria a oportunidade de abordar a intersubjectividade do diálogo clínico que só
acontece quando se estabelece uma relação de confiança mútua e reciprocidade,
um processo intersubjectivo, não quantificável. Elaborar uma espécie de
“guidelines” para a entrevista clínica é importante, como é feito na segunda
parte do livro, até porque é mais difícil fazer perguntas adequadas do que
responder a elas e o diálogo também depende dos modos de comunicação. No
entanto, uma preocupação excessiva com “receitas” comunicacionais pode
sobrepôr-se, sobretudo para quem se está a iniciar na profissão, ao facto do
diálogo clínico depender também das qualidades emocionais e pessoais dos
intervenientes, da sua capacidade para estar-abertoe estar-come da qualidade
afectiva da relação e respeito genuíno pela liberdade do outro. As exigências
de um desempenho comunicacional “by the book” podem ser obstáculos para a arte
de questionar com espontaneidade, intuição, compreensão, ironia e imaginação.
Existem duas formas de abordar as questões da comunicação na consulta médica,
que são complementares.
A mais tradicional, que coloca acento tónico no desenvolvimento das
competências de comunicação do médico e no seu permanente aperfeiçoamento,
centradas na transmissão de informação sobre os processos de saúde e doença e
na comunicação persuasiva que visa a adesão medicamentosa e aos auto-cuidados,
sempre na perspectiva da melhoria contínua da qualidade dos processos de
comunicação em saúde que, em última instância influenciam a satisfação dos
utentes. Não se interessa pelo desenvolvimento das competências de comunicação
do utente.
A mais crítica, que coloca a comunicação na consulta no contexto do sistema/
serviço de saúde em que ocorre a consulta e que inclui também os aspectos
emocionais e irracionais da interacção, bem como a preocupação com o
desenvolvimento das competências de comunicação de quem consulta, pelo
desenvolvimento da sua literacia de saúde e pela sua participação activa na
consulta, através da facilitação da sua assertividade e empowermentindividual
no próprio processo de consulta.
Para o ponto de vista mais tradicional digamos que a qualidade da comunicação
na consulta surge como uma exigência “técnica” para “informar bem” e “obter uma
boa adesão” ou “uma boa colaboração do doente”, como tantas vezes se ouve por
aí a propósito de um misterioso “lado humano” da Medicina. O centro é o
desempenho comunicacional do médico. Fica geralmente de fora da agenda médica a
preocupação com a relação dos problemas de saúde com o contexto pessoal e
social do utente, factor que, entre outros, pode influenciar o sucesso das
medicinas alternativas…, bem como a representação leiga que o paciente já traz
do problema que o afecta ou faz sofrer.
Para o ponto de vista crítico, a qualidade da comunicação é importante para
compreender as experiências do utente e contextualizá-las em relação ao seu-
mundo, mas também em relação às suas representações, crenças e atitudes face ao
que considera ser o valor dos médicos, da Medicina e do sistema de saúde. O
contexto organizacional (por exemplo, problemas de acessibilidade, listas de
espera, faltas de pontualidade, etc.) influencia atitudes negativas em relação
às crenças e experiências dos utentes, que seriam irrelevantes face à aceitação
acrítica da ideia (errónea) de que o médico actuaria de forma benevolente
sempre no interesse do doente. Há por vezes a ilusão de que os factores
emocionais e irracionais desapareceriam apenas porque se faz um forte
investimento no desenvolvimento das competências de comunicação… Pelo
contrário, a atmosfera afectiva (relacional e organizacional) na qual decorre o
processo de comunicação na consulta é fundamental, particularmente quando
existem atitudes ambivalentes dos utentes em relação aos médicos e, por vezes,
mesmo uma atitude de hostilidade em relação ao aumento da burocracia, das
tecnologias e, claro está, das taxas moderadoras...
Se fosse necessário posicionar esta obra em relação a esses pontos de vista,
diria que se situa numa posição de charneira entre as duas perspectivas, embora
mais alinhado pela perspectiva mais tradicional, mais “cientificamente
correcta”, que confere importância decisiva à pessoa do médico e à sua relação
com o doente, isolando-os dos contextos sociais e culturais (e políticos) nos
quais essa interacção social se desenrola.
Entre os seus pontos mais fortescontam-se:
- Ser uma voz crítica que, surgindo de dentro da própria Medicina, procura
respostas para o problema central do nosso tempo na prática discursiva dos
médicos na consulta: comunicação insuficiente, ambígua ou excessivamente
técnica, num contexto relacional paternalista e controlador
-Desafiar o grande paradoxo da educação médica: as competências comunicacionais
que estão no centro da actividade profissional só muito raramente fazem parte
dos conteúdos formativos pré e pós-graduados
-Reflectir seriamente sobre a comunicação na consulta, que interpela todos os
médicos
-Preocupação permanente em contribuir com instrumentos facilitadores do
desenvolvimento das competências de comunicação dos médicos no processo de
consulta
-Apresentar propostas concretas de reconhecimento de que os pacientes são
pessoas, com a consequente necessidade de focalizar na sua experiência
subjectiva, nos significados que constroem e na dimensão de “cuidar”, tão
importante como a de “tratar”
-Apresentação muito clara do método clínico centrado no paciente e da
entrevista clínica, fornecendo a cada passo sugestões concretas através das
quais o leitor pode melhorar o seu desempenho comunicacional e melhorar a sua
técnica de entrevista.
Entre os seus pontos menos fortescontam-se:
-Conferir (deliberadamente) um estatuto ambíguo a quem consulta, que umas vezes
é o “paciente”, outras vezes é “doente”
-Não desenvolver aspectos comunicacionais sobre transmissão de informação de
risco para saúde, de forma a assegurar a compreensão das mensagens, ajudar a
lidar com a ansiedade e prevenir atitudes de falsa segurança após resultados
negativos de exames médicos
-Deixar para segundo plano os aspectos emocionais na consulta, aspectos que,
pela sua subjectividade tão oposta à racionalidade biomédica, se reconhece que
serão porventura mais difíceis de abordar mas que têm importância crucial na
comunicação na consulta nomeadamente, entre outros, o problema do
distanciamento afectivo e da supressão das emoções que, sendo necessários para
alguns aspectos do exercício clínico dos médicos são frequentemente usados por
estes também como atitude pessoal protectora e resposta defensiva sistemática
contra as atitudes projectivas dos pacientes, transformando-se em obstáculos
para a autenticidade na relação médico-doente
- Apesar de apresentar a tradicional retórica biopsicossocial, não contempla a
influência dos contextos sociais concretos dos pacientes e diferenças de
género, nem como adaptar as modalidades de comunicação do médico a diferentes
níveis educacionais, estilos cognitivos e contextos culturais dos pacientes, ou
seja, comunicar na consulta com diversos tipos de pacientes (minorias sociais,
étnicas ou culturais, etc.). Não aborda a questão da comunicação escrita com os
pacientes.
Em minha opinião este livro é referência obrigatória sobre o tema, com especial
interesse para jovens médicos em formação, em qualquer especialidade. Pode ser
também um útil instrumento de reflexão sobre as práticas para qualquer técnico
de saúde com actividade clínica em qualquer fase da sua carreira e
desenvolvimento profissional, proporcionando uma oportunidade única de reflexão
sobre o que se faz e, sobretudo, como se faz a consulta.
Pelo seu carácter de recurso didáctico, poderia mesmo constituir-se como um
precioso manual de formação sobre o tema. O autor tem agora essa
responsabilidade adicional: a de contribuir também com oportunidade formativas
concretas para mudar as atitudes em relação à comunicação por parte dos seus
Colegas que reconheçam essa necessidade de desenvolvimento pessoal e
profissional.
José A. Carvalho Teixeira
