Relação entre percepção de carga e risco de manuseio em idosos dependentes
Nos hospitais e nas instituições que prestam cuidados diretos, o procedimento
de manuseio da pessoa idosa dependente é comummente classificado como complexo
pela variedade de componentes e condições que compõem este processo. A
formulação de uma avaliação multidimensional e integrada (e.g. âmbito clínico,
desempenho cognitivo, funcional, risco de queda, motivação e reação ao estímulo
desencadeado por uma determinada técnica de mobilização) permitirá assegurar a
escolha do manuseio adequado à intervenção (Levy, 2001).
Associado ao efeito cíclico de causa/efeito da incapacidade de controlo do
equilíbrio, onde a instabilidade postural, o medo de cair, a imobilidade
voluntária e a experiência anterior no movimento com apoio são fatores
importantes (Simmons & Hansen, 1996; Simpson, 2000), a ausência de uma
adequada supervisão, manuseio corporal da pessoa idosa dependente segundo
conceitos de biomecânica, ensino e treino com orientação para técnicas de
facilitação da transferência, aumentam a predisposição à queda da pessoa
cuidada. Aumenta também o risco de Lesões Músculo-esqueléticas Relacionadas com
o Trabalho (LMERT) corporal exaustivo do seu cuidador, um dos maiores problemas
de saúde de origem profissional. Os cuidadores formais, enfermeiros e
auxiliares, são frequentemente alvo de experiências mais ou menos traumáticas e
dolorosas no ato de transferir pacientes com dependência, principalmente
instabilidade postural (Paeth, 2001). A Occupational Safety and Health
Administration (OSHA) define a importância da avaliação de risco na mobilização
e transferência de pacientes, uma vez que esta facilita o reconhecimento dos
potenciais riscos e orienta a implementação de medidas protetoras (OSHA, 2007).
Assim se entende a importância de preparar os cuidadores em geral, face à
necessidade de evitar más experiências resultantes dos esforços de mobilização
das pessoas idosas dependentes, de supervisionar adequadamente as suas tarefas
e, por último, de facilitar a participação destes cuidadores através de
técnicas de reforço positivo, promotor de uma maior confiança no ato de cuidar.
Na literatura são apreciadas quatro determinantes para o sucesso do manuseio do
idoso dependente: (i) força, (ii) destreza manual, (iii) conhecimento de
princípios de higiene postural e (iv) ativação motivacional do idoso. Fatores
relacionados com a apetência comunicacional e com a necessidade de apreender o
suporte psicossocial, como o âmbito central do cuidado, são também fulcrais.
Num estudo de Costa (2005) os idosos apreciaram de forma positiva os cuidados
prestados ao nível psico-biológico, mas igualmente a carência de apoio em
aspetos de vida representados pelas áreas psicossocial e espiritual. Questões
como a atitude mental e moral do idoso, o seu estado de alerta e orientação
cognitiva, são fatores que influenciam as técnicas de manuseio (Gil, 2006;
Ryerson & Levit, 1997). Este aspeto, se bem gerido (e.g. comunicar motivado
com o paciente, valorizar as suas capacidades motoras, orientar a sequência do
movimento fazendo a transferência parecer mais fácil), sugere uma influência
positiva sobre a autoconfiança, a atenção e o nível de colaboração e
predisposição para a ação (e.g. intenção de participar e aprender estratégias
funcionais), assim como a criação de uma relação de confiança e satisfação
essencial em qualquer ato do cuidar. Também a perceção de um estado de melhor
aptidão no papel de cuidador, face às exigências do cuidado, torna-se uma fonte
motivacional indispensável (Clot & Leplat, 2005).
Compreende-se, assim, a pertinência do uso de um instrumento que permita a
caracterização e avaliação do idoso dependente e da necessidade de manuseio,
que facilite a organização de planos de distribuição de pacientes pelos
cuidadores, segundo as suas capacidades, e que permita estruturar o tipo de
ajuda técnica necessária, visando uma melhoria significativa no desempenho dos
cuidadores, com redução do risco de lesão, e promoção de um cuidado melhor
orientado para o idoso dependente (Battevi, Menoni, Ricci, & Cairoli, 2006;
Collins, Nelson, & Sublet, 2006; OSHA, 2002; Radovanovic & Alexandre,
2004).
O objetivo do estudo consistiu em verificar a associação entre a percepção de
enfermeiros sobre a carga de manuseio de idosos dependentes e a avaliação do
risco com a aplicação de escala apropriada.
MÉTODO
Este estudo quantitativo, exploratório, observacional, transversal e não
experimental, compreendeu um método de amostragem por conveniência, tendo como
foco a análise do risco de manuseio de idosos em profissionais de enfermagem de
um Serviço de Medicina Interna no distrito de Aveiro. O universo do estudo
circunscreve pacientes idosos com dependência e os enfermeiros cuidadores foram
a população de referência para a construção da amostra.
Participantes
A amostra de profissionais foi constituída por 14 enfermeiros, com média de
idade 35 anos, de predomínio feminino (93%), a na generalidade casados (71%),
sem queixas de dor aguda antes do ato de manuseio manual.
Relativamente aos pacientes, a amostra foi constituída segundo um procedimento
não aleatório. É composta por 43 participantes, com mais de 65 anos, admitidos
entre Julho e Outubro de 2007, num Serviço Hospitalar de Medicina Interna.
Foram observadas as ações de manuseio (e.g. mobilização, transferências e
outros cuidados) durante os cuidados a estes idosos, sendo recolhidas
informações dos profissionais de enfermagem que realizaram os mesmos manuseios.
Da breve caracterização da amostra de idosos sobressai o sexo feminino (n=33;
77%), com uma média de idade de 80 anos (DP=8,28 anos), a generalidade
indivíduos viúvos (n=20; 46%) ou casados (n=19; 44%). Cerca de metade dos
idosos não possui qualquer tipo de habitação escolar (n=19). O tipo de
diagnóstico, determinado na CID-10 e prevalente na amostra constituída foi a
infeção bacteriana (n=17), seguida da doença vascular cerebral (n=11), doença
cardíaca isquémica (n=5) e síndromes de imobilidade (n=10).
Material
Considerando as variáveis contempladas pelos problemas do estudo, utilizou-se
como instrumentos de recolha de dados (i) a Escala de Percepção de Carga
(Burden) de Manuseio do Paciente, para determinar a perceção do profissional de
saúde sobre o manuseio de cada idoso acamado, e (ii) a Escala de Avaliação de
Risco de Manuseio de Pacientes, para determinar o nível de risco (baixo, médio
e alto) de lesão músculo-esquelética de profissionais de saúde no manuseio de
idosos com graves limitações funcionais.
(i) Escala de Perceção de Carga (Burden) de Manuseio -A avaliação da Perceção
de Carga (Burden) de Manuseio de Pacientes foi efetuada através de um
questionário de autopreenchimento, elaborado especificamente para este estudo.
Após pesquisa bibliográfica foram selecionadas três questões: (1) esforço
efetuado na transferência, (2) grau de dor sentida, (3) tempo despendido na
transferência. A resposta a cada uma das questões é apresentada no formato de
Lickert de cinco pontos, onde o valor 1 representa uma intensidade nula e o
valor 5 a intensidade mais alta. Esta recolha inclui a observação do
procedimento de transferência da amostra indicada, possibilitandoao
profissional de saúde indicar o local da dor e efetuar comentários sobre a
realização da transferência relacionados e o comportamento do idoso. Realizou-
se um estudo piloto, no mesmo hospital, objetivando a verificação da formulação
e adequação dos itens (relevância, clareza e compreensão) por profissionais de
saúde que desenvolvem manuseio no plano de cuidados a idosos nos serviços de
internamento.
(ii)Avaliação do Risco de Manuseio de Pacientes, versão adaptada para Português
Europeu - Instrumento validado originalmente por aplicação em contexto
brasileiro (Radovanovic & Alexandre, 2004) e, posteriormente, em contexto
português (Graça & Martín, 2011). Apresenta oito itens que incluem 1. peso;
2. altura; 3. nível de consciência; 4. mobilidade na cama; 5. transferência; 6.
marcha; 7. utilização de cateteres ou equipamentos, e 8. Ambiente do cliente.
Neste instrumento cada item varia entre um e três pontos. A soma dos pontos de
cada item permite determinar a pontuação total e a respetiva classe de risco.
Procedimentos
Considerou-se um Serviço de Medicina Interna a tipologia de serviço mais
adequada para a obtenção da amostra, uma vez que os seus profissionais de
enfermagem apresentam um percurso de ações de formação obrigatória e específica
na mobilização de cargas, no manuseio e transferência de idosos dependentes
internados desde 2002, o que facilitou a uniformização dos procedimentos.
Relativamente à amostra de idosos, definiram-se como critérios de inclusão: (i)
idade igual ou superior a 65 anos, (ii) dependência funcional (Índice de Katz
inferior a 13 pontos) e (iii) o participante ou o seu cuidador principal
aceitar voluntariamente a participação no estudo. Foram aprovados os
procedimentos do estudo pela Comissão de Ética segundo as normas legais do
Concelho Geral da Instituição. Recolheu-se o consentimento informado a todos os
participantes no estudo.
Para análise de diferença entre médias foram os utilizados testes não-
paramétricos de Mann-Whitneye Kruskal Wallis. Para verificar a associação entre
o risco de manuseio e a perceção de carga (Burden) de manuseio foi calculado o
odds ratio.
RESULTADOS
A análise descritiva da perceção de carga (Quadro_1) revelou uma média de 6,77
(DP=2,61), para a dimensão da perceção de esforço 2,74 (DP=1,03), para a
dimensão da sensação de dor 1,74 (DP=1,12), e 2, 28 (DP=0,98) para a perceção
de excesso de tempo no procedimento.
Utilizando como critério um valor igual ou superior a seis pontos para definir
como positiva a perceção de carga (burden) relativa ao manuseio da pessoa
idosa, aproximadamente 65% dos procedimentos ficaram incluídos nesta categoria,
como se pode ler na Figura_1.
Numa análise mais detalhada às dimensões avaliadas na EPCMP (Quadro_1) pode-se
verificar que a perceção do tipo de esforço físico apresenta uma percentagem
elevada para os manuseios classificados como com esforço(90,7%; n=39),
parecendo indicar que a sensação de desgaste físico está quase sempre presente
neste tipo de procedimento.
O construto Percepção de excesso de tempo no procedimento revela que a
exposição a este tipo de procedimento é sentida como longa do ponto de vista da
sua duração (76,7%), mas nenhum dos respondentes atribui o valor máximo de
cinco pontos a este item.
Na dimensão da Sensação de dor no procedimento,verificou-se uma frequência de
16 casos de manuseio com dor correspondendo a uma percentagem de 37,2%. Parece,
assim, indicar que a utilização de procedimento e equipamento adequado diminui
a magnitude desta dimensão.
A dimensão de dor é considerada como o sintoma mais importante na realização de
atividades de risco, pelo que se justificou uma análise aos locais de dor
referidos pelos profissionais. Esta análise revelou os locais de dor
referenciados pelos enfermeiros: dor lombar (n=14); dor dorsal (n=11); dor
cervical (n=8); dor nos ombros (n=7) e em outros locais (n=7). A região da
coluna vertebral concentra a maioria dos alertas dolorosos, representando 59%
dos procedimentos, com especial ênfase para as regiões lombar e dorsal.
No Quadro_2 podemos verificar que a maioria das execuções de manuseio (n=36)
seguiu as orientações para o procedimento de talhadas por Queirós e
colaboradores (Queirós, Cardoso, & Margato, 1998) e que as restantes
execuções se caracterizaram pela utilização de outras estratégias de desviantes
das orientações. Por outro lado, quatro procedimentos de manuseio foram
realizados com o apoio de terceiros e duas com transfer mecânico. A relação-
razão entre o número de transferências e a nomeação de dor em resultado do
procedimento revela que a menor percentagem comparada de profissionais que
indicaram dor corresponde ao procedimento realizado conforme a orientação com
uso de cinto.
Na Escala de Avaliação do Risco de Manuseio de Pacientes (EARMP), dos idosos
internados, obteve-se como valor médio 17,30 (DP=1,85), com uma pontuação
máxima de 22 pontos e mínima de 14 pontos.
Em percentagem, na figura_2, podemos observar a maior incidência nos resultados
da EARMP (Escala de Avaliação de Risco de Manuseio de Pacientes), com valores
17 e 18 nos pacientes idosos classificados como evidenciando elevado risco no
seu manuseio e do valor 16, nos pacientes idosos classificados como
apresentando reduzido risco no seu manuseio.
A associação entre a perceção de carga e o risco no manuseio do idoso
dependente motor é apresentado no Quadro_3. Assim, é possível verificar que o
odds ratio, 4,20 (IC=1,08-16,30), apresenta um valor estatisticamente
significativo.
Quando dicotomizadas as variáveis perceção do esforço, sensação de dor e
excesso de tempo, a associação com a avaliação de risco de manuseio do idoso
dependente é estatisticamente significativa para a variável excesso de tempo
(OR=18, IC=3,02-107,19). Este valor poderá indicar que um maior risco de
manuseio implica maior disponibilidade de tempo por parte do profissional
cuidador e, consequentemente, a necessidade de reorganização do trabalho.
DISCUSSÃO
O estudo contribui para a análise da relação entre dimensões abordadas, uma vez
que em bases de dados alargadas apenas foram encontrados estudos que analisam
as diferentes dimensões de forma isolada, maioritariamente no âmbito da
dimensão dor, lesões, a sua localização, e o esforço percebido, sobretudo
acerca do risco de manuseio relacionado com as LMERT. Nenhuma referência
científica importante acerca da dimensão de excesso de tempo gasto no
procedimento foi encontrada na literatura científica.
A dimensão do esforço percebido no manuseio, ou como foi chamado neste estudo
de carga positiva (burden), analisada em outro estudo revelou que o esforço
percebido está associado às lesões nos membros superiores direitos e região
lombar (Trinkoff, Lipscomb, Geiger-Brown, Storr, & Brady, 2003). Neste
estudo não foi estudada a opção da lateralidade dado que esta se relaciona
diretamente com a lateralidade dos profissionais (sendo a maioria dextra
entende-se a maior probabilidade de queixas no membro superior direito). Outros
estudos confirmaram as incidências e relacionaram-nas com as atividades de
rotina dos enfermeiros, justificando uma intervenção multifatorial para
incremento de uma consciência corporal e ergonómica, em termos de movimentos e
limites biomecânicos que justificam o uso de ajudas técnicas (Smith, Mihashi,
Adachi, Koga, & Ishitake, 2006; Smith, Wei, Kang, & Wang, 2004).
Quanto à dimensão da dor foram realizados estudos longitudinais acerca de
incidentes de lesões da coluna nos profissionais de enfermagem, que apontam
para um predomínio de lesões nas atividades de transferência dos pacientes com
dependência, associado a um elevado valor na Escala de perceção de Exaustão de
Borg que, agravando-se com o tempo de exercício. Embora se considerem os
profissionais com um maior percurso profissional como os mais integrados nas
rotinas da instituição, é nestes profissionais que decorrem as crises com
características mais exacerbadas, devido ao efeito cumulativo das lesões
(Engkvist, 2007), e presumivelmente porque a atenção é negligenciada pela
rotina. Neste estudo não foi possível encontrar uma relação entre a idade e a
sensação de dor, ou Burden da EPCMP, julgando-se necessária uma amostra
superior, numa recolha mais abrangente, já que esta incidiu apenas num serviço
hospitalar.
Num estudo alargado a sete países da Europa usando de uma amostra de 21mil 516
profissionais de enfermagem, sobressaiu o problema da dor cervical e lombar
relacionada com o manuseio de pacientes. Ainda neste estudo foi relatada uma
forte associação entre os fatores psicossociais (esforço-recompensa) e os
fatores físicos, devendo a incapacidade ser prevenida por medidas apropriadas
ao contexto ambiente vs doente vs cuidador (Simon et al., 2006). Outros estudos
avaliaram a rotina de manuseios, como forma de estimar a exposição dos
enfermeiros aos riscos (Kinbbe & Friele, 1999), revelando igualmente o
predomínio da dor lombar, seguida de dor cervical e ombros nos profissionais de
enfermagem que mobilizam idosos com dependência.
Os resultados das médias dos itens da EARMP, na amostra em estudo, revelaram
desvios padrão com um valor elevado em pacientes idosos identificados pelo
elevado risco de manuseio. Por outro lado, o excesso de tempo consumido no
procedimento de manuseio, com resultados de efeito agravante no risco de
manuseio do idoso dependente motor é justificável pela disfunção neurológica
perseverante nos quadros geriátricos (e.g. deficit de ativação muscular com mau
alinhamento postural, fraca relação com a base de suporte, fraqueza muscular e
compensações), geradora de uma atividade motora com bradicinesia que condiciona
os cuidadores (Simmons & Hansen, 1996; Simpson, 2000). A perceção de
excesso de tempo no procedimento parece determinar o Burden da EPCMP.
Em conclusão, o facto de os instrumentos de avaliação de risco de manuseio
serem matéria recente na área da prevenção da lesão músculo-esquelética
justifica a exploração das relações de algumas variáveis importantes, mas
impossibilita numa fase precoce, o desenho de estudos com maior ambição do
ponto de vista da evidência científica. Naturalmente, a introdução de novos
instrumentos de medida e procedimentos nesta área, justifica pequenos mas
firmes passos.
O desenho do estudo foi fundamentado na pertinência da observação de variáveis
envolvidas no processo de manuseio de idosos com dependência motora em unidades
de saúde, que reafirmem Boas Práticas e orientem a atuação neste tipo de
cuidado. O estudo apresenta ainda importância para a formação sobre o cuidado
no domicílio, desenvolvido por cuidadores formais e informais.
A amostra recolhida em meio hospitalar revela a realidade do processo de
admissão num serviço de Medicina Interna, pela pluralidade de diagnósticos e
reduzida variabilidade de escalões de estado funcional, limitando assim o poder
das análises a realizar. Com efeito, para além de outros fatores, a variedade
de diagnósticos apresentados pelos idosos alvos do estudo impossibilita a
relação entre o tipo de diagnóstico e o risco de manuseio latente ou a perceção
dos cuidadores quanto ao manuseio manual do idoso. Por outro lado, o contexto
de mudança organizacional hospitalar no serviço analisado limitou o número de
pacientes participantes, influenciando, novamente, o poder estatístico de
alguns dos resultados obtidos. Contudo, o grupo de profissionais de enfermagem
revelou-se homogéneo, permitindo cumprir o objetivo de relacionar a perceção de
carga com o risco de manuseio (e.g. mobilizações e transferências).
Entende-se que a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Manuseio de
Pacientes em estudos na população geriátrica seja importante no reforço à sua
aplicabilidade prática.
Outro método para obter feedback dos cuidadores seria possível com a utilização
da Escala de perceção de Exaustão de Borg referida noutros estudos (Best, 1997)
mas, a sua utilização implicaria apenas a avaliação da dimensão do esforço.
Neste estudo propôs-se uma avaliação mais alargada da complexidade do processo
de transferência de pessoas idosas com alguma forma de dependência, mantendo
como objetivo a recolha de dados numa forma simples, clara e concisa,
facilitada pela observação do procedimento com registo imediato.
