Lesão medular traumática: impacto das variáveis sociodemográficas no
ajustamento e saúde mental dos sujeitos afectados
ABSTRACT
Spinal Cord Injury (SCI) is one of the most devastating injuries physically and
psychologically, with significant disabling and permanent clinical
manifestations. Objectives: To understand how important are socio-demographic
variables on psychological adjustment and mental health of affected
individuals. Method: 168 individuals with SCI living in the Portuguese
territory completed a socio-demographic and clinical questionnaire, the Brief
COPE to assess used coping strategies, and the HADS to screen anxiety and
depression symptoms. Results: The results of this study demonstrate that there
are significant differences when considering the different levels of education
(F=2.79; p=.03) and the type of occupation (F=3.31, p=.01). It is possible to
verify that as educational level increases the use of dysfunctional strategies
decreases, being at the level of occupation, the pensioners and the unemployed
those who most use these strategies. Moreover, also the severity of anxiety
symptoms is dependent on gender (c2 =4.14; p=.04) and education level
(c2=18,60; p=.001), being the men and the individuals with lower academic
resources those with more severe symptoms. Conclusion: To know the reality of
the subjects, victims of traumatic SCI and their specific needs allows health
professionals and society in general to obtain accurate knowledge about the
best way to support and minimize the weaknesses of this population in order to
mobilize the human resources and accurate materials needed for these people
with specific needs.
Keywords- Spinal Cord Injury, sociodemographic variables, coping, anxiety and
depressive symptomatology
A lesão vértebro-medular (LVM) traduz-se num quadro clínico, fisicamente
incapacitante e frequentemente associado a elevados níveis de ansiedade e
depressão capaz de conduzir uma parte substancial dos sujeitos lesionados, a
dificuldades efectivas no ajustamento emocional e cognitivo, com humor
deprimido observado em cerca de 25-30% das pessoas afectadas e transtorno de
ansiedade em 20-25% (Chevalier, Kennedy, & Sherlock, 2009; Craigh, Tran,
& Middleton, 2009; Hammell, 2010).
A lesão medular é percepcionada como uma situação indesejável que implica o
confronto com alterações físicas permanentes e a necessidade absoluta de
readaptações a vários níveis (Hammell, 2004; Lopes, 2007). Esta condição
clínica é susceptível de alterar objetivos de vida anteriormente realizáveis,
no entanto muitos sujeitos são capazes de manter ou recuperar níveis normais de
funcionamento psicológico na fase de reabilitação (DeRoon-Cassini, Mancine,
Rush, & Bonnano, 2010; Pollard & Kennedy, 2007).
Lopes (2007) afirma que o conceito coping tem vindo a ser integrado no estudo
do ajustamento à deficiência física adquirida. A pertinência desta temática
reside na justificação de que as pessoas vítimas de uma LVM traumática
atravessam vários períodos de transição que podem ser considerados stressantes,
entre eles podemos mencionar a título de exemplo, a notícia do diagnóstico, as
intervenções cirúrgicas a que são submetidos, o início do processo de
reabilitação, a acomodação à cadeira de rodas ou outras ajudas técnicas, o
confronto com a acessibilidade (ou não) no seu dia-a-dia, o regresso a casa e
processo de reintegração profissional.
Pela sua importância na actualidade, e considerando a ênfase dada às teorias do
stress e coping, importa perceber as variáveis envolvidas no ajustamento
psicológico dos sujeitos com LVM ponderando que este será em parte explicado
por fatores demográficos e sociais. Nesta área de investigação continuam-se a
identificar lacunas no conhecimento científico e são recomendadas prioridades
de investigação (Arango-Lasprilla, Ketchum, Starkweather, Nicholls, & Wilk,
2011; Post & Van Leeuwen, 2012)
MÉTODO
Participantes
Recorremos a uma amostra de conveniência que inclui 168 sujeitos vítimas de
lesão vertebro-medular traumática, dos quais 127 (75,60%) são do sexo masculino
e 41 (24,40%) do sexo feminino.
Material
Questionário sociodemográfico e clínico - Este instrumento reúne informações
que caracterizam a situação sociodemográfica do participante e as
características clínicas da lesão.
Brief COPE ' Consiste numa escala que tem como objectivo avaliar estilos e
estratégias de coping e que tem como população alvo sujeitos adultos.
Constituída por 28 itens repartidos por 14 subescalas, as estratégias de coping
a considerar são resultado da soma de 2 itens que compõe o questionário de
brief COPE. O valor de cada estratégia é dado pela soma dos resultados obtidos
em cada item. Assim, dado que cada item é ordenado de 0 a 3, onde 0 indica não
utilização e 3 frequente utilização da estratégia, o valor da dimensão vária de
0 a 6, onde um valor mais elevado indica uma maior utilização. Este instrumento
foi validado para a população Portuguesa com uma consistência interna que segue
padrões idênticos à versão original, com a maior parte das escalas a apresentar
uma consistência interna superior de 0,60 (Carver, 1997; Pais-Ribeiro &
Rodrigues, 2004).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ' O objectivo deste instrumento de
avaliação prende-se com a medida e rastreio da sintomatologia ansiosa e
depressiva. Consiste em duas escalas, uma mede a ansiedade e outra a depressão,
cada uma com sete itens, com 4 opções de resposta, cotadas de 0 a 3. Assim, e
de acordo com os seus autores, a cotação é feita considerando a presença dos
valores entre: 0 e 7 ' normal; 8 e 10 ' leve; 11 e 14 ' moderada; 15 e 21
' grave. O processo de validação da versão Portuguesa do HADS mostra
propriedades métricas semelhantes às de estudos internacionais, para a
ansiedade um alfa de Cronbach de 0,76 e para a depressão de 0,81 (Pais-Ribeiro,
et al., 2007; Zigmond & Snaith, 1983).
Procedimento
Estudo transversal realizado com a colaboração de instituições hospitalares e
de solidariedade social, centros de reabilitação e associações, em território
português, após autorizações das respectivas direcções e/ou comissões de ética.
A amostra foi recolhida durante o ano de 2012/2013. A participação no estudo
foi voluntária e anónima, seguindo os princípios éticos de investigação. Os
instrumentos de recolha de dados foram preenchidos pelos próprios
participantes, quando incapacitados fisicamente com ajuda de terceiros e sob
orientação dos investigadores.
O tratamento dos dados do questionário foi realizado com base nos testes e
procedimentos disponíveis no software Statistical Program for Social Sciences
(SPSS; versão 20,0 para Windows).
RESULTADOS
Variáveis sociodemográficas da amostra
A amostra de sujeitos com LVM traumática é constituída por 168 sujeitos, dos
quais 127 (75,60%) são do sexo masculino e 41 (24,40%) do sexo feminino.
Aquando do momento da lesão, a idade média dos participantes era de
aproximadamente 30,10 anos de idade (DP=14,14). Actualmente está compreendida
entre 19 e 74 anos, com média de 41,08 (DP=13,38).
Observando o estado civil destes sujeitos, constatamos que se distribuem da
seguinte forma: solteiro(a) (49,40%), casado/união de facto (42,86%) e
divorciado/separado (7,74%), nenhum dos participantes era viúvo.
O nível l de escolaridade dos inquiridos varia entre nenhuma escolaridade e o
ensino superior e distribui-se da seguinte forma: até ao ensino básico 1º ciclo
(26,19%); ensino básico 2º e 3º ciclo (37,50%); curso profissional e/ou
secundário (21,43%) e por fim 14,88% com ensino superior.
No que respeita à situação profissional, a nossa amostra distribui-se da
seguinte forma: 41,67% estão reformados por invalidez; 27,38% estão empregados
(dos quais, 3,60% empregados por conta própria e 0,60% em trabalho não pago);
16,67% estão desempregados (dos quais 8,33% estão desempregados por razões
médicas); 8,33% são estudantes em formação profissional e por fim 5,95% afirmam
que têm outra situação profissional.
Variáveis sociodemográficas da amostra e estratégias de coping
Para abordar as estratégias de coping optamos por agrupá-las seguindo as
orientações classificativas de Carver (Carver, 1997; Cooper, Katona, Orrell,
& Livingston, 2008).
Tendo em conta os pressupostos deste teórico, ponderou-se as dimensões e
obtiveram-se três novas variáveis que estarão representadas ao longo deste
estudo. Estas variáveis foram construídas da seguinte forma:
Coping focado no problema resulta da soma das variáveis: coping ativo,
suporte instrumental e planeamento, dividindo esta pelo valor máximo que estas
poderiam tomar (18) e multiplicando depois por 100.
Coping focado nas emoções resulta da soma das variáveis: aceitação, Suporte
social emocional, humor, reinterpretação positiva e religião, dividindo esta
pelo valor máximo que estas poderiam tomar (30) e multiplicando depois por 100.
Estratégias de coping disfuncionais resultam da soma das variáveis:
desinvestimento comportamental, negação, auto-distracção, auto-culpabilização,
uso de substâncias e expressão de sentimentos, dividindo esta pelo valor máximo
que estas poderiam tomar (30) e multiplicando depois por 100.
O quadro_1 representa o valor da média para as categorias de coping de acordo
com as características sociodemográficas do sujeito com LVM traumática. Para o
seu cálculo foi utilizado o teste t-student para comparação de dois grupos, e o
no caso da comparação de três ou mais grupos, o teste de One-Way Anova.
Ao analisar as variáveis sociodemográficas relativamente à utilização
diferentes categorias de coping,verificamos diferenças significativas para as
estratégias de coping disfuncionais em relação as variáveis nível de
escolaridade (F=2,79; p=0,03) e ocupação (F=3,31; p=0,01).
Podemos constatar que à medida que aumentam as habilitações diminui o recurso
às estratégias disfuncionais. No que se refere a ocupação profissional é
possível verificar que os reformados por invalidez e os desempregados serão
aqueles que mais recorrem a este tipo de estratégias, sendo os empregados
seguidos dos sujeitos com outras situações profissionais e dos estudantes,
aqueles que menos o fazem, como é possível observar no quadro_1.
Variáveis sociodemográficas da amostra e sintomatologia ansiosa e depressiva
Para análise diferencial do quadro_2 foi utilizado o teste do Qui-Quadrado.
Quando optamos por diferenciar os sujeitos, considerando a gravidade dos
sintomas que apresentam, em dois diferentes níveis de classificação (normal/
leve e moderada/grave) podemos constatar que a gravidade da sintomatologia
ansiosa depende do sexo (c2=4,14; p =0,04) e do nível de escolaridade
(c2=18,60; p=0,001).
Assim, existe uma maior percentagem de homens a apresentar sintomatologia
ansiosa de maior gravidade (moderada/grave) comparativamente às mulheres.
Relativamente ao nível de instrução, são os sujeitos com menos de nove anos de
escolaridade que apresentam mais sintomas, desta natureza e intensidade, sendo
que a percentagem de sujeitos afectados por este tipo de sintomatologia desce
para cerca de um quarto (26,78%), a partir do nono ano de escolaridade. Quando
observamos o quadro_2 percebemos que os sujeitos com um curso superior
apresentam, no entanto, mais sintomas que os sujeitos com curso secundário e/ou
profissional.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo associam a ausência de ocupação profissional
(reformados por invalidez e desempregados), ao uso de estratégias consideradas
menos eficazes no processo de adaptação e consequentemente menos eficazes na
gestão do stress potenciado pelo quadro clínico, resultante da uma LVM
traumática.
A ocupação profissional parece ter um impacto considerável no ajustamento
psicológico dos sujeitos com LVM traumática, e nas variáveis que indicam se
este está ou não a ser eficaz. Vários estudos tratam esta problemática e
investigadores como Koppenhagen, et al. (2008) sugerem que a diminuição da
satisfação com a vida, nos sujeitos vítimas de lesão medular, reflecte-se de
forma mais acentuada no domínio profissional. A ocupação profissional tem
efeito positivo sobre a integração social, a mobilidade, a qualidade e vida e
bem-estar psicológico (Fadyl & McPherson, 2010; Ottomanelli, Barnet, &
Goetz, 2013.
A baixa taxa de emprego entre os lesionados medulares aparece associada a
factores como os transportes, a saúde e limitações físicas, a falta de
experiência de trabalho, a educação ou formação, a existência de barreiras
físicas ou arquitectónicas, a discriminação por parte dos empregadores e perda
de benefícios. (Lidal, Huynh, & Biering-Sørensen, 2007)
A dificuldade de inserção no mercado de trabalho constitui uma das grandes
preocupações das vítimas de lesão medular, não apenas pela necessidade de
adquirem o seu próprio rendimento, bem como pela necessidade de resgatar o seu
papel social e identidade. É notória a diminuição efectiva de sujeitos com
ocupação laboral após a LVM; Estudos revelam que dos 81,3% sujeitos empregados
antes da lesão, apenas 12,5% conseguiu manter o seu posto de trabalho, após o
acidente que os vitimou. (Venturini, Decésano, & Marcon, 2007).
A ocupação é de facto identificada como uma das principais problemáticas nesta
população (Kennedy, Lude, & Taylor, 2006). Lidal, Hjeltnes, Røislien,
Stanghelle, e Biering-Sørensen (2009) consideram importante investir na
integração e reconversão profissional desta população, sugerem mais apoio e
reconhecem as repercussões positivas que a ocupação profissional tem satisfação
com a vida. Pesquisas futuras devem explorar intervenções destinadas a ajudar
as pessoas com LVM a obter e sustentar uma ocupação profissional produtiva
(Lidal, et al., 2007).
As sequelas físicas, emocionais e sociais que atingem os sujeitos portadores de
incapacidades físicas, podem naturalmente associar-se a sintomas depressivos e
elevados níveis de ansiedade (Accacio & Ramos, 2004).
Em determinadas circunstâncias, é possível relacionar de forma significativa, a
presença deste tipo de sintomatologia com outras variáveis. Assim, podemos
observar que a frequência de sintomas de ansiedade e depressão apresentam
associações significativas com as variáveis sociodemográficas dos sujeitos com
LVM. Este estudo indica a presença de relações significativas relativamente à
sintomatologia ansiosa, com as variáveis género e escolaridade.
Algumas investigações apostaram na procura do impacto das variáveis do papel
masculino na adaptação a LVM. Schoop, Good, Barker, Mazurek, e Stucky (2007),
por exemplo, referem que determinados aspectos relacionados ao tradicional
papel masculino, como a capacidade de modelar emoções fortes, pode ser
adaptativo num processo precoce de reabilitação. No entanto, outros aspectos,
nomeadamente um estilo intrapessoal dominante, poderá ser uma barreira à
eficácia da reabilitação.
Contrariamente aos resultados encontrados no nosso estudo, no que se refere à
diferença de género e à presença de sintomatologia ansiosa, os trabalhos de
Aguado-Díaz, Rodríguez, Carenas, e Martínez (2010) sugerem que não existem
diferenças significativas entre géneros, no que se refere as variáveis
psicológicos, como a ansiedade, depressão, motivação ou locus de controlo. No
entanto, dada a escassa bibliografia disponível nesta área e ao suporte
empírico pouco consistente sugerimos, tal como os autores, a necessidade de
mais estudos de investigação que abordem esta temática.
Parece-nos importante reconhecer e enfatizar que à medida que aumenta o nível
de instrução diminui a presença de sintomatologia ansiosa. Estes dados fazem-
nos reflectir sobre o papel que terá a instrução, na aptidão e mobilização mais
eficaz de recursos.
De facto, os sujeitos que limitaram a sua escolaridade ao ensino básico
apresentam mais sintomas de ansiedade que os sujeitos que progridem para níveis
mais elevados de formação. Chamamos no entanto a atenção, para o facto dos
sujeitos com um curso superior, revelarem maior incidência desta sintomatologia
que os sujeitos com instrução secundária e/ou curso profissional. Acreditamos
que tal aspecto prende-se com o facto do investimento e as aspirações pessoais
e profissionais dos primeiros terem sido substancialmente maiores e
eventualmente mais frustradas perante a realidade e o impacto de uma lesão
medular. Sugerimos mais investigação nesta área no sentido de esclarecer a
importância do papel da instrução, dos cursos profissionais e o balizamento das
expectativas nesta população.
Estudos demonstram resultados semelhantes e sugerem que variáveis como o baixo
nível de instrução, o desempregado ou a não frequência de uma instituição de
ensino, estão associadas a uma maior morbilidade psicológica, nomeadamente a
gravidade da sintomatologia depressiva. Também uma diminuição de actividades
prazerosas e gratificantes e uma menor auto-eficácia são preditores de maior
gravidade deste tipo de sintomatologia (Bombardier, et al., 2012).
A complexidade desta lesão afecta todas as esferas da vida da pessoa, importa
salientar a necessidade de uma abordagem multidisciplinar em que os aspectos
psicológicos e sociais consubstanciam o papel central em todo o processo de
adaptação (Ruiz & Aguado-Díaz, 2003; Ruiz, Aguado-Díaz, & Rodrígues,
2008). Parece-nos pertinente conhecer a realidade dos sujeitos com LVM
traumática no nosso país e enfatizar a necessidade de estudos sobre o impacto
psicológico desta condição nestes sujeitos, com vista a contribuir para novas
formas de intervenção, mais capazes de perceber e colaborar no ajustamento
destes à sua nova condição de vida.
Existem diferenças individuais no recurso as estratégias de coping utilizadas
pelos sujeitos lesionados para gerir as situações de stress. Essa diferença é
pautada pela intervenção de inúmeras variáveis, nomeadamente as variáveis
sociodemográficas como a escolaridade ou a situação ocupacional que parecem ter
um papel de relevo em todo este processo.
Este estudo permite também elucidar sobre os sujeitos em situação de maior
vulnerabilidade e que incorrem num maior risco de inadaptação. Poderemos assim
referenciar, como grupos de intervenção prioritária, aqueles que com mais
frequência recorrem a estratégias disfuncionais, nomeadamente os sujeitos sem
uma ocupação profissional ou com baixos níveis de escolaridade.
É importante conhecer a realidade dos sujeitos vítimas de LVM traumática e as
necessidades específicas desta população, nomeadamente as sequelas e as
dificuldades que estas pessoas defrontam para se adaptarem à sua nova condição
e retornar a sua vida social e familiar. É o sujeito que tem o papel principal
no desenvolvimento das suas capacidades de ajustamento, porém, cabe aos
técnicos de saúde, e a sociedade em geral, apoiar e minimizar a suas
necessidades específicas, quer através da mobilização de recursos humanos e
matérias, quer através de mudanças de atitudes face a problemática da
deficiência
As limitações deste estudo passam pela dificuldade em reunir uma amostra
representativa desta população a nível nacional, facto legitimado pela
inexistência de dados estatísticos, uma rede de cuidados diferenciados ou
referenciados para esta população ou mesmo instituições vocacionadas para esta
problemática.
