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EuPTCVHe0870-71032011000600012

EuPTCVHe0870-71032011000600012

National varietyEu
Country of publicationPT
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0870-7103
Year2011
Issue0006
Article number00012

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Disfonia crónica numa criança

INTRODUÇÃO A doença do RGE ocorre apenas quando o RGE se torna sintomático. Considera-se normal até cinquenta eventos de refluxo esofágico por dia e até quatro eventos de refluxo laríngeo por dia.1 Os sintomas na idade pediátrica variam com a idade, atingindo uma prevalência de 1,8% a 8,2%.2 Durante o primeiro ano de vida, o RGE é frequente, porque o esófago é curto e intra-abdominal e o esfíncter esofágico inferior é imaturo.3 Na idade pré-escolar torna-se menos frequente, manifestando-se sobretudo por regurgitação intermitente. Na idade escolar e adolescência, os sintomas são semelhantes aos da idade adulta: azia, regurgitação, náuseas e epigastralgia. O RGE aumenta o risco de laringite (OR=2,6), sinusite (OR=2,3), pneumonia (OR=2,3), bronquiectasias (OR=2,3) e asma (OR=1,9).2 O RLF é o refluxo do estômago para a laringofaringe, originando sintomas da laringe e da hipofaringe. Pode ser considerado uma manifestação extra-esofágica do RGE, no entanto é fisiopatologicamente diferente deste; o RGE tem origem numa disfunção do esfíncter esofágico inferior, enquanto o RLF deve-se a uma disfunção do esfíncter esofágico superior. O RLF manifesta-se por disfonia (71%), tosse (51%), globo faríngeo (47%), pigarro (42%) e disfagia (35%).1 Pode originar edema, nódulos, granulomas e pólipos das cordas vocais, pseudosulcus, estenose subglótica, laringoespasmo, edema da laringe e hiperplasia da amígdala lingual.1,4 O diagnóstico faz-se através da clínica e das alterações encontradas na laringoscopia.1A abordagem terapêutica inclui alterações da dieta (dieta polifraccionada; última refeição pelo menos três horas antes de deitar;5-7 abolição de cafeína, teína, álcool, chocolate, menta, citrinos, tomate, gorduras, comida picante, bebidas gaseificadas e alimentos com temperaturas extremas),5,8,9 alterações do comportamento (evitar o exercício nas duas horas que se seguem a uma refeição; não elevar o tom de voz; não usar roupa apertada; deixar de fumar; elevar a cabeceira da cama cerca de 10 a 15 cm)5-7 e fármacos (inibidor da bomba de protões ' IBP,1,10,11 antagonista dos receptores H21,12,13 e antiácidos1). O tratamento de primeira linha do RLF é a supressão ácida com IBP, mas de forma mais agressiva e mais prolongada comparativamente ao RGE,10,11 sendo necessários pelo menos seis meses para o desaparecimento das lesões e do edema da laringe.10,14 No entanto, alguns estudos demonstram que a sua eficácia não é significativamente superior à do placebo.6,15,16 A mesma controvérsia se verifica quanto à eficácia dos antagonistas dos receptores H2, aparentemente não superiores aos IBP.17,18,19 DESCRIÇÃO DO CASO M é uma menina de seis anos, caucasiana, a frequentar o primeiro ano de escolaridade, segunda numa fratria de dois. Pertence a uma família nuclear na fase IV do ciclo de Duvall e encontra-se no terceiro nível da classificação de Graffar. Os seus antecedentes pessoais e familiares são irrelevantes para o caso que se apresenta.

M recorreu a uma consulta com o seu MF para a realização do exame global de saúde dos cinco/seis anos. O MF detectou disfonia. A mãe de M referiu que a voz da sua filha «foi sempre assim» e que não tinha notado outros sintomas associados, nomeadamente do foro respiratório. A menina foi referenciada à consulta de ORL, onde efectuou uma nasofaringolaringoscopia. Na sequência foi- lhe detectado hipertrofia das adenóides, edema da corda vocal direita e sulcus glottidis(uma depressão nas cordas vocais), tendo sido diagnosticado RLF.

M foi aconselhada a modificar os seus hábitos alimentares (sobretudo polifraccionar as suas refeições, reduzir o consumo de bebidas gaseificadas e de chocolate) e comportamentais (essencialmente não elevar o tom de voz). Foi medicada com esomeprazol (uma saqueta de 10 mg em jejum) e iniciou concomitantemente sessões semanais de terapia da voz.

Quatro meses depois, a disfonia estava menos acentuada. A nasofaringolaringoscopia mantinha as alterações detectadas anteriormente e ainda edema e nódulos em ambas as cordas vocais. M manteve-se sob as mesmas medidas farmacológicas e não-farmacológicas, tendo sido reavaliada após cinco meses. Nessa altura, estava completamente assintomática e objectivava-se apenas hipertrofia das adenóides. Desta forma, suspendeu o esomeprazol e a terapia da voz, estando sete meses assintomática, mas mantendo a avaliação semestral em ORL.

COMENTÁRIO A disfonia é pouco reconhecida pelos doentes pediátricos, pelos seus pais e até mesmo pelos médicos. A sua etiologia é variada, incluindo o RLF/RGE. A disfonia poderá ter sido devida exclusivamente ao RLF ou ser a única manifestação do RGE. O diagnóstico de RLF baseou-se na disfonia e nos achados da nasofaringolaringoscopia (edema, sulcus glottidis e nódulos das cordas vocais).

Não foi realizada estroboscopia para esclarecimento do sulcus glottidis, porque foi interpretado como o pseudosulcus encontrado frequentemente no RLF. O tratamento adequado incluiu o IBP, medidas profiláticas não farmacológicas e terapia da voz. Após nove meses, houve remissão completa dos sintomas e das alterações estruturais das cordas vocais.

Não detectar a disfonia atrasa o diagnóstico e o tratamento do RLF/RGE, aumentando as suas complicações e piorando o prognóstico.


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