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EuPTCVHe0870-90252010000200009

EuPTCVHe0870-90252010000200009

National varietyEu
Country of publicationPT
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0870-9025
Year2010
Issue0002
Article number00009

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Contribuição para o estudo da leitura de folhetos informativos nas farmácias Portuguesas

Introdução O arsenal terapêutico é considerado um dos recursos mais valiosos nos cuidados de saúde, e os medicamentos a ferramenta mais comum, em uso hospitalar ou ambulatório. Nas farmácias comunitárias, todos os medicamentos são obrigados a apresentar um acondicionamento secundário rotulado e, no interior dessa embalagem, uma bula. Esta última contém um conjunto de informações que devem ser compreensíveis para o doente, permitindo o uso dos medicamentos de forma adequada e segura 1. A forma legível, clara e compreensível da informação escrita, incluindo a sua facilidade de utilização, devem estar demonstradas através de provas de legibilidade ou 'lecturabilidade'. Os resultados dessas provas, que envolvem doentes-alvo, são presentes ao INFARMED I.P. no momento da autorização para a introdução no mercado, evidenciando a importância que as autoridades de saúde dão à qualidade da informação escrita sobre medicamentos de uso ambulatório 2.

Para além da informação incluída na embalagem dos medicamentos, os doentes procuram informação escrita sobre saúde e terapêutica em diferentes fontes.

Actualmente, milhões de pessoas procuram informações médicasonline, as quais na maioria dos casos são textos demasiado complexos para serem assimilados pelos seus leitores, para além dos problemas na fiabilidade da informação. Em geral, a dificuldade advém da gramática utilizada e da escolha das palavras empregues, bem como do facto dos tópicos serem de difícil elucidação 3.

Uma outra fonte de informação escrita sobre saúde e terapêutica, frequente nos vários serviços de cuidados de saúde, são os folhetos informativos. São ferramentas que conferem autonomia ao doente, em função das competências individuais. São diversos os temas abordados nestes folhetos, apresentados de forma a interessar os utentes em geral e esclarecendo problemas e dúvidas de saúde 4. Na farmácia comunitária existe uma ampla oferta de folhetos informativos, desde panfletos de divulgação de marcas e produtos (como por exemplo, na cosmética e dermofarmácia), até aos folhetos institucionais (como por exemplo, os folhetos produzidos pela Direcção Geral de Saúde, D.G.S.) e profissionais (como por exemplo, os folhetos iSaúde da Associação Nacional das Farmácias, A.N.F.). Segundo alguns autores, os folhetos são a fonte de informação mais eficiente, fiável, económica e prontamente disponível para o utente, servindo de complemento à informação que é habitualmente fornecida pelos profissionais de saúde. No caso das farmácias, para os folhetos informativos distribuídos não é conhecida a sua facilidade de leitura e compreensão, assim como a correspondência às expectativas da maioria dos utentes 4.

Literacia, legibilidade e 'lecturabilidade' A saúde, e em especial a sua promoção, encontram-se intimamente relacionadas com o grau de escolaridade ou literacia dos indivíduos. Uma das definições de literacia refere que esta é a capacidade de cada indivíduo compreender e usar a informação escrita contida em vários materiais impressos, de modo a atingir os seus objectivos, a desenvolver os seus próprios conhecimentos e potencialidades, e a participar activamente na vida quotidiana 5,6. Embora não seja possível estabelecer uma correspondência simples e absoluta entre os níveis de instrução formal de uma população e o seu perfil de literacia, a escolaridade é um indicador robusto dessa capacidade de utilizar a informação escrita 6. Por outro lado, a literacia em saúde pode ser definida como a capacidade individual em obter, processar e interpretar informação básica em saúde e serviços de saúde, tendo por finalidade um adequado processo de tomada de decisão em saúde, incluindo a 'navegação' no sistema de saúde 7. A atenção crescente que a literacia em saúde tem tido nos últimos anos é, em parte, atribuída ao crescimento exponencial da quantidade de informação disponível 5.

Dois aspectos centrais em literacia são os conceitos de legibilidade (oulegibility) e de 'lecturabilidade' (uma tradução possível parareadability).

A legibilidade relaciona-se com a percepção visual, enquanto a 'lecturabilidade' diz respeito à compreensão intelectual do texto 8.

Autores como Gerrit Willem Ovink definiram legibilidade como "a facilidade e precisão com a qual o leitor percebe os textos impressos" 8. A leitura eficiente de uma página impressa requer que o leitor converta, o mais rápido possível, símbolos tipográficos ou caracteres, em palavras. A legibilidade corresponde à facilidade em desempenhar esta descodificação 9. Trata-se, portanto, da capacidade de distinção das formas canónicas, o que entendemos ser uma letra, distinguindo umas letras das outras e a sua forma do fundo. É uma propriedade intrínseca da letra, que lhe permite ser percebida como a letra que é, não bastando somente descodificar, sendo preciso que o leitor a contextualize na sua leitura 10.

Quando se fala de 'lecturabilidade' (ou 'apreensibilidade') não existe uma definição consensualmente precisa. É muitas vezes definida como a capacidade que um texto tem de suscitar apetência para ser lido, de atrair o leitor, mas acima de tudo de facilitar a compreensão do seu conteúdo. A legibilidade e a 'lecturabilidade' não são a mesma coisa, sendo certo que a legibilidade influencia a 'lecturabilidade', e vice-versa. Embora diferentes documentos possam apresentar diferentes graus de legibilidade, todos eles devem ser de fácil compreensão textual. Na verdade, poderemos ter um documento totalmente legível e este não ser de fácil compreensão, i.e. apresentar uma baixa 'lecturabilidade'. Deste modo, o termo 'lecturabilidade' engloba todos os factores que afectam o sucesso na leitura e compreensão de um texto, nomeadamente 4: O interesse e motivação do leitor; Os aspectos relacionados com a impressão e ilustrações; A relação entre a complexidade das palavras e frases utilizadas e a capacidade de leitura do receptor.

Os 3 factores anteriores podem ser avaliados por diferentes métodos, desde a entrevista ao leitor à análise gráfica do design da informação escrita. No presente trabalho, foi avaliado o factor, i.e. a complexidade das palavras e da construção frásica, através de fórmulas matemáticas específicas. Estas indicam a relação entre a complexidade das palavras e frases, e a capacidade de leitura do receptor, presentes na informação escrita. Neste estudo foram avaliadas peças de informação escrita disponíveis nas farmácias Portuguesas, em particular os folhetos informativos iSaúde.

A avaliação completa da 'lecturabilidade' dos folhetos informativos iSaúde deveria incluir a apreciação de aspectos como por exemplo o design gráfico e as características intrínsecas aos utentes das farmácias Portuguesas, como por exemplo a capacidade de leitura do receptor. Pode-se avaliar a capacidade de leitura do receptor através de testes também utilizados na medição da literacia em saúde. Dois exemplos são o REALM (Rapid Estimation of Adult Literacy in Medicine) e o TOFHLA (Test Of Functional Health Literacy in Adults). O primeiro baseia-se na capacidade de reconhecimento de palavras como instrumento de competências de leitura, enquanto o segundo na alfabetização através da leitura de passagens onde um espaço para inserir a palavra mais correcta. Ambos os métodos são executados por aplicação presencial numa amostra populacional 11.

Fórmulas de 'lecturabilidade' Na década de 1920 foram propostas por autores como R. Flesch e H.G. McLaughlin as primeiras fórmulas para classificar o nível de dificuldade de leitura e compreensão de um texto, genericamente designadas por fórmulas de 'lecturabilidade' 12,13. Estas fórmulas correspondem a equações matemáticas que melhor expressam a relação entre duas dimensões: uma relativa às dificuldades sentidas pelos leitores de um texto e uma outra relativa às características linguísticas desse texto. São, portanto, fórmulas usadas para prever a dificuldade em ler textos com determinadas características linguísticas 14.

Uma das fórmulas mais populares, muito utilizada em mensagens e textos de informação em saúde, é o SMOG (Simple Measure of Gobbledygook) 15. Esta fórmula, proposta por Harry G. McLaughlin em 1969, estima os anos de escolaridade no contexto educacional Norte-Americano necessários para compreender completamente um excerto escrito 16. Realça a interacção entre o texto e um grupo de leitores com características conhecidas, tais como a competência de leitura, o conhecimento prévio e a motivação 13. A avaliação da 'lecturabilidade' pelo SMOG atribui um valor numérico (ou uma classificação) a uma amostra de texto escrito. Tem sido muito utilizada pela sua fiabilidade e facilidade de uso 15.

Uma outra fórmula de 'lecturabilidade' é o Índice Flesch-Kincaid. Foi desenvolvido inicialmente por Rudolf Flesch em 1948 e readaptado pela Marinha Americana por Kincaid. A fórmula Flesch-Kincaid utiliza a sintaxe, a contagem de palavras e a extensão das mesmas para designar os níveis de leitura, determinando o grau de escolaridade necessário para a compreensão de um texto 3,12,17.

Objectivos O principal objectivo deste estudo foi a experimentação das ferramentas SMOG e Índice Flesh-Kincaid para a análise da 'lecturabilidade' de folhetos de informação iSaúde em utilização pelos utentes das farmácias Portuguesas.

Materiais e métodos Este trabalho propõe a análise de uma amostra de conveniência de folhetos informativos iSaúde, distribuídos gratuitamente aos utentes das farmácias Portuguesas, pelas fórmulas de 'lecturabilidade' SMOG e Flesch-Kincaid. Foram escolhidos estes folhetos técnico-profissionais dada a sua maior variedade e elevada disponibilidade nas farmácias, comparativamente aos folhetos institucionais, estes últimos passíveis de serem obtidos também noutros serviços de saúde.

Estão disponíveis nas farmácias Portuguesas um total de 62 folhetos informativos iSaúde, aos quais foram aplicados em simultâneo os seguintes critérios de inclusão no estudo: Folhetos com 30 ou mais frases (requisito para aplicação da fórmula SMOG); Folhetos com 250 ou mais palavras (requisito para a aplicação fiável da fórmula Flesch-Kincaid); Folhetos cronologicamente recentes, com o máximo de 2 anos após a sua concepção e produção; Folhetos sobre condições prevalentes no panorama da saúde em ambulatório em Portugal.

Os folhetos que respeitaram os critérios de inclusão foram 23. Estes foram analisados no seu conteúdo e agrupados em 4 grandes grupos temáticos: nutrição (4), higiene (6), prevenção (9) e geriatria (4). Foi aleatoriamente escolhido 1 folheto de cada um dos grupos, os quais se encontram na tabela 1.

Tabela 1 Folhetos informativos seleccionados (em Português)

As 2 fórmulas de 'lecturabilidade' utilizadas foram desenvolvidas e têm sido aplicadas na língua inglesa. Estas fórmulas consideram a quantidade de palavras e as suas respectivas sílabas, não estando demonstrada a sua validade para a análise de textos escritos noutras línguas 18. Deste modo, foi realizada a tradução dos 4 folhetos informativos do Português para Inglês, recorrendo a 2 tradutores técnicos independentes. Uma versão de consenso em Inglês foi obtida para cada um dos folhetos informativos. Foi depois obtida uma retroversão do Inglês para o Português por um tradutor técnico, sendo confirmada a justaposição dos textos traduzidos com os originais.

Para a utilização do SMOG é necessário seguir as seguintes regras de aplicação: Contar 10 frases consecutivas próximas do início do texto, no meio e perto do fim. São estas 30 frases que serão avaliadas. Contam como uma frase qualquer sequência de palavras que termina com um ponto final, um ponto de interrogação ou um ponto de exclamação. Caso se utilizem mais que 30 frases, deve ser calculado o quociente indicado entre parêntesis na fórmula SMOG abaixo apresentada; Nas 30 frases seleccionadas contam-se todas as palavras com três ou mais sílabas, i.e. qualquer sequência de letras em que se distingue pelo menos três sílabas na sua leitura contextualizada em voz alta (polissílabos oupolysyllables). As palavras polissilábicas repetidas são igualmente contadas; Calcular a raiz quadrada do número de polissílabos, o que deve ser feito para o quadrado perfeito mais próximo. Por exemplo, se a contagem de polissílabos é igual a 95, deve ser usado o próximo quadrado perfeito, neste caso 100 (raiz quadrada de 10). Se a contagem está entre dois quadrados perfeitos, deve escolher-se o número mais baixo. Por exemplo, se a contagem é igual a 110, utiliza-se a raiz quadrada de 100 e não a de 121; Completar o cálculo através da fórmula que a seguir se apresenta.

Fórmula SMOG O valor obtido de SMOG corresponde ao grau de escolaridade que um indivíduo deve ter alcançado para compreender plenamente o texto avaliado 14.

Na tabela 2 são apresentados os valores de SMOG, a sua correspondência aos níveis de escolaridade nos E.U.A., e a correspondência destes com os níveis de escolaridade em Portugal, de acordo com o Portaria 699 de 12 de Julho de 2006.

Tabela 2 SMOG, níveis educacionais e exemplos de textos para cada score

Para aplicar o Índice Flesch-Kincaid é necessário: Calcular a média do número de palavras usadas por frase; Calcular o número médio de sílabas por palavra; Multiplicar o número médio de palavras (CMS ou comprimento médio da frase) por 0,39 e adicioná-lo ao número médio de sílabas por palavra (ou SPP) multiplicado por 11,8; Subtrair o resultado de 15,59.

Índice Flesch-Kincaid Flesch-Kincaid = ([0,39 × CMS] + 11,8 × SPP]) - 15,59 O resultado estima o número de anos de estudo necessários para a adequada compreensão do texto 17. Por exemplo, uma pontuação de 9,3 significa que um aluno com nove anos de escolaridade nos E.U.A. seria capaz de ler o documento.

Teoricamente, a pontuação mais baixa seria -3,4. Contudo, este é um resultado improvável uma vez que não existem passagens reais em que cada frase seja constituída por uma única palavra com apenas uma sílaba. Os resultados negativos são relatados como zero e os números superiores a 12 são relatados como 12. Esta situação é a que se verifica nas estatísticas automáticas de 'lecturabilidade' possíveis de obter através do MS Word 9.

No presente estudo, para obter as contagens necessárias para a aplicação das duas fórmulas foi utilizada uma página Web (http://www.wordcalc.com/), com a qual se procedeu à contagem automática das sílabas e polissílabos. Foi feita uma contagem manual de um parágrafo e confirmada a qualidade da contagem automática, em Inglês. Foi decidido utilizar esta forma de contagem dado que se trata de um processo complexo, porquanto a contagem manual pode conduzir a erros resultantes em especial das variações linguísticas entre o Português e o Inglês.

A aplicação de 2 métodos independentes para a avaliação da 'lecturabilidade' permitiu ter uma estimativa da validade dos resultados através da sua convergência, neste caso medida por um teste de correlação não-paramétrico ( de Sperman). Desta forma, estão melhor garantidas a validade e a fiabilidade dos resultados do estudo.

Resultados Os quatro folhetos seleccionados apresentaram os seguintes títulos em Inglês: Image: 1. Food and comfort accessories - SAFE CHOICES FROM 0 TO 4 MONTHS; 2. Healthy mouth - AT ANY AGE; 3. Infants and children - SUNNY DAYS IN SAFETY; 4. Seniors and drugs - USE THEM SAFELY.

Na tabela 3 são apresentados as contagens iniciais necessárias para a aplicação posterior das fórmulas SMOG e Flesch-Kincaid. Na tabela 4 são apresentados os valores de 'lecturabilidade' obtidos através das 2 fórmulas. (fig. 1)

Tabela 3 Folhetos e respectivas estatísticas

Tabela 4 Scores finais de SMOG e Flesch-Kincaid, e sua correspondência ao grau de escolaridade nos E.U.A. e em Portugal

Figura 1 Distribuição dos scores obtidos por folheto informativo utilizando as fórmulas de ‘lecturabilidade' em estudo

O folheto de mais fácil leitura e compreensão foi o número 2 (Boca - EM QUALQUER IDADE), sendo que o que se revelou de maior dificuldade de leitura e compreensão foi o número 1 (Acessórios de Alimentação e Conforto - ESCOLHAS SEGURAS DOS 0 AOS 4 MESES). O valor médio de SMOG para os 4 folhetos é de 11,13 (DP = 0,81), enquanto o valor médio de Flesch-Kincaid é igual a 8,32 (DP = 0,90). Os valores obtidos pelas duas fórmulas independentes estavam correlacionados ( = 0,948,p = 0,51), indicando que as medidas apresentaram validade convergente.

Discussão Neste estudo foram determinados através de duas fórmulas de 'lecturabilidade' valores que reflectem anos de escolaridade necessários para a leitura assertiva dos folhetos informativos iSaúde, disponíveis ao público na rede nacional de farmácias associadas na A.N.F. O cuidado colocado na concepção e produção destes folhetos deve proporcionar ao utente uma mensagem escrita, que correctamente lida e interpretada contribui para a sua educação em saúde.

De acordo com os resultados obtidos pela fórmula SMOG, os anos de escolaridade necessários para a compreensão dos folhetos informativos varia entre os 8 e os 10 anos de escolaridade, com uma média igual a 11 anos, valores corroborados pelo Índice Flesch-Kincaid (7 a 9 anos de escolaridade, com uma média de 8,3 anos). De acordo com os dados obtidos, o folheto com menor SMOG foi classificado com 9,95, isto é, o nível de educação mínimo exigido para a sua boa leitura e compreensão corresponderá ao actual ensino básico obrigatório, ou seja, o ano de escolaridade completo. Em Portugal, de acordo com o Inquérito ao Emprego do INE, verificou-se no trimestre de 2009 que cerca de 45,9 % da população activa possuía menos que o ciclo de escolaridade completo 19. Este baixo nível de alfabetização acentua-se em geral para a população idosa, conhecida pela elevada frequência de utilização das farmácias de comunidade.

Deste modo, os folhetos informativos iSaúde disponibilizados pela rede de farmácias são um recurso que pode não estar a proporcionar a todos os seus utentes a utilidade esperada. A possibilidade de não compreender totalmente informações de saúde aumenta o risco de tomada de decisões menos acertadas, contribuindo para um estado de saúde mais precário e a gastos desnecessários para os serviços de saúde 3,20.

Estudos anteriores demonstraram que os folhetos informativos sobre saúde devem ser escritos num nível igual ou inferior aos 8 anos de escolaridade, chegando alguns autores a defender um SMOG menor ou igual a 5 7,21. Verificou-se ainda que a informação escrita sobre saúde ao nível de um 10º ano de escolaridade é menos eficaz na mudança de comportamento do que materiais escritos ao nível de um ano 4. Valores de SMOG compreendidos entre 5 e 8 são defendidos por diferentes investigadores como aqueles que conseguem melhor promover a correcta assimilação da informação escrita. Deste modo, os resultados do presente estudo indicam que se justifica uma extensão da análise da 'lecturabilidade' dos textos escritos nos actuais folhetos informáticos iSaúde, a sua potencial revisão e simplificação, mesmo sabendo que os farmacêuticos se disponibilizam para explicar oralmente o conteúdo dessa informação escrita. Para além da simplificação destes textos, sugere-se a elaboração de um resumo final e a inclusão de FAQs (ou perguntas frequentes) de forma a melhorar a ligação entre a informação e a realidade do utente.

A dificuldade de apreensão da informação é um problema que também se coloca com os folhetos informativos dos medicamentos (bulas ouinserts), em que os valores de 'lecturabilidade' são sistematicamente elevados, demonstrando que a informação pode estar inacessível à maioria dos doentes 7,21. Assim, parece ainda mais justificado, no contexto nacional, o desenvolvimento de ferramentas válidas de análise dos factores que influenciam a legibilidade e compreensão da informação escrita em saúde (incluindo os medicamentos em ambulatório), as quais estão naturalmente para além da aplicação das fórmulas aqui apresentadas.

Limitações A principal fonte de enviesamento dos resultados pode resultar da tradução dos textos, mesmo que se tenham seguido os cuidados metodológicos habitualmente utilizados em processos sensíveis, como por exemplo na validação transcultural e linguística de ferramentas psicométricas e inquéritos de auto-preeenchimento (tradução/retroversão). Contudo, dado o estilo de escrita presente em folhetos para o público, o qual se deseja simples, directo e sem ambiguidades, a qualidade das traduções e retroversões foi menos difícil de assegurar.

Por outro lado, estudos anteriores demonstraram que a fórmula SMOG pode apresentar, para os mesmos excertos de texto, resultados superiores aos do Índice Flesch-Kincaid 3,13. As causas mais óbvias para as possíveis discrepâncias são a utilização de variáveis diferentes e as diferenças nos algoritmos 13. No entanto, mais importante que a possibilidade de não sobreposição dos resultados para um texto específico, será o grau de consistência interna de cada instrumento e de correlação dos resultados entre os dois instrumentos. Apesar de existirem estudos que afirmam que o Índice Flesch-Kincaid não é uma fórmula muito correcta (uma vez que não inclui algumas variáveis fundamentais) 22, reconhece-se a importância da mesma neste estudo para a validação dos valores obtidos com o SMOG.

Conclusões As fórmulas de 'lecturabilidade', quando usadas correctamente, podem ser instrumentos importantes para avaliar e ajustar a produção de meios que contribuem para o aumento das probabilidades de sucesso em educação para a saúde. Será desejável desenvolver instrumentos que permitam a avaliação da legibilidade, 'lecturabilidade' e literacia em saúde na língua Portuguesa.

Conflito de interesse Os autores declaram não haver conflito de interesse.


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