O insight no transtorno bipolar: uma revisão sistemática
INTRODUÇÃO
O insighttradicionalmente era definido como uma “correta atitude para mudanças
mórbidas em si mesmo1”. Uma menor ou maior consciência quanto a estar doente ou
apresentar sintomas ou algum prejuízo psicossocial pode influenciar
significativamente a evolução da própria doença, afetando no mínimo a adesão ao
tratamento2-5.
O insight é investigado em pacientes neurológicos desde o final do século XIX,
passando a ser pesquisado em pacientes psiquiátricos apenas mais recentemente.
Inicialmente, muitos estudos sobre esse aspecto foram conduzidos com pacientes
esquizofrênicos6-10. Contudo, nos últimos anos, o insight em pacientes com
transtorno bipolar (TB) passou a ser estudado também. Grande parte dos
pacientes bipolares mostra déficits em sua consciência sobre estar doente ou em
sua consciência sobre sinais ou sintomas específicos11.
A falta de insight no TB pode ser bastante prejudicial para a formulação
adequada desse diagnóstico. A observação clínica tem indicado que o insight
está mais comprometido na mania do que na depressão12-14. Nesse sentido,
pacientes com TB com frequência não relatam seus sintomas ou episódios
maníacos, sendo, assim, erroneamente diagnosticados com depressão
unipolar15,16.
Algumas questões sobre o insight no TB parecem ainda não estar claras. A
experiência clínica mostra que maior nível educacional poderia ser um fator
favorável a um melhor insight17. Nessa linha de raciocínio, é plausível pensar
que maior conhecimento sobre a doença e sobre sua sintomatologia poderia
exercer papel importante sobre melhor nível de insight. Entretanto Güçlü et
al.18 não encontraram correlação entre maior nível educacional e melhor nível
de insight em TB. Além disso, possivelmente maior tempo de doença ou número
maior de internações ou de episódios afetivos poderia conferir ao indivíduo
bipolar maior conhecimento sobre a doença e, consequentemente, maior insight.
Por outro lado, a associação entre outros fatores sociodemográficos, como
gênero ou idade, e o insight parece não ter sido amplamente estudada. Também se
torna importante discutir outras possíveis consequências do comprometimento do
insight em bipolares, além do prejuízo da adesão medicamentosa2-5. A possível
influência do insight sobre a qualidade de vida ou sobre a evolução da doença,
incluindo tentativas de suicídio, precisa ser mais bem compreendida.
Outra questão importante diz respeito à influência de alterações
neurocognitivas sobre o insight. Estudo com pacientes com demência mostra que
um comprometimento cognitivo está associado a pior insight19. É de conhecimento
dos especialistas que pacientes com TB podem cursar com comprometimento
cognitivo20,21. Os estudos sobre a associação entre alterações cognitivas e
insight no TB são ainda pouco numerosos.
Em um estudo anterior14, observamos que, no TB, os pacientes em mania se
autoavaliaram de forma semelhante àqueles em eutimia. Em contraste, os
indivíduos em depressão se autoavaliaram de forma distinta em relação aos que
estavam em eutimia ou mania. Tais resultados poderiam ser explicados pelo fato
de, na mania, o insight estar mais prejudicado do que nas outras fases do TB.
Contudo, essa conclusão precisa ser corroborada por meio de estudos que avaliem
o insight nos diferentes estados de humor encontrados nesse transtorno mental.
Outra questão relevante é a comparação, quanto ao nível de insight, do TB com
outros transtornos mentais. Pini et al.22 e Colis et al.23 relatam que o
insight de pacientes com TB é semelhante ao de pacientes esquizofrênicos.
Contudo, outros estudos24,25 observaram que o insight em pacientes com TB era
maior do que em esquizofrênicos. Também se torna importante discutir se a
presença de sintomas psicóticos em fases agudas do TB pode influenciar o nível
de insight. Além disso, também não está claro como o insight no TB se
diferencia na comparação com outros transtornos mentais, como transtorno
esquizoafetivo, depressão unipolar e transtornos de ansiedade.
Diante de tantas questões sobre o insight no TB e da relevância do tema,
realizamos uma revisão sistemática de estudos sobre o insight no TB, com o
objetivo de compreender as seguintes questões:
* a) Que elementos sociodemográficos e clínicos estão associados ao nível
de insight no TB?
* b)Como o insight varia em função do estado afetivo de humor no TB?
* c)Como o insight no TB se compara com outros transtornos mentais em
relação ao insight?
MÉTODOS
Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica sobre o insight em
pacientes com TB. Foram buscados estudos clínicos originais sobre o tema. Foram
utilizadas as bases de dados Medline, ISI, e SciELO. Não houve restrição quanto
ao período da publicação. Os termos de busca empregados foram: “insight” OR
“awareness” AND “bipolar” OR “mania” OR “manic”.
Os critérios de seleção dos artigos foram: 1. Estudos originais e empíricos. 2.
Estudos publicados nas línguas inglesa, francesa, espanhola ou portuguesa. 3.
Estudos em que o insight foi avaliado em uma amostra de pacientes com o
diagnóstico de TB. 4. Os estudos que apresentassem amostras contendo outros
tipos de transtornos mentais além do TB somente seriam incluídos se
apresentassem resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares. 5. Os
estudos selecionados deveriam utilizar uma escala ou algum item específico que
aferisse o insight. 6. As amostras deveriam ser constituídas somente por
indivíduos adultos, com no mínimo dez pacientes.
Não houve procura por estudos não publicados. Somente um juiz realizou o
julgamento dos artigos a serem incluídos/excluídos.
RESULTADOS
Na busca inicial, encontrou-se um total de 510 referências no Medline, 1.563 no
ISI e 9 no SciELO, com diversas superposições entre essas bases de dados.
Após a leitura dos resumos das referências encontradas no Medline,
selecionaram-se 62 artigos.
Quando se utiliza o termo “bipolar”, diversos estudos sobre outras áreas de
conhecimento que não a psiquiatria são selecionados. Esses estudos sobre outras
áreas de conhecimento incluem artigos de pesquisa sobre nanotecnologia,
engenharia e outras tecnologias, meteorologia, astronomia, eletroquímica,
zoologia, entre outras. Pelo menos metade dos estudos selecionados nas bases de
dados do Medline estava relacionada a alguma dessas áreas. Esse fato também
ocorreu na pesquisa na base de dados ISI.
Na base ISI, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se 58
artigos. Desses 58 artigos, 50 foram repetidos em relação à base Medline,
portanto foram excluídos.
Na base SciELO, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se dois
artigos. Um desses artigos já havia sido citado na base ISI, portanto foi
excluído.
Ao todo, foram selecionados 71 resumos das três bases pesquisadas. Esses 71
artigos foram lidos na íntegra. Um artigo foi excluído por apresentar amostra
de bipolares adolescentes. Seis artigos foram excluídos por não apresentarem
alguma escala específica de avaliação de insight. E nove artigos apresentaram
amostras contendo outros tipos de transtornos mentais, além do TB, e não
apresentaram resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares, sendo,
portanto, excluídos. Não foram encontrados artigos com menos de dez pacientes.
Ao final, foram selecionados 55 artigos. O fluxograma de busca e seleção dos
artigos aparece na figura_1.
Figura 1 Fluxograma.
INSTRUMENTOS
Os estudos foram bastante heterogêneos quanto aos instrumentos utilizados para
avaliação do insight. Algumas escalas avaliaram itens específicos do insight.
Esses itens encontram-se detalhados nas tabelas. As escalas mais utilizadas
foram: a Scale of Unawareness of Mental Disorders(SUMD)26; o Schedule for
Assessment of Insight (SAI)27 e sua versão estendida (SAI-E)28; e o Insight and
Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ)7.
Comparação entre o TB e outros transtornos mentais
Os estudos sobre a comparação quanto ao insight entre o TB e outros transtornos
mentais são apresentados na tabela_1.
Tabela 1 Comparação entre o transtorno bipolar e outros transtornos mentais
Estudo Desenho Tipo de insight Instrumento de Resultados
avaliação
Jonsdottir et al. TB (n = 101) vs. SCH (n = 154) Global BIS TB = SCH
(2013)
Braw et al. (2012) TB eu (n = 34) vs. SCH (n = 32) Sobre a doença e sobre consequências sociais SUMD e PANSS TB > SCH
G12
Calatayud et al. TB com psicose (n = 43) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH
(2012)
Govil et al. (2008) TB eu (n = 40) vs. SCH (n = 40) Sobre a doença SAI-E + SUMD TB > SCH
Varga et al. (2007) TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão parcial) vs. SCH (n = Global SUMD TB = SCH
32)
Sobre sintomas TB > SCH
Colis et al. (2006) TB (n = 18 mn) vs. TB (n =16 ms) vs. TB (n = 18 dp) vs. SCHA (n = 30) vs. Global BCIS TB = SCH < MD; TB = SCHA
SCH (n = 12) vs. MD (n = 56)
Pini et al. (2004) TB (n = 29, mn com psicose) vs. TB (n = 49, ms com psicose) vs. SCH (n = 46) Sobre a doença SUMD TB = SCH = SCHA
vs. SCHA (n = 32)
Sobre tratamento TB (ms) > SCH; TB (ms) = SCHA; TB
(mn) = SCH; TB (mn) = SCHA
Sobre consequências sociais TB (ms) > SCH; TB (mn) < SCHA; TB
(mn) = SCH; TB (ms) = SCHA
Sobre a doença referente a episódio afetivo TB (ms) > SCH;
prévio TB (mn) > SCH;
TB (ms) =
SCHA; TB (mn)
= SCHA
Sobre tratamento de episódio afetivo prévio TB (ms) > SCH;
SCH < SCHA; TB
(mn) = SCH; TB
(mn) = SCHA;
TB (ms) = SCHA
Sobre consequências sociais de episódio afetivoTB (ms) > SCH;
prévio TB (mn) =
SCHA; TB (mn)
= SCH; TB (ms)
= SCHA
Arduini et al. TB (n = 22 mn com psicose) vs. SCH (n = 42) Global SUMD TB = SCH
(2003)
Daneluzzo et al. TB (124 mn, com psicose; 24 ms, psicose) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH
(2002)
Dell’Osso et al. TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) vs. MD com psicose (n = 30) Sobre a doença, tratamento e consequências SUMD TB < MD
(2002) sociais
Williams et al. TB (n = 33) vs. SCH (n = 25) Global SAI TB = SCH
(2002)
Yen et al. (2002b) TB eu (n = 33, com história de psicose; n = 32, sem história de psicose) vsGlobal SAI-E TB com psicose = SCH; TB sem
SCH (n = 44) psicose > SCH
Masson et al. TB (n = 18, com psicose) vs. SCH (n = 37) Sobre a doença SUMD TB > SCH
(2001)
Pini et al. (2001) TB com psicose (67 mn; 46 ms; 37 dp) vs. SCH (n = 29) vs. SCHA (n = 24) vs. Sobre a doença SUMD TB = SCH
MD (n = 30, com psicose)
Sobre tratamento (atual e retrospectivo) TB > SCH
Ghaemi et al. TB I (n = 37) vs. MD (n = 34 sem psicose; n = 5, com psicose) vs. AD (n = Global SUMD TB = MD < AD
(2000) 13) vs. TB II (n = 8) vs. SCHA (n = 3) vs. D (n = 1)
Weiler et al. TB (n = 40) vs. SCH (n = 81) vs. MD (n = 33) vs. SCHA (n = 14) vs. outros Global ITAQ TB < MD; TB > outros tr. psicóticos
(2000) tr. psicóticos (n = 19)
Pallanti et al. TB I (n = 25) vs. TB II (n = 32); em remissão total ou parcial Global SUMD TB II < TB I
(1999)
Young et al. (1998) TB (n = 21) vs. SCH (n = 108) Sobre doença e sobre sintomas SUMD TB > SCH
Fennig et al. TB (n = 52; com psicose) vs. MD (n = 35; com psicose) vs. SCH (n = 86) vs. Global Item outros tr. psicóticos < SCH < TB <
(1996) outros tr. psicóticos (n = 16) modificado de MD
HDS
Michalakeas et al. TB (n =13 mn) vs. SCH (n = 42) vs. MD (n = 22) Global ITAQ SCH < TB < MD
(1994)
TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu:
eutímico; SCH: esquizofrenia; SCHF: esquizofreniforme; MD: transtorno
depressivo maior; TDP: transtorno delirante persistente; TPB: transtorno
psicótico breve; SCHA: esquizoafetivo; AD: transtornos de ansiedade; D:
distimia; NC: controles normais; SUMD: Scale of Unawareness of Mental
Disorders; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative
Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment
Attitudes Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; = : sem
diferenças quanto ao insight.
Dezessete estudos11,22-25,29-40 compararam o insight entre esquizofrênicos e
bipolares. Desses, 12 estudos11,22,24,25,29-36 relataram maior nível de insight
no TB do que na esquizofrenia, em pelo menos um dos subtipos de insight
avaliado (ou seja, insight global, ou insight sobre a doença ou insight sobre o
tratamento ou insight sobre as consequências sociais). Em contraste, cinco
estudos11,23,37-40 não observaram diferença quanto ao nível de insight entre
bipolares e esquizofrênicos. Em nenhum dos estudos o insight foi maior na
esquizofrenia do que no TB.
Cinco estudos11,22,23,40,41 compararam o insight entre bipolares e
esquizoafetivos. Desses, somente um22 relatou maior insight sobre consequências
sociais em esquizoafetivos do que em bipolares. Os outros quatro
estudos11,23,40,41 não relataram qualquer diferença. Seis estudos23,29,30,40-42
compararam o insight entre deprimidos unipolares e bipolares. Desses, cinco
estudos23,29,30,40,42 relataram que o insight no TB foi menor do que na
depressão unipolar. Em contraste, um estudo41 relatou que o insight global de
bipolares foi igual ao de deprimidos unipolares. Somente um estudo43 comparou o
insight entre TB tipo I e TB tipo II, e observou que o insight global no TB do
tipo I foi maior do que do tipo II.
Dados sociodemográficos
Os seis17,18,44-47 estudos que investigaram a associação entre insight e dados
sociodemográficos são apresentados na tabela_2.
Tabela 2 Dados sociodemográficos
Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Variáveis Resultados
insight
Güçlü et al. 104 TB SUMD Insight e gênero < Insight: mulheres
(2011) (mn ou
ms)
Insight e idade Sem correlação
Insight e nível educacional Sem correlação
Insight retrospectivo sobre a doença e < Insight:
ocupação desempregados
Cassidy (2010) 156 TB Item 13 SMS Insight e idade Sem correlação
(86 mn,
29 ms;
14 dp,
27 eu)
Dias et al. 50 TB SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade
(2008b) (eu)
Insight (global e sobre tratamento) e nível < Insight: < nível
educacional educacional
Insight e gênero Sem correlação
Yen et al. 96 TB SAI e SAI-E Insight e nível educacional < Insight: < nível
(2008a) (eu) educacional
Dias et al. 70 TB SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade
(2008a) (eu)
Insight sobre tratamento e nível educacional< Insight: < nível
educacional
Yen et al. 65 TB SAI-E e SAI-E Insight e gênero < Insight: sexo
(2004) (eu) masculino
TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu:
eutímico; SMS: Scale for Manic States; SUMD: Scale of Unawareness of Mental
Disorders; SAI: Schedule for Assessment of Insight; SAI-E: Schedule for
Assessment of Insight.
Três estudos17,18,46 investigaram a relação entre insight e gênero. Desses, um
estudo18 encontrou que o insight é menor no gênero feminino do que no
masculino. Porém, um estudo46 encontrou o oposto e outro17 não encontrou
correlação entre insight e gênero.
Quatro estudos17,18,44,47 investigaram a relação entre insight e idade. Desses,
dois estudos17,47 observaram que um menor insight está associado a idades mais
elevadas. Dois outros estudos18,44, contudo, não encontraram correlação entre
insight e idade. Por fim, três estudos17,45,47 de um total de quatro17,18,45,47
relataram que um menor insight estava correlacionado a um nível educacional
mais baixo, e o outro estudo18 não encontrou correlação entre nível educacional
e insight.
Delineamento
Dados clínicos retrospectivos
Os 1417,18,23,44,46-55 estudos que investigaram a associação entre o insight e
dados clínicos retrospectivos são apresentados na tabela_3.
Tabela 3 Dados clínicos retrospectivos
Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Variáveis Resultados
Acosta et al. 102 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e história de ideação suicida < Insight: < história de ideação suicida
(2012)
Bressi et al. 120 TB (40 SUMD Insight (sobre a doença e sobre tratamento) e hospitalizações prévias < Insight sobre a doença: < número hospitalizações prévias < Insight sobre
(2012) mn; 32 ms; tratamento: > número hospitalizações prévias
48 dp)
Insight (sobre tratamento) e duração da doença < Insight: > duração da doença
Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: < idade de abertura
Güçlü et al. 104 TB (mn SUMD Insight e número de hospitalizações ou número de episódios prévios ou tipoSem correlação
(2011) ou ms) primeiro episódio
Van der Werf- 85 TB (48 MDIS Insight sobre a doença e história de psicose < Insight: história de psicose
Eldering et al. dp; 37 eu)
(2011)
Insight sobre sintomas e história de psicose < Insight: ausência de história psicose
Insight sobre tratamento e duração da doença < Insight: < duração
Cassidy (2010) 156 TB (86 Item 13 SMS Insight e duração da doença ou número de hospitalizações ou idade do primeSem correlação
mn, 29 ms; episódio
14 dp, 27
eu)
Dias et al. 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de internações < Insight: < número de internações
(2008b)
Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: > idade de abertura
Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios Sem correlação
depressivos
Insight e história de psicose Sem correlação
Dias et al. 70 TB (eu) SUMD Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios Sem correlação
(2008a) depressivos
Insight sobre doença e história de psicose < Insight: psicose pretérita
Gonzalez (2008) 297 TB Questão realizada ao participante sobre ter uma doença Insight sobre a doença e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio
mental
Yen et al. 96 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio
(2008c)
Colis et al. 52 TB (18 BCIS Insight e episódio afetivo anterior < Insight: episódio anterior de mania
(2006) mn; 16 ms;
18 dp)
Yen et al. 65 TB (eu) SAI-E e SAI-E Insight (global e sobre sintomas) e duração da doença < Insight: < duração
(2004)
Pini et al. 151 TB com SUMD Insight sobre a doença referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade
(2003) psicose (92
sem
comorbidade;
35 com TP;
24 com TOC
ou FS)
Insight sobre tratamento referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP
Lam et al. 40 TB (eu) IQ Insight e lida (coping) com pródromos de hipomania < Insight: pior lida (coping) com pródromos de hipomania
(1997)
Ghaemi et al. 16 TB (mn) ITAQ Insight e número de hospitalizações prévias < Insight: < número hospitalizações prévias (associação fraca)
(1996)
TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu:
eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS:
fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for
Manic States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative
Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment
Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the
Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight
Scale; IQ: Insight Questionnaire.
Os três estudos12,51,52 que investigaram a relação entre insight e história de
ideação suicida observaram que um menor insight sobre a doença foi associado a
uma história menos frequente de ideação suicida. E os dois estudos51,52 que
investigaram a relação entre insight e história de tentativa de suicídio também
relataram que um menor insight estava associado a uma história menos frequente
de tentativa de suicídio. Cinco estudos17,18,44,49,55 investigaram a relação
entre insight e número de hospitalizações prévias. Um menor insight foi
associado a um menor número de hospitalizações prévias em três desses
estudos17,49,55. Entretanto, os dois outros estudos18,44 não encontraram
correlação entre insight e número de hospitalizações prévias. Quatro
estudos44,46,49,50 investigaram a relação entre duração da doença e insight.
Tanto uma menor46,50 quanto uma maior49 duração da doença foram associados a um
menor insight. Um estudo44 não encontrou correlação entre insight e duração da
doença.
Três estudos investigaram a relação entre insight e a ocorrência prévia de
sintomas psicóticos17,46,50. Um deles50 relatou que menor insight sobre a
doença estava associado a uma história de sintomas psicóticos. Contudo, esse
mesmo estudo50 relatou que menor insight sobre sintomas estava associado à
ausência de história de sintomas psicóticos. Outro estudo46 relatou que menor
insight sobre sintomas psicóticos estaria associado à história de sintomas
psicóticos. E um estudo17 não encontrou correlação entre insight e história de
sintomas psicóticos.
Dados clínicos prospectivos
Os 292-5,13,17,18,25,29,30,36,40-42,47,49,50,53,56-66 estudos sobre a relação
entre o insight no TB e dados psicopatológicos prospectivos são apresentados na
tabela_4.
Tabela 4 Dados clínicos prospectivos
Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Variáveis Resultados
insight
Bressi et al. (2012) 120 TB (40 mn; 32 ms; 48 dp) SUMD Insight e resolução do episódio maníaco ou do episódio misto < Insight: pior evolução de episódio maníaco ou
misto
Insight (sobre a doença e consequências sociais) e gravidade do episódio <Insight: > gravidade do episódio maníaco
maníaco (escores de YMRS)
Calatayud et al. (2012) TB com psicose (n = 43) PANSS G12 Insight e hostilidade ou controle dos impulsos < Insight: > hostilidade e < controle dos impulsos
Cerit et al. (2012) 80 TB (eu) SAI Insight e funcionamento psicossocial Sem correlação
Cely et al. (2011) 124 TB sem psicose Item de questionário criado pelos Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão
autores
Güçlü et al. (2011) 104 TB (mn ou ms) SUMD Insight sobre tratamento e presença de psicose < Insight: presença de psicose
Van der Werf-Eldering et 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS Insight (global, sobre a doença e tratamento) e número de sintomas < Insight: < número de sintomas depressivos
al. (2011) depressivos
González-Ortega et al. 173 TB (136 mn; 37 ms) Item 11 da YMRS Insight e comportamento agressivo < Insight: > comportamento agressivo
(2010)
Sajatovic et al. (2009) 140 TB ITAQ Insight sobre a doença e adesão ao tratamento < Insight: < adesão
Varga et al. (2008) 21 TB (1 mn; 7 dp; 13 eu) SUMD Insight e CT < Insight global: atrofia subcortical; < insight
sobre sintomas: atrofia cortical
Insight e SPECT Sem correlação
Copeland et al. (2008) 435 TB Escalas adaptadas de Meredith et Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão
al. (2002)
Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de sintomas maníacos < Insight : > número de sintomas
Insight e presença de sintomas depressivos Sem correlação
Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD Insight sobre doença e sintomas maníacos < Insight: > número sintomas maníacos
Insight global e qualidade de vida autorrelatada < Insight: < qualidade de vida ambiental e
psicológica
Yen et al. (2008b) 65 TB (eu) SAI Insight sobre tratamento e maior gravidade do episódio < Insight: maior gravidade do episódio
Insight (sobre a doença e sobre sintomas psicóticos) e maior gravidade do Sem correlação
episódio
Yen et al. (2008d) 19 TB (comorbidade uso de álcool) e 40 TB (sem SAI-E Insight e uso de álcool em TB Sem correlação
comorbidade uso de álcool)
Yen et al. (2008e) 96 TB (eu) SAI-E Insight e qualidade de vida <Insight: > qualidade de vida no domínio físico
Yen et al. (2007b) 50 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e ajustamento social < Insight: < ajustamento social
Varga et al. (2007) 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão SUMD Insight global e gravidade clínica < Insight: > gravidade
parcial)
Schuepbach et al. (2006) 95 TB (mn ou ms) Item: falta de insight Insight e admissão internação involuntária < Insight: admissão hospitalar involuntária
Varga et al. (2006) 37 TB SUMD Insight (sobre doença e sobre sintomas) e gravidade da doença < Insight: > gravidade
Yen et al. (2005) 60 TB (9 mn; 5 dp; 46 eu) SAI e SAI-E Insight (global, sobre a doença, sobre tratamento e sintomas psicóticos) e< Insight: < adesão
adesão medicamentosa
Pini et al. (2003) 151 TB com psicose (92 sem comorbidade; 35 com TP; 24 com SUMD Insight atual (sobre a doença e tratamento) e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade
TOC ou FS)
Insight e TP < Insight: presença de TP
Yen et al. (2003) 33 TB (mn) SAI-E e SAI Insight e resolução do episódio maníaco < Insight: pior evolução do episódio
Insight sobre tratamento e psicose < Insight: presença de psicose
Dell’Osso et al. (2002)147 TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) SUMD Insight e sintomas maníacos específicos Sem correlação
Ghaemi et al. (2000) 45 TB SUMD Melhora de insight e evolução do tratamento < Melhora de insight: pior evolução
Weiler et al. (2000) 40 TB ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Peralta e Cuesta (1998) 29 TB (21 mn; 7 dp) MADP Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Fennig et al. (1996) 52 TB Item modificado de HDS Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Ghaemi et al. (1995) 28 TB (mn) ITAQ Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Insight e hospitalização involuntária < Insight: hospitalização involuntária
Michalakeas et al. 13 TB (mn) ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
(1994)
TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu:
eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS:
fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for
Manic States; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton
Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS:
Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in
Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; CT: computed tomography;
SPECT: single-photon emission computed tomography.
Entre eles, sete estudos13,29,30,40,49,65,66 investigaram a evolução do nível
de insight e a resolução do episódio afetivo agudo, e todos os sete estudos
relataram aumento do nível do insight quando ocorria a melhora do episódio
afetivo. Os quatro estudos36,49,59,64 que avaliaram a correlação entre insight
e gravidade do episódio afetivo encontraram correlação entre menor nível de
insight e maior gravidade do episódio afetivo. Os dois estudos18,65 que
avaliaram a relação entre presença de sintomas psicóticos e insight observaram
que menor insight estava associado à presença de sintomas psicóticos. Os quatro
estudos2,3,4,5 que avaliaram a relação entre insight e adesão ao tratamento
farmacológico observaram que menor insight estava associado a menor adesão ao
tratamento. Os dois estudos13,63 que investigaram a relação entre insight e
hospitalização involuntária observaram que menor nível de insight estava
associado à hospitalização involuntária. Alguns estudos isolados relataram que
menor insight estava também associado a maior hostilidade e menor controle dos
impulsos25, maior comportamento agressivo57 e pior evolução clínica41. E,
ainda, um estudo58 com tomografia computadorizada encontrou que menor insight
estava associado à atrofia subcortical e cortical.
Avaliação neuropsicológica
Os nove estudos17,36,38,45,47,50,55,64,67 sobre a relação entre o insight no TB
e avaliações neuropsicológicas são apresentados na tabela_5.
Tabela 5 Avaliação neuropsicológica
Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Avaliação neuropsicológica Resultados
insight
Van der
Werf-
Eldering 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS CANTAB (RTI, PRM e SWM), SCWT, CVLT, CPT, IQ, ELT < Insight global: < memória; e melhor velocidade de processamento
et al.
(2011)
< Insight sobre a doença: < memória; < aprendizado emocional; e melhor
velocidade de processamento
Dias et WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SC-WT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R < Insight global: < performance em comprehension, similarities and
al. 50 TB (eu) SUMD (comprehension, similarities and information sub-tests), BT information sub-tests, MT, DS, SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT (perseverations),
(2008b) ToH, and COWAT
Dias et WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SCWT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R < Insight global: < performance em SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT
al. 70 TB (eu) SUMD (comprehension, similarities and information sub-tests), BT (perseverations), ToH, Similarities sub-tests of the WAIS-R, and in LM
(2008a)
Yen et < Insight (global, sobre a doença, e reconhecimento de fenômeno): função
al. 96 TB (eu) SAI e SAI-E WCST, WAIS-III, WMS-III, CPT, COWAT, LCT executiva e memória prejudicados
(2008a)
Varga et 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e
al. parcial) SUMD similarities), AVLT, IL, GP WAIS (DS)
(2007)
Varga et WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e
al. 37 TB SUMD similarities), AVLT, IL, GP WAIS (DS)
(2006)
Arduini
et al. 22 TB (mn com psicose) SUMD WCST Sem correlação
(2003)
Yen et
al. 34 TB (eu) SAI-E WCST, WAIS-R, WMS, TMT, CPT, COWAT, VFDT, LCT < Insight: < performance COWAT (associação fraca)
(2002a)
Ghaemi WAIS-R, WMS, COWAT, FTT, screening de linguagem, testes de habilidades
et al. 16 TB mn ITAQ construtivas visuais e perceptivas visuais, medidas de funções motoras de < Insight: < anormalidades da memória visual retardada (associação fraca)
(1996) autocontrole
TB: transtorno bipolar; mn: mania; dp: depressão; eu: eutímico; SUMD: Scale of
Unawareness of Mental Disorders; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes
Questionnaire; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; SAI: Schedule for Assessment
of Insight; SAI-E: Schedule for Assessment of Insight; AVLT: Auditory Verbal
Learning Test; BD: Block Design; BNLN: Neuropsychological Battery Luria-
Nebraska; BT: Bell’s Test; CANTAB: Cambridge Neuropsychological Test Automated
Battery; COWAT: Controlled Oral Word Association Test; CPT: Continuous
Performance Task; CVLT: California Verbal Learning Test; DS: Digit Span; DSy:
Digit Symbol; ELT: Emotional Learning Task; FTT: Finger Tapping Test; GP:
Grooved Pegboard; IL: Incidental Learning; IQ: Intelligence Quotient; LCT: Line
Cancellation Test; LM: Logical Memory; MT: Mental Tracking; PRM: Pattern
Recognition Memory; RTI: Reaction Time Test; SCT: Stroop Colour Test; SC-WT:
Stroop Colour-Write Test; SCWT: Stroop Colour and Word Test; SDMT: Symbol Digit
Modalities Test; SWM: Spatial Working Memory; TMT: Trail Making Test; TMT-A:
Trail Making Test partA; TMT-B: Trail Making Test part B; ToH: Hanoi Towers
Test; VFDT: Visual Form Discrimination Test ; WAIS-III: Wechsler Adult
Intelligence Scale – third edition; WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale-
Revised; WCST: Wisconsin Card Sorting Test; WMS: Wechsler Memory Scale; WMS-
III: Wechsler Memory Scale – third edition.
Foram encontradas associações entre um menor insight e um maior comprometimento
de memória17,45,47,50 e de aprendizagem emocional50, de inteligência geral e de
função psicomotora36,64, de compreensão e de habilidades perceptivo-
motoras17,47, de atenção17,36,64, de fluência verbal17,67 e de função
executiva17,45,47, e ainda de maior velocidade de processamento50.
Comparação entre os diversos estados afetivos do TB
Os nove estudos22,42,44,49,66,68-71 sobre a comparação quanto ao insight entre
os diversos estados afetivos do TB são apresentados na tabela_6.
Tabela 6 Comparação entre os diversos estados afetivos do transtorno bipolar
Estudo Amostra e desenho Tipo de insight Instrumento de Resultados
avaliação
Bressi et al. 120 TB: 40 mn vs. 32 ms vs. 48 dp Sobre a doença SUMD mn < dp;
(2012) ms < dp
Sobre tratamento ms < dp
Sobre consequências ms < mn <
sociais dp
mn < dp;
Cassidy (2010) 156 TB: 86 mn vs. 29 ms vs. 14 dp vs. 27 eu Global item 13 SMS mn < ms;
mn < eu
Yen et al. (2007a) 65 TB acompanhados por 2 anos (16: um episódio mn; 3: um episódio dp; 6Global SAI-E mn < eu =
mais de um episódio mn ou dp) dp
Pini et al. (2004) 78 TB com psicose: 29 mn vs. 49ms Sobre consequências SUMD mn < ms
sociais
Dell’Osso et al. 147 TB com psicose: 55 mn vs. 62 ms vs. 30 dp Sobre a doença SUMD mn < dp
(2002)
Sobre tratamento mn < ms;
mn < dp
Sobre consequências mn < ms;
sociais mn < dp
Cassidy et al. 53 TB: 42 mn vs. 11 ms Global ITAQ mn < ms
(2001)
Rossi et al. (2000) 124 mn vs. 22 ms Global PANSS G12 ms < mn
Dell’Osso et al. 125 TB psicóticos: 62 mn vs. 28 ms vs. 35 dp Sobre consequências SUMD mn < dp;
(2000) sociais mn < ms
Peralta e Cuesta 28 TB: 21 mn vs. 7 dp Global MADP mn < dp
(1998)
TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu:
eutímico; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic
States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative
Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment
Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the
Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight
Scale; IQ: Insight Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; =
: sem diferenças quanto ao insight.
Todos os seis estudos42,44,49,66,68,71 que compararam maníacos e deprimidos
bipolares relataram que o insight de maníacos era menor do que o de deprimidos
bipolares. Sete estudos22,42,44,49,69-71 compararam pacientes em mania com
pacientes em episódio misto. Desses, cinco estudos22,42,44,69,71 relataram que
o insight de maníacos era menor do que o de pacientes em episódio misto; em
contraste, dois estudos12,70 relataram que o insight em pacientes em mania é
maior do que o de pacientes em episódio misto. Os dois estudos44,68 que
compararam o insight entre maníacos e eutímicos relataram que o insight dos
maníacos era menor do que o dos eutímicos. Quatro estudos42,44,49,71 compararam
pacientes deprimidos e em episódio misto. Desses estudos, apenas um estudo12
relatou que insight de pacientes em episódio misto era menor do que de
deprimidos. Os outros três42,44,71 não encontraram diferenças significativas.
Por fim, apenas um estudo68 comparou eutímicos e deprimidos e relatou que
insight dos eutímicos era igual ao dos deprimidos.
DISCUSSÃO
O insight é a capacidade do indivíduo de avaliar criticamente seu estado
mental72. O presente estudo realizou uma revisão sistemática dos trabalhos que
investigaram o insight em pacientes com TB. É importante salientar que o
comprometimento do insight parece ser um fenômeno bastante abrangente, sendo
encontrado em diversos transtornos mentais, como a esquizofrenia7-10, e doenças
neurológicas. Estudos sobre doença de Alzheimer comumente empregam o termo
“anosognosia”73, que designa um comprometimento da capacidade de perceber em si
ou nas atividades da vida diária alterações causadas por déficits relacionados
ao processo de adoecimento74. Esse fenômeno é comumente associado a inúmeras
alterações presentes na doença de Alzheimer73. Além disso, grande parte dos
pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é parcial ou totalmente
incapaz de reconhecer a irracionalidade de seus sintomas, ou seja, apresenta
pouco ou nenhum insight75.
Dentre as associações estudadas entre o insight no TB e dados
sociodemográficos, algumas merecem ser destacadas. Alguns estudos17,45,47
mostram que maior nível educacional está relacionado a maior nível de insight.
Provavelmente os pacientes com maior nível educacional tiveram maior acesso ao
conhecimento sobre a sua doença e sobre as formas de lidar com ela17. É
possível também que eles possuam maior status socioeconômico, com acesso a
melhores serviços de saúde e formas de tratamento. Estudos em pacientes com
demência também ressaltam a importância da escolaridade sobre o insight, pois
melhor capacidade cognitiva pré-mórbida está relacionada a maior reserva
cognitiva e, consequentemente, a menor comprometimento da consciência do
déficit76. Entretanto, o baixo número de estudos sobre nível educacional não
permite concluir que, de fato, o tempo de estudo de um paciente possa ser
determinante para melhor insight.
Três estudos46,49,50 observaram que uma maior duração ou idade de início da
doença mais precoce estariam associadas a menor insight no TB. Esses dados
também poderiam reforçar a ideia de que um maior período de convivência com a
doença levaria a melhor conhecimento sobre sua sintomatologia. Estudos com
pacientes com TOC77 indicam que esses fatores estariam relacionados ao insight
também nesse transtorno mental. Porém, em virtude do baixo número de estudos
sobre o tema, a relação do nível de insight com esses fatores ainda precisa ser
confirmada.
Outra constatação que parece evidente é a de que, no TB, um comprometimento
cognitivo pode estar relacionado a um comprometimento do insight. Níveis
reduzidos de insight foram associados com piores desempenhos em testes de
funções executivas17,47, atenção dividida, flexibilidade mental, memória de
trabalho, inibição de resposta, resolução de interferência e resolução de
conflito de comportamento, todos mediados pelo lobo frontal. Além disso, um
prejuízo na fluência verbal foi significativamente associado com
comprometimento do insight17. Esses resultados reforçam a noção de que o
insight é uma capacidade neurocognitiva, com os achados indicando
especificamente disfunção pré-frontal e frontoparietal em pacientes bipolares
com baixo insight17,64. Os lobos frontais estão envolvidos em habilidades
metacognitivas e de autoavaliação, tendo sido implicados na deficiência de
insight em diferentes grupos clínicos, como pacientes com doença de
Alzheimer19. Alguns estudos17,36,45,50,64 apontaram que um maior
comprometimento de memória tem um impacto negativo sobre o nível de insight.
Capacidade limitada de reter informação na memória verbal ou de se lembrar de
comportamentos prévios pode ter impacto negativo na habilidade dos pacientes de
avaliarem seu próprio comportamento e de tirarem conclusões sobre a
anormalidade de seu comportamento50. Esses achados estão de acordo com uma
extensa literatura que indica baixos níveis de insight em pacientes com
comprometimentos de memória, por exemplo, na demência73. Pacientes com TOC e
pouco insight também apresentam desempenho cognitivo prejudicado78.
Os estudos parecem ser unânimes ao apontar que, no TB, uma melhora da
sintomatologia da crise cursa com recuperação do insight13,29,30,40,49,53,66.
Observação semelhante foi relatada em um estudo com esquizofrênicos10, no qual
ocorreu aumento do insight durante o período entre a hospitalização e a alta.
Nesse mesmo sentido, estudos com pacientes com TB54 e com esquizofrenia10
mostram que os pacientes, quando estão num período prodrômico, em que os
sintomas estão menos intensos, são mais capazes de se queixar das alterações
que estão apresentando, o que não acontece quando os sintomas se tornam mais
graves. Esses dados apontam que a presença de sintomatologia aguda interfere no
nível de discernimento do indivíduo. De fato, dados coletados de estudos, pela
presente revisão, mostram uma relação direta entre menor insight no TB e uma
gravidade do episódio afetivo36,49,59,64 ou da quantidade de sintomas
maníacos17,30,32,47. De forma semelhante, pacientes com doença de Alzheimer
apresentam piora da consciência do déficit com a progressão da doença e
consequente aumento da gravidade clínica79,80. Maior comprometimento do insight
associado a maior gravidade da doença também pode ser observado no TOC81.
Contudo, no TB, a associação entre baixo nível de insight e gravidade clínica
poderia ser explicada pelo fato de, nos episódios afetivos mais graves, serem
especialmente comuns os sintomas psicóticos, os quais costumam cursar com
importante prejuízo no insight18,46,50,65.
Entre os estudos que fizeram comparação do insight de pacientes bipolares com
pacientes com outros transtornos mentais, 17 utilizaram pacientes
esquizofrênicos. Nenhum estudo encontrou que o insight de esquizofrênicos fosse
maior do que de pacientes bipolares. Contudo, alguns estudos encontraram níveis
de insight semelhantes na comparação entre esquizofrênicos e
bipolares11,22,23,31,36-39. É importante ressaltar que alguns desses estudos
que não distinguiram TB de esquizofrenia utilizaram uma amostra de bipolares
com sintomas psicóticos11,22,38. Além disso, conforme discutido, a presença de
sintomas psicóticos parece ter grande influência sobre o insight18,65. A
maioria dos estudos, contudo, indica que a esquizofrenia cursa com pior insight
do que o TB. É possível que maior presença de sintomas psicóticos, maior
comprometimento cognitivo e pior evolução da esquizofrenia82 possam ser
responsáveis por um pior comprometimento do insight nesse transtorno. Um achado
comum entre os estudos é que pacientes deprimidos unipolares apresentam melhor
insight do que pacientes bipolares23,29,30,40. Um estudo43 chamou atenção para
o fato de que pacientes bipolares tipo I apresentaram maior insight global do
que pacientes bipolares tipo II, o que parece refletir a dificuldade, do
próprio paciente e das demais pessoas, de fazer distinção entre a hipomania e a
normalidade.
Os estudos sobre comparação de insight nas diversas fases afetivas parecem ser
unânimes ao apontar que pacientes em fase maníaca apresentam insight mais
comprometido do que pacientes em fase depressiva42,44,49,66,68,71 ou em
eutimia44,68. Além disso, um estudo mostrou que o insight de pacientes em fase
depressiva é semelhante ao de pacientes em eutimia68. A associação entre humor
deprimido e insight preservado é observada em diversos grupos clínicos27, mas a
direção de causalidade não é clara nesse caso. Por um lado, um aumento do
insight leva ao reconhecimento de problemas, o que causa tristeza. Por outro,
pacientes deprimidos podem ser mais realistas, tendo maior apreciação das
consequências de seus problemas. Nesse sentido, pacientes com TB que apresentam
um episódio depressivo avaliam de forma mais fidedigna o seu estado de humor do
que aqueles que apresentam um episódio maníaco14,83. Alguns
estudos22,42,44,69,71 chamaram a atenção para o fato de que pacientes em mania
apresentaram pior insight do que o de pacientes em episódio misto. Talvez a
presença de sintomas depressivos possa favorecer um menor comprometimento do
insight50. Três estudos48,51,52 encontraram que maior insight está associado a
história de ideação ou tentativa de suicídio. Tais achados sugerem que a
presença de insight sobre a doença pode ser um fator de risco para suicídio, o
que pode estar relacionado à maior ocorrência de sintomas depressivos entre
pacientes suicidas. Outra possibilidade seria que ter um nível maior de insight
representa saber mais sobre a gravidade e consequências de sua doença e que a
morte seria vista pelo indivíduo como uma alternativa menos dolorosa em relação
ao TB.
A presença de apenas um juiz para o julgamento dos artigos a serem selecionados
configura uma limitação da presente revisão sistemática.
CONCLUSÃO
Um menor nível de insight está relacionado à presença de sintomas psicóticos e
de alterações cognitivas. Um comprometimento do insight está associado a uma
menor adesão ao tratamento. Por outro lado, maior preservação do insight pode
estar associada a maior ideação suicida. Finalmente, o insight no TB parece ser
mais prejudicado do que na depressão unipolar, porém menos do que na
esquizofrenia. E também está claro que a fase maníaca cursa com um nível
inferior de insight quando comparada à fase depressiva ou de eutimia.