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Eficácia das intervenções psicológicas em grupo dirigidas a mulheres com cancro da mama: uma revisão sistemática

Introdução O cancro da mama constitui-se como um problema de saúde pública dada a sua incidência e mortalidade. Em 2012, este foi o tipo de cancro mais comum nas mulheres em Portugal. Estima-se que tenham surgido 6.088 novos casos e que 1.570 mulheres tenham morrido desta doença1. No entanto, e tendo em consideração que a taxa de sobrevivência ronda os 87%2, as mulheres com cancro da mama tendem a viver mais tempo com esta doença e com a possibilidade de recorrência. Assim sendo, torna-se fundamental promover a adaptação psicossocial destas mulheres ao cancro da mama e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida.

Na verdade, o diagnóstico de cancro da mama, bem como os tratamentos a ele associados, podem ter um profundo impacto físico e psicossocial na vida das mulheres. Estas, sobretudo na fase do diagnóstico e dos tratamentos, tendem a apresentar níveis superiores de ansiedade e depressão e níveis inferiores de qualidade de vida, particularmente na dimensão física, em comparação com a população saudável3,4. Durante esta fase evidencia-se igualmente uma diminuição da satisfação com a imagem corporal (sobretudo para mulheres submetidas a mastectomia) e do funcionamento sexual5,6. Além disso, e mesmo após o término dos tratamentos, as sobreviventes de cancro da mama são confrontadas com diversos desafios, nomeadamente desafios físicos (p. ex., fertilidade, linfedema, desfiguramento, reconstrução mamária), desafios psicológicos e emocionais (p. ex., adaptação à imagem corporal, relações sociais, funcionamento sexual) e ainda desafios práticos (p. ex., regresso ao trabalho ou dificuldades financeiras)7-10.

Por estas razões, as diretrizes clínicas internacionais de apoio psicossocial a pacientes com cancro, e mais especificamente a pacientes com cancro da mama, defendem que este apoio deve ser providenciado desde a fase do diagnóstico até à fase de recuperação e sobrevivência7-9,11.

Eficácia da intervenção psicológica em grupo Durante as últimas 2 décadas, vários estudos têm procurado avaliar a eficácia da intervenção psicológica individual e em grupo no âmbito do cancro da mama.

No entanto, este tem sido um processo complexo na medida em que existem vários fatores que influenciam os resultados obtidos. A ausência do estudo destes fatores comuns e a ausência do estudo das respostas diferenciais aos tratamentos têm contribuído para a não existência de uma evidência científica sólida relativamente à eficácia da intervenção psicológica no âmbito do cancro da mama. Ainda assim, alguns estudos de meta-análise apontam para efeitos significativos da intervenção na ansiedade (Hedges' g = -0,40), na depressão (g = -1,01), na qualidade de vida (g = 0,74)12, no sofrimento psicológico (Cohens' d = 0,31) e na dor (d = 0,31)13. Zimmermann, Heinrichs e Baucom14 identificaram um efeito global das intervenções psicológicas para mulheres com cancro da mama de d = 0,26.

Esta dificuldade em avaliar a eficácia da intervenção psicológica no cancro da mama acentua-se em Portugal dada a escassez de estudos neste domínio. Na verdade, no âmbito do cancro da mama destacam-se apenas 3 estudos exploratórios que avaliam a eficácia da intervenção cognitivo-comportamental15-17 e um estudo exploratório que avalia a eficácia da intervenção psico-educativa18. De entre os vários estudos, apenas McIntyre et al.15 encontraram diferenças significativas, no sentido esperado, em algumas das dimensões avaliadas, nomeadamente na depressão, ansiedade-traço, estratégias de coping de aceitação e autodistração e na orientação para os serviços de saúde.

Neste sentido, pretende-se com este estudo identificar e examinar criticamente os programas de intervenção psicológica em grupo para mulheres com cancro da mama e avaliar a eficácia dos mesmos. Ao contrário das revisões sistemáticas anteriores, pretendemos definir critérios de inclusão e exclusão mais rigorosos e focalizados, incluindo apenas estudos clínicos aleatórios que avaliam a eficácia de intervenções psicológicas em grupo, para mulheres com cancro da mama (primário ou metastático), nas dimensões físicas, psicológicas e biológicas, independentemente da abordagem teórica subjacente ao programa de intervenção. De facto, as revisões sistemáticas anteriores, apesar de serem relativamente recentes, apresentam algumas limitações na medida em que (a) contemplam apenas a eficácia de intervenções cognitivo-comportamentais, ou de apoio e expressão emocional19,20, ou baseadas no mindfulness21; (b) avaliam dimensões específicas de funcionamento22 (p. ex., sexualidade); (c) restringem- se ao cancro da mama primário20; ou (d) incluem nas suas análises apenas intervenções psicológicas individuais23.

Além disso, a maior parte das revisões sistemáticas efetuadas anteriormente caracterizam-se por colocarem constrangimentos geográficos, linguísticos (p.

ex., inclusão apenas de estudos em inglês) e de publicação (p. ex., inclusão apenas de artigos publicados em revistas científicas com revisão de pares e exclusão de dissertações), que limitam o acesso a alguns estudos que podem ter um contributo importante para o aumento do conhecimento relativamente à eficácia das intervenções psicológicas em grupo com mulheres com cancro da mama. A ultrapassagem destes constrangimentos é, igualmente, objetivo deste trabalho.

A presente revisão sistemática será efetuada tendo como base as linhas de orientação definidas pela Colaboração Cochrane24.

Métodos Critérios de seleção dos artigos Os critérios de inclusão utilizados na procura de estudos foram os seguintes: (1) estudos clínicos aleatórios; (2) estudos que avaliem a eficácia de programas de intervenção psicológica em grupo; (3) em mulheres com cancro da mama (primário ou metastático); (4) que avaliem dimensões físicas, psicológicas e biológicas. Relativamente aos critérios de exclusão temos: (1) programas de intervenção psicológica individuais; (2) estudos exploratórios ou estudos piloto; (3) estudos de caso ou estudos qualitativos; (4) programas de intervenção psicológica com recurso à internet; (5) programas de intervenção baseados no exercício físico ou nutrição; (6) programas de intervenção com apenas uma sessão.

Estratégia de pesquisa Os métodos de pesquisa utilizados foram os seguintes: bases de dados bibliográficas consultadas retrospetivamente até ao ano de 1984 relacionadas com a área da saúde e da psicologia (CINAHL, Medline, PsycArticles, PsycCritiques, Psychology and Behavioral Sciences Collection, PsycInfo e Google); pesquisa manual (revistas e resumos de congressos); referências de estudos e referências associadas às revisões sistemáticas e meta-análises encontradas. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram: cancro da mama (breast cancer), intervenção de grupo (group intervention), terapia de grupo (group therapy), psicossocial (psychosocial), cognitiva (cognitive), comportamental (behavioural), suporte (supportive), estudo randomizado controlado (randomized controlled trial), aleatório (random). Foi forçada a exclusão das palavras: radioterapia (radiotherapy), quimioterapia (chemotherapy), dieta (diet) e exercício (exercise). Não foram feitos constrangimentos linguísticos (à exceção da língua chinesa) nem geográficos de modo a diminuir o viés de publicação.

Resultados A estratégia de busca adotada permitiu a identificação de 507 estudos. Destes, 189 foram automaticamente eliminados por se tratarem de duplicatas (i. e., apresentarem o mesmo título) e 262 foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão (183 por não avaliarem os resultados da intervenção psicológica, 24 por avaliaram intervenções individuais, 14 por avaliarem intervenções baseadas na internet, 14 por se tratarem de estudos-piloto, 11 por incluírem familiares ou outros significativos nas intervenções, 13 por não serem estudos clínicos aleatórios e 3 por incluírem outros tipos de cancro).

Deste modo, foram selecionados para leitura 56 estudos. Destes, 8 foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão (5 não avaliam a eficácia de intervenções psicológicas, um é composto apenas por uma sessão de intervenção e 2 estão escritos em mandarim). Deste modo, foram incluídos na revisão 48 estudos25-69,22,70,71 (fig._1). Uma caracterização detalhada dos estudos de intervenção incluídos na presente revisão sistemática pode ser consultada na tabela_1.

No que diz respeito aos participantes, o número total de mulheres envolvidas foi de 8.027 (Min = 16; Máx = 411 por estudo), sendo que 4.445 participaram nos grupos experimentais (Min = 8; Máx = 284) e 3.395 nos grupos de controlo (Min = 8; Máx = 191). A média da idade das mulheres no grupo de intervenção é de 52 (DP = 3,64), assim como no grupo de controlo (DP = 3,17). Os alvos da intervenção são, maioritariamente, mulheres com cancro da mama não metastático (n = 34), havendo apenas 14 estudos que têm como população-alvo mulheres com cancro da mama metastático (sendo que, destes, 3 dos estudos incluem todos os estádios da doença I-IV).

Relativamente ao número de sessões existe, igualmente, uma grande diversidade, com programas de intervenção a apresentarem 4 sessões e outros a apresentarem 55 sessões (M = 13 sessões; excluem-se da média 7 estudos que não precisaram o número de sessões referindo apenas que estas se prolongaram durante cerca de 12 meses). Todos os programas de intervenção identificados envolvem uma frequência semanal (pelo menos numa fase inicial, passando a uma frequência mensal numa fase posterior), à exceção de um estudo que apresenta uma frequência bissemanal69. Quanto aos líderes da intervenção, 17 estudos foram liderados exclusivamente por psicólogos, 15 estudos por vários profissionais (p. ex., enfermeiros, assistentes sociais, psiquiatras e psicólogos), 8 por terapeutas, 3 por psicólogos, psiquiatras e/ou psicoterapeutas, 2 por assistentes sociais e 3 não reportam informação relacionada com este tópico.

Os estudos utilizam como grupo de comparação mulheres com cancro da mama que frequentam grupos psicoeducativos ou seminários temáticos (6 estudos), que recebem apenas material educativo relacionado com o cancro (11 estudos), que recebem telefonemas, treino de técnicas de relaxamento ou que frequentam grupos de encontro, que não existe uma intervenção intencionalizada (7 estudos). Além disso, existem estudos que não oferecem qualquer intervenção aos elementos do grupo de controlo, sendo que estes recebem os cuidados usuais oferecidos na área de residência (9 estudos) ou ficam em lista de espera para os grupos realizados numa fase posterior (6 estudos).

No que respeita aos momentos de avaliação, todos os estudos apresentam pelo menos 2 momentos de avaliação (avaliação inicial e avaliação pós-tratamento), sendo que a maioria dos estudos apresenta avaliações de seguimento (42 estudos). A duração da avaliação de seguimento varia entre a pós-intervenção até 14 anos. Relativamente às dimensões avaliadas, existe também uma grande diversidade, sendo que as dimensões avaliadas com maior frequência são as dimensões emocionais (o humor em 19 estudos, a depressão em 13 estudos, a ansiedade em 12 estudos e a expressão e regulação emocional em 8 estudos), as dimensões associadas com o impacto da experiência do cancro e o modo de lidar com ele (stress, pensamentos intrusivos, pensamentos de evitamento e hiperativação, estratégias de coping e satisfação com a imagem corporal, em 23 estudos). Note-se que vários estudos avaliam a perceção de stress através da Escala de Impacto do Evento (The Impact of Event Scale de Horowitz, Wilner e Alvarez), originalmente concebida para avaliar os pensamentos de intrusão, evitamento e a hiperativação. Quatro estudos utilizam esta escala para medir precisamente os pensamentos de intrusão e evitamento. Apenas 2 estudos avaliam a perceção de stress através da Escala de Perceção de Stress (The Perceived Stress Scale de Cohen, Kamarck e Mermelstein), escala originalmente concebida para avaliar a perceção de stress, as dimensões adaptativas (a qualidade de vida em 15 estudos e o desenvolvimento pós-traumático ou benefícios percebidos em 4 estudos), as dimensões relacionais (o apoio social em 8 estudos, a satisfação conjugal em 3 estudos, a relação familiar em 2 estudos e a solidão num estudo), as dimensões associadas com a perceção subjetiva da saúde física (a dor em 7 estudos, a fadiga em 4 estudos, o funcionamento sexual em 2 estudos e a insónia num estudo). Embora com menor frequência, foram também avaliadas outras dimensões psicológicas (a autoestima em 4 estudos, o otimismo em 2 estudos, a incerteza, a resiliência, o locus de controlo e a autoeficácia num estudo cada uma). Finalmente foram reportadas também dimensões biológicas (sistema imunitário e sistema endócrino em 8 estudos) e dados relacionados com o prolongamento da sobrevivência em 8 estudos.

Relativamente aos objetivos dos programas de intervenção identificados, pode-se verificar que estes são transversais às diferentes orientações teóricas.

Destacam-se os seguintes objetivos: a promoção da expressão e regulação emocional, a melhoria da qualidade de vida, a promoção do apoio social, a melhoria da autoestima, da imagem corporal, do funcionamento sexual e da intimidade, o desenvolvimento de objetivos de vida e a aquisição de competências de relaxamento, resolução de problemas, estratégias de coping e comunicação. Para alcançarem estes objetivos os programas de intervenção tendem a utilizar técnicas psicoeducativas e de educação para a saúde, e técnicas cognitivo-comportamentais.

No que respeita à abordagem teórica subjacente, apenas 9 estudos sustentam teoricamente de forma explícita o programa de intervenção. Três estudos baseiam-se no modelo biocomportamental do stress do cancro e do curso da doença de Andersen, Kiecolt-Glaser e Glaser25-27,72, 3 estudos baseiam-se na teoria existencialista de Yalom58-60,73, um estudo baseia-se na teoria do apoio social de Stewart, Craig, Mcpherson e Alexander48,74, um estudo baseia-se na teoria da autoeficácia de Bandura61,75 e um estudo no modelo de processamento do stress e coping de Lazarus e Folkman34,76.

Relativamente aos resultados encontrados, pode-se afirmar que a intervenção psicológica em grupo produz benefícios em diversas dimensões, apresentando resultados nulos em 12 estudos31,34,35,39,43,46,47,58,59,64,66,68. É importante salientar que, destes, o estudo de Boesen et al.34 foi o único a controlar o uso de psicofármacos. Os autores encontraram apenas melhorias significativas nas pacientes que tomavam medicação antidepressiva independentemente de terem participado no grupo de intervenção ou no grupo de controlo. Os restantes estudos não reportaram qualquer tipo de informação relacionada com este tópico.

Dos 12 estudos que não encontraram resultados positivos, 5 deles centraram-se na avaliação do prolongamento da sobrevivência43,46,51,60,68. A avaliação do prolongamento da sobrevivência foi feita, em todos os estudos, através da estimativa de Kaplan-Meier. Esta medida permite estimar o intervalo de tempo que os pacientes sobrevivem após diferentes tipos tratamento (neste caso, grupo de intervenção ou grupo de controlo), num dado período de tempo. Apesar de estes estudos não terem encontrado diferenças significativas entre os grupos, identificaram como preditores significativos do prolongamento da sobrevivência o local da metástase, a positividade dos recetores hormonais e a presença de determinados tratamentos como a quimioterapia e a terapia hormonal (sendo que metástases viscerais, recetores negativos para estrogénio e progesterona e o ter feito quimioterapia estão associados a um menor prolongamento da sobrevivência). Num dos estudos, o número de ciclos de quimioterapia (ao contrário de outros estudos) em conjunto com o número de meses de terapia hormonal foram preditores significativos da sobrevivência (sendo que um maior número de ciclos de quimioterapia e de meses de tratamento hormonal estavam associados a uma maior sobrevivência)60.

Destaca-se ainda o estudo de Goodwin et al.51 e Kissane et al.60, que para além da avaliação do prolongamento da sobrevivência focaram também a sua atenção noutros indicadores. Deste modo, os autores verificaram que o grupo de intervenção, apesar de não ter prolongado a sobrevivência das mulheres, contribuiu para uma melhoria do seu bem-estar psicológico, nomeadamente através da diminuição dos sintomas depressivos, dos sentimentos de desesperança, dos sintomas traumáticos e do melhoramento do funcionamento social51,60. Estudos futuros deveriam assim ter em consideração outros indicadores, para além da sobrevivência temporal, com vista à avaliação da qualidade desse tempo.

Discussão O principal objetivo desta revisão foi identificar os estudos clínicos aleatórios de intervenções psicológicas em grupo dirigidas a mulheres com cancro da mama, analisar criticamente o conteúdo destas intervenções e avaliar a sua eficácia na promoção e melhoria do bem-estar físico e psicossocial das mulheres que enfrentam esta doença. Pretendeu-se, igualmente, ultrapassar as limitações apresentadas pelas revisões sistemáticas já existentes, através da adoção de critérios de inclusão e exclusão mais específicos e exigentes (p.

ex., inclusão de apenas estudos clínicos aleatórios, em grupo, e apenas no âmbito do cancro da mama, independentemente do referencial teórico adotado e do estádio da doença) de forma a obter resultados válidos para informar a prática clínica nesta área de intervenção.

Foi possível verificar que existe uma grande quantidade de estudos no que respeita à intervenção psicológica em grupo com mulheres com cancro da mama. Os resultados encontrados pelos mesmos são positivos, na medida em que a grande maioria dos estudos revelou benefícios em várias dimensões. Na verdade, dos 48 estudos incluídos nesta revisão, 12 deles reportaram resultados nulos, e, destes, 4 avaliaram apenas o prolongamento da sobrevivência (2 dos estudos apresentaram resultados mistos). Os restantes estudos evidenciaram efeitos positivos da intervenção, na direção esperada, em dimensões psicológicas, nomeadamente na melhoria da qualidade de vida57,60,65, na diminuição dos níveis de ansiedade e depressão25,28,32,44,45,53,58,70, no aumento da perceção do apoio social25,37, no desenvolvimento de estratégias de coping57,58,61, na diminuição da dor e da fadiga40,44,53,54,67,70 e, ainda, em indicadores biológicos, como indicadores imunitários e inflamatórios25,30,37,62,70.

Esta convergência dos resultados é fácil de compreender à luz das componentes de intervenção presentes na maioria dos programas de intervenção. De facto, independentemente do referencial teórico subjacente (que é explicitado em poucos estudos, o que dificulta a sustentação teórica das intervenções), existem vários elementos que estão quase sempre presentes nos programas de intervenção implementados, como foi possível verificar na apresentação dos resultados.

Relativamente ao prolongamento da sobrevivência, apenas 8 estudos avaliaram esta dimensão. No entanto, os resultados são discrepantes, com estudos a apontarem para um prolongamento da sobrevivência26,27,49 (os autores não avaliaram diretamente a sobrevivência, mas antes o papel mediador dos sintomas depressivos no aumento do prolongamento da sobrevivência) e outros não43,46,51,60,68. Os dados apresentados não permitem determinar o efeito das intervenções psicológicas no prolongamento da sobrevivência, sendo necessários mais estudos para apurar esta eficácia. Além disso, a existir esse prolongamento, os mecanismos subjacentes ao mesmo são desconhecidos. Neste sentido, sugere-se que em estudos futuros algumas variáveis que têm sido identificadas como preditores significativos da sobrevivência (p. ex., grau histológico, comprometimento dos gânglios linfáticos, recetores hormonais e sintomas depressivos)50,59,68 sejam controladas de forma a perceber se os efeitos encontrados estão efetivamente associados à intervenção psicológica.

Para além da avaliação da eficácia das intervenções no prolongamento da sobrevivência, existem alguns estudos que procuraram perceber a influência que as intervenções têm em indicadores fisiológicos intimamente relacionados com o desenvolvimento e a progressão do cancro (p. ex., sistema imunitário e sistema inflamatório). De facto, alguns estudos evidenciam que a intervenção melhora os índices imunitários e inflamatórios, nomeadamente os níveis de cortisol (inferiores no grupo de intervenção), a regulação da citocina e a proliferação de linfócitos T (superiores no grupo de intervenção)25,30,37,41,42,62,70.

Apesar da convergência dos resultados encontrados (à exceção dos dados relativos ao prolongamento da sobrevivência), não é possível identificar, através das variáveis estudadas e das técnicas de análises de dados efetuadas, quais as mulheres que mais beneficiam com cada tipo de intervenção, ou seja, as respostas diferenciais aos tratamentos. Além disso, não é possível perceber como a intervenção funciona ou se torna eficaz, isto é, quais são os mecanismos e processos de mudança que levam à eficácia da intervenção. Existe, de facto, uma grande heterogeneidade no que respeita às características dos grupos (p.

ex., idade, estádio da doença, tratamentos efetuados) e às características dos programas de intervenção (p. ex., n.° de sessões, duração das sessões, líderes da intervenção), que dificultam a investigação, não apenas porque esta variação intragrupo dificulta a identificação do poder estatístico, mas também porque o não controlo destas variáveis dificulta a identificação das mulheres que beneficiam mais com cada tipo de intervenção e porquê.

Além disso, também as características pessoais dos líderes da intervenção e a aliança terapêutica estabelecida com os mesmos, assim como as características dos próprios elementos do grupo e dos processos subjacentes à intervenção em grupo (p. ex., coesão, apoio social) poderão influenciar os resultados das intervenções77-79, sendo por isso essencial que também estas características sejam controladas. Deste modo, ressalva-se a importância de em estudos futuros, mais do que avaliar a eficácia dos programas de intervenção psicológica, haja um foco no estudo de variáveis moderadoras e mediadoras que possam contribuir para uma melhor compreensão de todo o processo de intervenção.

Na verdade, são poucos os estudos encontrados nesta revisão que efetuam este tipo de análise (5 estudos). Antoni et al.28 avaliam o papel moderador do otimismo (menos otimistas beneficiam mais da intervenção), Groarke, Curtis e Kerin52 avaliam o papel moderador dos níveis de stress iniciais (mulheres mais stressadas inicialmente apresentam maior redução do stress e ansiedade após intervenção) e Taylor et al.22 avaliam o papel moderador dos níveis de sofrimento inicial e do rendimento (as mulheres que apresentam mais sofrimento inicial e menos rendimentos beneficiam mais da intervenção). Por seu lado, Cruess et al.41 avaliam o papel mediador dos benefícios percebidos na diminuição do nível de cortisol após a intervenção. Phillips et al.63 avaliam o papel mediador da capacidade para relaxar na diminuição do nível de cortisol.

No entanto, a hipótese de mediação não foi confirmada. É necessário enfatizar que a capacidade para relaxar foi avaliada apenas com recurso a uma dimensão de escala de autorrelato composta por 2 itens que avaliam a capacidade para utilizar técnicas de relaxamento e imaginação guiada para reduzir a tensão sentida.

Outro aspeto que merece realce nesta revisão é o facto de muitos estudos apresentarem várias limitações metodológicas, apesar do rigor científico associado aos ensaios clínicos aleatórios. De facto, a grande maioria dos estudos não sustenta teoricamente a sua intervenção, havendo apenas algumas exceções48,58-61, em muitos dos estudos as amostras são pequenas, limitando a deteção de diferenças estatisticamente significativas, muitos estudos não avaliam a influência dos valores iniciais das participantes nas dimensões avaliadas nos resultados encontrados, e as análises estatísticas utilizadas são simples. A opção por análises estatísticas mais sofisticadas, como os modelos de crescimento latente, poderia dar um maior contributo na compreensão e caracterização dos mecanismos de mudança individual e grupal ao longo do tempo. No entanto, alguns estudos (18 estudos) têm apenas 2 ou 3 momentos de avaliação (inicial, pós-intervenção e avaliação de seguimento), o que dificulta a caracterização deste processo e a avaliação dos efeitos das intervenções a longo prazo. Na verdade, os estudos que apresentam avaliações de seguimento superiores a 2 anos são apenas os estudos que pretendem avaliar o impacto da intervenção no prolongamento da sobrevivência. No entanto, os dados relativos à eficácia das intervenções a longo prazo são discrepantes, com estudos que apontam para a manutenção desses benefícios até 12 meses após a intervenção27,29,33,56,65 e outros que apontam para o desaparecimento destes benefícios a longo prazo45,57.

Além disso, outra limitação apresentada por vários estudos31-33,51,52,57,61,67 tem que ver com o facto de o grupo de comparação ser constituído por mulheres com cancro da mama que têm acesso aos cuidados usuais existentes na área de residência. Na verdade, este facto pode limitar a análise dos resultados das intervenções, na medida em que as mulheres poderão ter acesso a apoio psicológico fora do contexto do estudo. Os estudos não fazem qualquer referência ao controlo desta variável, pelo que estudos futuros deverão ter esta situação em consideração dado o efeito que este apoio pode ter nos resultados obtidos. Também o controlo da utilização de psicofármacos deve ser um aspeto a ter em conta, uma vez que a maioria dos estudos não reporta qualquer informação relacionada com esse controlo.

Limitações Esta revisão sistemática não está isenta de limitações. De facto, apesar da tentativa de realizar uma pesquisa abrangente, recorrendo a diferentes fontes de informação (p. ex., base de dados, motores de busca), nem todos os estudos realizados estão disponíveis e acessíveis, havendo um viés de publicação difícil de ultrapassar na totalidade. Deste modo, há sempre a possibilidade de existirem estudos que não foram incluídos nesta revisão, sobretudo estudos que não encontram diferenças estatisticamente significativas, dada a dificuldade que existe em publicar estudos com estes resultados. No entanto, mesmo estes estudos que não evidenciam resultados significativos deveriam ser considerados para publicação dado o seu contributo no aumento do conhecimento relacionado com os mecanismos de mudança no âmbito dos processos terapêuticos.

Conclusões e implicações para a prática Com a realização desta revisão podemos concluir que existe um número significativo de estudos que avaliam a eficácia da intervenção psicológica em grupo com mulheres com cancro da mama e que estes estudos, na sua maioria, apresentam benefícios em diversas dimensões do funcionamento psicológico e biológico. No entanto, e apesar desta grande quantidade de estudos, continuam por explorar e compreender os mecanismos e os processos de mudança subjacentes aos programas de intervenção implementados. Continuam, igualmente, por ultrapassar uma série de limitações metodológicas que dificultam o consenso relativamente à eficácia das intervenções psicológicas. Em estudos futuros esta informação deve ser tida em consideração, de forma a alcançarmos um maior e melhor conhecimento acerca deste processo terapêutico neste contexto de intervenção.

No entanto, é necessário salientar que a avaliação da eficácia da intervenção psicológica é um processo extremamente complexo, não só porque implica e gera um conjunto de questões éticas e metodológicas, mas também porque existem vários fatores difíceis de controlar e mensurar, que poderão influenciar os resultados obtidos. É fundamental que se continue a aprofundar o conhecimento relativamente a todo este processo no sentido de oferecer cuidados mais adequados às necessidades desta população. Ainda assim, e tendo em consideração os dados aqui apresentados, realça-se a importância da integração das intervenções psicológicas em grupo no âmbito do apoio psicossocial a mulheres com cancro da mama, dado os benefícios encontrados e dada a redução de custos associada à intervenção oferecida em formato de grupo.