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Asma e rinite no idoso: Estudo epidemiológico nacional INTRODUÇÃO A asma e a rinite são doenças comuns em crianças e em adultos e surgem frequentemente associadas1-3.

A realização de estudos epidemiológicos a nível populacional tem sido fundamental para a avaliação das necessidades das populações no que diz respeito às doenças respiratórias crónicas3.

Nas últimas décadas tem-se assistido a um aumento significativo da população idosa, quer no continente europeu, quer no americano. Este incremento na esperança de vida alia-se a uma preocupação crescente por um envelhecimento saudável, que se pretende activo. Estudos sobre doenças alérgicas e respiratórias em idosos demonstraram que infeções, irritantes e alergénios são potenciais desencadeantes de inflamação, independentemente das alterações fisiológicas no sistema imune, no tecido conjuntivo e nos vasos, relacionadas com a idade, que podem contribuir para a ocorrência de sintomas respiratórios4- 7.

A asma e a rinite são doenças com considerável morbilidade e impacto socioeconómico, sendo as taxas de mortalidade por asma mais elevadas nos idosos1-3,8-10.

Contudo, estudos epidemiológicos internacionais sobre asma e rinite nos idosos são escassos, sendo inexistentes ao nível nacional.

Os objectivos principais deste estudo foram estimar a prevalência de asma diagnosticada por médico, rinite e rinoconjuntivite em idosos na população portuguesa e avaliar a associação entre estas patologias. Foi ainda propósito do estudo classificar a rinite neste grupo etário, de acordo com as recomendações ARIA2, e avaliar a associação entre asma diagnosticada por médico e as diferentes categorias de classificação de rinite.

MATERIAL E MÉTODOS Desenho do estudo e participantes Foi realizado um inquérito de base populacional, transversal, aplicado por entrevista directa a cidadãos com 65 anos ou mais, residentes em Portugal continental.

Foi definida uma amostra estratificada (por género, idade e região) em várias etapas. Numa primeira fase, foi determinado o número necessário de participantes de cada região de Portugal continental (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve), baseado nos dados do recenseamento português de 2001 referentes a indivíduos com 65 anos ou mais11. Numa segunda fase, foram selecionados concelhos em cada uma das regiões, em número proporcional à dimensão da amostra. Os critérios de seleção dos concelhos corresponderam aos valores do índice de envelhecimento da população, densidade demográfica e poder de compra, definidos considerando a média (nacional) e o desvio-padrão, indicadores que resumem as principais clivagens intra-regionais11.

A distribuição por concelhos teve por base os níveis de diferenciação de cada região face aos fatores utilizados na estratificação da amostra. A selecção final foi feita utilizando um método aleatório (metodologia de random-route), tendo sido em cada local consideradas habitações e lares de idosos.

Foi obtido o consentimento informado de todos os participantes. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital CUF Descobertas, Lisboa.

Instrumentos e colheita de dados O questionário utilizado para a colheita dos dados foi adaptado a partir do utilizado num estudo epidemiológico nacional anterior12. Foram adicionadas questões em relação à asma diagnosticada por médico e ao uso de medicação para o tratamento da asma, baseadas no inquérito do European Community Respiratory Health Survey(ECRHS)13. A gravidade da rinite foi avaliada usando uma escala visual analógica de 0-1014.

Os questionários foram aplicados por entrevistadores treinados, entre Maio e Julho de 2008.

Definições utilizadas no estudo As definições utilizadas neste estudo são apresentadas no Quadro_1 .

A rinite foi classificada em intermitente / persistente e ligeira / moderada- grave, de acordo com a classificação ARIA2.

Análise estatística As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e relativas com intervalos de confiança de 95% (IC95%), tendo as comparações sido realizadas utilizando o teste de Pearson qui-quadrado.

Foi considerado um nível de significância de 5%. Foram desenvolvidos modelos de regressão logística univariada para asma diagnosticada por médico utilizando variáveis independentes como possíveis factores de risco (género, grupo etário, tipologia do concelho e residência) e variáveis relacionadas com a rinite (rinite actual, rinoconjuntivite, rinite diagnosticada por médico e classificação de rinite) como possíveis factores preditivos (patologias frequentemente associadas que podem partilhar factores de risco comuns). No modelo de regressão logística multivariada desenvolvido para asma diagnosticada por médico apenas os possíveis factores de risco foram incluídos. Estes factores foram escolhidos de acordo com o valor de p da análise univariada inferior a 0,250. A qualidade do ajuste do modelo foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow (considerado um bom ajuste do modelo para p> 0,05). Os resultados dos modelos de regressão logística univariada e multivariada foram apresentados como odds ratio(OR) com IC95%.

Os dados foram analisados usando o softwareSPSS versão 17.0 para Windows (IBM SPSS, Chicago, Estados Unidos da América).

RESULTADOS Características dos participantes Foram analisados um total de 3678 questionários. As características sociodemográficas dos participantes encontram-se resumidas no Quadro_2.

Prevalência de asma diagnosticada por médico nos idosos A prevalência de asma diagnosticada por médico foi de 10,9% (IC95% 9,9% - 11,9%).

Dos idosos com diagnóstico médico de asma, 69,9% relataram efectuar actualmente tratamento para esta patologia (prevalência de asma diagnosticada por médico com tratamento actual de 7,6% (IC95% 6,7-8,4)).

A prevalência de asma diagnosticada por médico foi inferior nos homens (9,6% vs 11,8% nas mulheres, p=0,037), não tendo sido contudo confirmada esta diferença na análise de regressão logística multivariada (Quadro_3). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na prevalência de asma entre os grupos etários e entre a tipologia urbana e rural dos concelhos (Quadro_3).

Ajustando para as variáveis independentes no modelo de regressão logística, verificou-se uma associação significativa entre asma diagnosticada por médico e habitar em casa de familiares ou em lares, comparado com habitar em casa própria (Quadro_3).

Associação entre asma e rinite nos idosos A prevalência de rinite actual e de rinoconjuntivite actual foi de 29,8% (IC95% 28,4-31,3) e de 20,5% (IC95% 19,2-21,8), respectivamente. A prevalência de rinite diagnosticada por médico foi de 13,1% (IC95% 12,9-14,2).

Apenas 38,6% dos idosos com rinite actual tinha o diagnóstico médico de rinite e 38,7% tinham tratamento para esta patologia. Entre os indivíduos com diagnóstico médico de asma, 81,1% tinham queixas actuais de rinite, 68,3% de rinoconjuntivite e 40,9% tinham diagnóstico médico de rinite. Por outro lado, o diagnóstico médico de asma foi referido por 29,6% dos indivíduos com rinite actual, 36,4% com rinoconjuntivite e 34,1% com diagnóstico médico de rinite.

Na análise univariada, verificou-se uma associação forte entre as três condições e asma diagnosticada por médico, em particular com rinite actual e rinoconjuntivite (Quadro_3).

A frequência de asma diagnosticada por médico aumentou com o número de sintomas de rinite de 2,1% na ausência de sintomas nasais para 39,3% na presença de três sintomas de rinite e para 44,4% quando os sintomas nasais estavam associados a queixas oculares (Figura_1).

A rinite foi classificada como intermitente ligeira em 49,1% dos casos, intermitente moderada-grave em 27,5%, persistente ligeira em 7,0%, e persistente moderada-grave em 16,4%. A frequência de cada tipo de rinite de acordo com o diagnóstico médico de asma está expressa no Quadro_4. A associação entre o diagnóstico médico de asma e rinite actual foi evidente em todas as categorias de rinite e foi mais forte em indivíduos com rinite persistente moderada-grave (Figura_2).

DISCUSSÃO Neste estudo de base populacional, encontrou-se uma prevalência elevada de asma diagnosticada por médico (10,9%; IC95% 9,9-11,9), rinite actual (29,8%; IC95% 28,4-31,3) e rinoconjuntivite (20,5%; IC95% 19,2-21,8) na população portuguesa com 65 anos de idade ou mais. O estudo confirmou ainda uma associação forte entre rinite, rinoconjuntivite e asma também neste grupo etário, aumentando a força da associação com a maior persistência e gravidade dos sintomas de rinite.

O presente estudo foi o primeiro de base populacional nacional dedicado exclusivamente aos idosos, na avaliação conjunta da prevalência de asma, rinite e rinoconjuntivite.

É também, a nível internacional, o primeiro estudo de base populacional em idosos que reporta a frequência das categorias ARIA de rinite e sua associação com asma. A estratégia de amostragem permitiu uma amostra representativa da população portuguesa com 65 anos ou mais no que respeita à idade, género e região11.

Um estudo recente estimou a prevalência de asma actual (i.e., com sintomas nos últimos 12 meses) na população portuguesa15, sendo esta de 6,8% (IC95% 6,0- 7,7).

Nesse estudo, na análise de subgrupos, não se verificou diferença estatisticamente significativa na prevalência de asma actual em indivíduos com 65 anos ou mais. Contudo, ajustando para possíveis factores de confundimento, a prevalência de asma foi inferior nos idosos que não referiram doença cardíaca.

Uma vez que a doença cardíaca é frequente em idosos e pode ser causa de sintomas respiratórios, os autores apontaram para a possibilidade de uma sobrestimação de asma actual em indivíduos idosos com patologia cardíaca15.

No presente estudo, apesar da limitação do diagnóstico médico de asma ter sido auto-reportado, justificado pelo carácter epidemiológico do estudo, o facto de ter sido considerado o diagnóstico por médico pode contribuir para diminuir a possibilidade de vieses e factores de confundimento relacionados com sintomas respiratórios causados por outras patologias, como é o caso da doença cardíaca.

Considerando a prevalência de asma diagnosticada por médico com tratamento actual como aqueles idosos que têm asma activa, verificou-se uma prevalência de 7,6% (IC95% 6,7-8,4%), o que não difere significativamente da prevalência estimada de asma actual em idosos pelo estudo referido (8,0% (IC95% 6,7-9,5)) 15, sugerindo ser este um valor aproximado do real na população portuguesa.

Noutros estudos epidemiológicos dirigidos a idosos, a prevalência de asma variou entre 3,6 e 7,0%16-23.

Porém, os diferentes critérios de selecção e definições de asma limitam a comparação entre os estudos.

No que diz respeito a possíveis factores de risco para asma, foi interessante notar que, após o ajuste para variáveis independentes, o diagnóstico médico de asma estava associado a habitar em casa de familiares ou sobretudo em lares, o que poderá sugerir maior frequência da doença ou melhor acesso a cuidados médicos destes idosos, comparados com idosos que residem em casa própria. Em concordância com o estudo anterior15, a prevalência de asma foi idêntica em ambos os géneros e tipologia do concelho. Ao contrário do sugerido por outros estudos17, 24, a prevalência de asma nos idosos não diminuiu com a idade.

A elevada prevalência encontrada de rinite actual e rinoconjuntivite na população portuguesa com 65 anos ou mais é concordante com o estudo epidemiológico realizado em Portugal dedicado a indivíduos com mais de 16 anos de idade12. Nesse estudo, a prevalência de rinite foi de 26,1%, sendo de 25,9% na análise do subgrupo dos idosos12.

A mais elevada prevalência observada no presente estudo pode reflectir uma estimativa mais precisa da rinite nos idosos ou corresponder a uma tendência de aumento da prevalência de rinite neste grupo etário nos últimos anos em Portugal. Até à data, de entre os estudos dirigidos à rinite em idosos, existe apenas um de base populacional, que revelou uma frequência de rinite alérgica de 3,6% de um total de 333 idosos na Cidade do México16. Noutros estudos epidemiológicos não direccionados a idosos, a análise de subgrupos revelou uma prevalência de rinite entre 16,1 e 25,9% em indivíduos deste grupo etário2,12,25-27.

A prevalência de rinoconjuntivite observada foi superior à reportada anteriormente nos adultos (18,4%)12, o que está de acordo com outro estudo recente que sugere que os idosos têm rinite associada a conjuntivite mais frequentemente do que os adultos jovens28.

O presente estudo, incluindo adultos idosos, demonstrou ainda uma forte associação entre rinite, rinoconjuntivite e asma. Cerca de 80% dos idosos com diagnóstico de asma tinham rinite e, de entre os idosos com rinite, cerca de 30% tinham asma diagnosticada por médico. A frequência de asma aumentou com o número de sintomas nasais, sobretudo quando estes se associaram a queixas oculares.

Estes resultados suportam uma extensa interacção nariz-pulmao observada também em indivíduos idosos6,29-31.

A definição de rinite actual utilizada no presente estudo, obrigando à presença de pelo menos dois sintomas nasais, pode permitir sugerir o diagnóstico de rinite alérgica2.

Este facto é reforçado nos idosos com queixas concomitantes de olho vermelho, prurido ocular e epífora, sugestivas de rinoconjuntivite alérgica2, que corresponderam à maioria dos doentes com rinite actual. O facto de a associação entre rinite e asma ter sido particularmente notável nos idosos com rinoconjuntivite pode sugerir um risco acrescido de asma quando há maior probabilidade de envolvimento de mecanismos alérgicos.

Contudo, a definição de rinite ou de rinoconjuntivite alérgica não foi utilizada em virtude de não ter sido efectuado neste estudo qualquer avaliação dos mecanismos imunológicos específicos envolvidos.

Conforme definido pela iniciativa ARIA, verificou-se que 49,1% dos idosos tinha rinite intermitente ligeira, 7,0% rinite persistente ligeira, 27,5% rinite intermitente moderada-grave e 16,4% rinite persistente moderada-grave.

Estudos transversais e longitudinais têm demonstrado que os sintomas de rinite atenuam com a idade32-34.

No entanto, neste estudo, mais de 40% dos idosos apresentava rinite moderada- grave.

Este estudo salienta ainda que a rinite nos idosos está subdiagnosticada e subtratada. Este facto é particularmente relevante nos idosos com queixas persistentes ou moderadas-graves.

Mesmo nos idosos com diagnóstico médico de asma, cerca de 40% tinham queixas de rinite actual e não tinham diagnóstico ou tratamento para a rinite.

A associação forte encontrada entre asma e todas as categorias de rinite apoia a importância do diagnóstico de rinite, incluindo as apresentações mais ligeiras da doença.

A força desta associação é particularmente elevada em idosos com rinite persistente moderada-grave.

CONCLUSÕES A abordagem das patologias respiratórias nos idosos é reconhecidamente uma necessidade imperiosa1-3,35, tendo em conta o impacto destas doenças e o significativo aumento da população idosa em vários países do Mundo, incluindo em Portugal.

Este estudo revela que a asma, a rinite e a rinoconjuntivite são doenças muito prevalentes nos idosos, encontrando-se fortemente associadas. A força desta associação aumenta com a persistência e gravidade da rinite. O estudo salienta a importância da avaliação integrada, global, da asma e da rinite neste grupo etário.