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BrBRCVHe0004-28032008000400002

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variedadeBr
Country of publicationBR
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0004-2803
ano2008
Issue0004
Article number00002

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Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de phmetria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela viragem do Ph ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de phmetria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela viragem do Ph

Comparative prospective study of two positioning modes of 24-hour esophageal pH monitoring: by esophageal manometry and by the pH step-up technique

Ary NasiI, III; Rita de Cássia FrareII; Jeovana F. BrandãoI, II; Ângela M.

FalcãoI, II; Nelson H. MuchelsohnIII; Daniel SifrimIV ILaboratório de Investigação Funcional do Esôfago do Serviço de Cirurgia do Esôfago do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP IICurso de Pós-graduação, Departamento de Gastroenterologia da FMUSP IIISetor de Motilidade Digestiva do Fleury: Medicina e Saúde IVCentro de Pesquisa Gastroenterológica da Universidade de Leuven, Bélgica Correspondência

INTRODUÇÃO A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos países ocidentais(18, 19, 20), tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre o tema. Contudo, ainda permanecem muitos temas controversos; um deles motivou a realização do presente estudo.

A pHmetria esofágica prolongada, introduzida na prática clínica na década de 70, propiciou grande incremento no conhecimento da doença. Por normatização aceita internacionalmente, posiciona-se o sensor de pHmetria a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago (EIE), para evitar que em casos de migração de parte da câmara gástrica para o tórax ou durante o encurtamento natural do esôfago que ocorre no processo de deglutição, haja contato do sensor com o conteúdo gástrico e conseqüente detecção de pseudorefluxos(3). Com tal padronização, foram estabelecidos todos os parâmetros de normalidade do método (3, 7, 9).

Considera-se que o melhor método de posicionamento do sensor de pHmetria seja a localização precisa do EIE por manometria esofágica(1, 3, 4, 10, 15, 16, 17).

, porém, propostas de técnicas alternativas que prescindem da realização da mesma; dentre essas, destaca-se o posicionamento baseado na viragem do pH, defendida por alguns autores(12, 23).

Em tal modalidade de posicionamento, introduz-se o sensor de pH até a câmara gástrica e após detecção de pH ácido, traciona-se o mesmo lenta e gradualmente no sentido cranial, até identificar-se o ponto de viragem do pH, caracterizado pelo ponto no qual mudança do pH para níveis superiores a 4. Considera-se que tal ponto coincide com a transição esôfago-gástrica e posiciona-se o sensor 5 cm acima desse local.

poucos trabalhos na literatura que comparam as duas modalidades de posicionamento do sensor (por manometria prévia e por viragem do pH). Alguns autores, como KANTROWITZ et al.(11), WALLTHER e DeMEESTER(27), MARPLES et al.

(15), MATTOX e RICHTER(16) e MATTOX et al.(17) consideram que a identificação manométrica do EIE é imprescindível para o posicionamento adequado. Porém, outros, como ROKKAS et al.(22), SCHINDLBECK et al.(23), KLAUSER et al.(12) e PEHL et al.(21) advogam que o posicionamento baseado na viragem do pH é confiável e, em função disso, sugerem que não haveria a necessidade de submeter o paciente ao desconforto do estudo manométrico, para identificação do EIE.

É importante salientar que se o sensor de pHmetria for posicionado acima do local padronizado, pode-se subestimar a ocorrência de refluxo gastroesofágico (RGE). Por outro lado, se posicionado abaixo desse local, pode-se superestimar o refluxo e, em alguns casos, promover a detecção de pseudorefluxos.

Considerando a polêmica existente em relação à questão, o pequeno número de trabalhos prospectivos com amostra expressiva e metodologia adequada e o uso disseminado, em nosso meio, da técnica da viragem do pH, idealizou-se o presente estudo.

Objetivos Avaliar a adequação do posicionamento do sensor distal de pHmetria pela técnica de viragem do pH, considerando-se a presença, o tipo e o grau de erro de posicionamento que tal técnica proporciona, tendo-se como referencial a localização padronizada, baseada na localização manométrica do EIE. Objetiva-se também estudar a influência, em tais parâmetros, da posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem.

MÉTODOS Foram estudados de modo prospectivo, durante o período de 1 ano, pacientes encaminhados para realização de pHmetria esofágica prolongada, nos quatro Serviços participantes do presente trabalho: Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago do Serviço de Cirurgia do Esôfago do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Setor de Motilidade Digestiva do Fleury: Medicina e Saúde, São Paulo, SP; Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP e Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Gastrovida, Curitiba, PR, doravante designados, respectivamente, por Serviços I, II, III e IV. O presente estudo foi aprovado nas Comissões de Ética em Pesquisa das instituições participantes. A aprovação da Instituição principal (CAPPesq HC-FMUSP) foi obtida em 17 de janeiro de 2007, sob o número 979/06.

No dia dos exames, os pacientes eram convidados a participar do estudo. Os que aceitaram, leram e assinaram termo de consentimento livre e informado. A seguir, eram registrados os dados demográficos e realizada entrevista clínica sistemática, com o objetivo de avaliar as queixas clínicas apresentadas.

Na seqüência, os pacientes foram submetidos a manometria esofágica, com equipamento Medtronic-Synetics e sonda com oito canais de registro, sob perfusão pneumohidráulica. Por tração lenta e gradual (meio a meio centímetro) da sonda, no sentido cranial, foi caracterizada a localização (distância em relação à narina) dos esfíncteres do esôfago. Foi anotada no protocolo de pesquisa a distância em centímetros da borda superior do EIE à narina.

Após identificação manométrica dos esfíncteres, os pacientes foram submetidos a pHmetria esofágica (com equipamento Medtronic-Synetics). Após introdução do sensor distal de pH na câmara gástrica (caracterizado pela identificação de pH menor que 4), o cateter era tracionado lenta (a cada 15 segundos) e gradualmente (de meio em meio centímetro) até que se identificasse o ponto de viragem de pH, caracterizado como o ponto no qual mudança do pH para valores superiores a 4. A distância em centímetros desse ponto em relação à narina era anotada no protocolo de estudo.

Considerando-se que a distribuição do suco gástrico sofre influência gravitacional, realizou-se a identificação do ponto de viragem do pH de dois modos distintos, que caracterizaram dois grupos de estudo: com o paciente sentado (grupo I) e com o paciente em decúbito dorsal horizontal (grupo II).

Após identificação e registro do ponto de viragem, o sensor distal do cateter de pHmetria era posicionado de modo a ficar na posição padrão, ou seja, 5 cm acima da borda superior do EIE, identificada pela manometria.

Registrou-se no protocolo de estudo o ponto onde seria posicionado o sensor distal de pH, caso fosse adotada a técnica da viragem e que tipo de erro que tal procedimento acarretaria. Parte dos exames foi realizada com eletrodo com dois canais de registro. Para efeito do presente estudo, avaliou-se o posicionamento do sensor distal. Considerando-se erro, a diferença (em centímetros) entre a localização padronizada e a localização que seria adotada caso fosse empregada a técnica da viragem de pH, conforme a seguinte "fórmula":

Em função de tal cálculo, considerou-se que: * Diferença igual a zero: significa que não haveria erro (exemplo: 40,0 cm - 40,0 cm = zero); * Diferença negativa: significa que haveria erro e que o sensor seria posicionado abaixo do local padronizado (exemplo: 40,0 cm - 41,0 cm = - 1 cm); * Diferença positiva: significa que haveria erro e que o sensor seria posicionado acima do local padronizado (exemplo: 40,0 cm - 38,0 cm = 2 cm).

Para efeito de caracterização do grau de erro, considerou-se que este seria grosseiro se fosse maior ou igual a 2 cm. Foram incluídos no estudo todos pacientes que aceitaram participar e excluídos aqueles em que não se identificou acidificação intra-gástrica.

Análise estatística Para a análise dos resultados foram utilizados o coeficiente de correlação de Pearson, o teste paramétrico t de Student e os não-paramétricos: Mann-Whitney (para amostras independentes) e do qui ao quadrado para tabelas de contingência (24). Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS Foram realizados no período do estudo 1.044 exames de pHmetria esofágica. Nove pacientes não aceitaram participar do trabalho; em quatro não foi possível detectar acidificação intra-gástrica. Desta forma, foram incluídos do estudo 1.031 pacientes. Conforme destacado, foram classificados de acordo com a posição adotada durante a manobra de identificação da viragem do pH, em dois grupos: grupo I (GI - 450 pacientes) e grupo II (GII - 581 pacientes).

Quanto às instituições onde se realizaram os exames, 141 (13,7%) pacientes foram atendidos no Serviço I, 342 (33,2%) no Serviço II, 449 (43,5%) no Serviço III e 99 (9,6%) pacientes no Serviço IV. Embora a participação de cada Serviço na composição da amostra tenha sido heterogênea, a distribuição entre os grupos de estudo em cada um deles foi bastante homogênea. Os exames realizados em São Paulo foram efetuados pelo autor principal deste trabalho e os realizados em Curitiba, por um dos co-autores. Contudo, destaca-se que o método de estudo empregado foi exatamente o mesmo. Não houve diferença significante quanto à distribuição dos pacientes nos grupos de estudo, nos quatro Serviços participantes (P = 0,343).

Em relação ao sexo, foram incluídos 588 (57,0%) pacientes do sexo feminino e 443 (43,0%) do masculino. Apesar de haver predomínio do sexo feminino nos dois grupos de estudo, não houve diferença significante entre eles, em relação à distribuição entre os sexos (P = 0,198).

A idade variou de 12 a 86 anos (média de 44,2 anos). No GI, variou de 12 a 86 anos (média de 43,6 anos) e no GII de 12 a 84 anos (média de 44,7 anos). Não houve diferença significante quanto à idade dos pacientes nos dois grupos de estudo (P = 0,269).

Conforme aos sintomas clínicos, observou-se predomínio de queixas típicas em 512 pacientes (49,7%) e de queixas atípicas e/ou extra-esofágicas em 519 (50,3%). Salienta-se que, para os casos com predomínio de queixas atípicas e extra-esofágicas, recomenda-se pHmetria com dois sensores de pH, que é impossível de ser realizada sem identificação manométrica do esfíncter superior do esôfago.

Adequação do posicionamento do sensor distal pela técnica da viragem Se fosse adotada a técnica da viragem, haveria erro no posicionamento do sensor em 945 pacientes (91,6%): 411 (91,3 %) do GI e 534 (91,9 %) do GII. Portanto, ocorreria posicionamento na posição padronizada em apenas 86 pacientes (8,4%): 39 (8,7%) do GI e 47 (8,1%) do GII (Tabela_1).

Observa-se, contudo, que não houve diferença significante quanto ao erro nos dois grupos de estudo (P = 0,827), indicando que a posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem do pH não interfere no erro inerente à mesma.

Em relação à caracterização do grau de erro, observa-se que haveria erro considerado grosseiro em 597 (63,2%) pacientes: 274 (66,7%) do GI e 323 (60,5%) do GII (Tabela_2).

Não houve diferença significante entre os dois grupos de estudo (P = 0,879), indicando que a posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem não interfere no grau de erro inerente às mesmas.

Em relação ao tipo de erro, nota-se que o sensor seria posicionado acima do local padronizado em 88 (9,3%) pacientes [39 (9,5%) do GI e em 49 (9,2%) do GII] e seria posicionado abaixo do local padronizado em 857 (90,7%) pacientes [372 (90,5 %) do GI e em 485 (90,8 %) do GII] (Tabela_3).

Não houve diferença significante entre os dois grupos de estudo (P = 0,959), indicando que a posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem não interfere no tipo de erro inerente à mesma.

DISCUSSÃO Em relação ao desvio de posicionamento KANTROWITZ et al.(11), comparando em 29 pacientes a localização da junção esôfago-gástrica, sugerida pela técnica da viragem do pH, com a localização obtida por manometria esofágica, descrevem que a técnica da viragem não permitiu a identificação da junção em 7 casos (24,1%). Em função disso, concluem que a manometria é necessária para o posicionamento adequado do sensor de pHmetria. Contudo, não fazem referência ao erro de posicionamento que a técnica da viragem propicia, como realizado no presente trabalho.

Por outro lado, KLAUSER et al.(12), comparando a localização do EIE obtida por manometria com a localização sugerida pela técnica da viragem do pH e pela fluoroscopia, em 60 pacientes com sintomas de DRGE e 14 voluntários assintomáticos, observaram que o ponto de viragem não ocorreu dentro dos limites do EIE em apenas 1 caso (1,7%) e que a localização do esfíncter por fluoroscopia foi bastante falha. Esses autores, apesar de admitirem que a manometria esofágica é o método mais confiável para o posicionamento do sensor de pHmetria, concluem que a técnica da viragem do pH é eficaz na localização do EIE e questionam se 1 ou 2 centímetros de diferença no posicionamento do sensor teriam impacto relevante nos resultados do exame.

ROKKAS et al.(22), em estudo comparativo da localização do EIE pela manometria esofágica com a técnica da viragem do pH em 46 pacientes com DRGE, referiram que a técnica da viragem identificou adequadamente a localização do esfíncter em 98% dos casos. Relataram que com o método obtêm-se diferença "aceitável" de 1 a 2 cm em relação à localização manométrica do esfíncter. Os autores concluem que a técnica da viragem representa alternativa confiável para o posicionamento do sensor de pHmetria.

A principal crítica ao método utilizado nas publicações de KLAUSER et al.(12) e ROKKAS et al.(22) é que os autores não compararam onde seria posicionado o sensor de pHmetria, caso fosse adotada a técnica da viragem, como realizado no presente estudo. Convém salientar que, para o posicionamento adequado do sensor, precisa-se saber a localização da borda superior do esfíncter e não o intervalo no qual ele se localiza.

Conforme salientado, não consenso na literatura sobre a adequação do posicionamento do sensor de pHmetria pela técnica da viragem. Contudo, de se destacar que os autores que consideram o método válido baseiam suas conclusões em trabalhos bastante criticáveis do ponto de vista metodológico e com amostras muito restritas.

A maioria desses autores considera toda a extensão do esfíncter e não somente a borda superior do mesmo. Ou seja, considera a viragem adequada se ocorrer na extensão de todo o esfíncter inferior, mas não fazem análise do grau de erro de posicionamento do sensor de pH, que tal modalidade técnica proporciona.

O presente estudo permite concluir que o posicionamento do sensor distal de pHmetria pela técnica da viragem não é confiável, pois proporciona erro em 91,7% dos casos.

Quanto ao grau do desvio PEHL et al.(21) compararam a localização do EIE pela manometria esofágica com a técnica da viragem em 25 pacientes com sintomas de DRGE e 25 indivíduos controles assintomáticos. Simultaneamente, realizaram pHmetria com dois sensores de pH: um posicionado de acordo com a localização manométrica e outro de acordo com a técnica da viragem. Foram analisados os seguintes parâmetros: localização do EIE, número de episódios de refluxo, ocorrência de refluxo em posição ortostática e em decúbito horizontal e percentagem de tempo total de refluxo.

Os autores demonstraram que adotando a técnica da viragem, posicionariam o sensor de pH, em média, 2 cm abaixo do local padronizado no grupo controle e 1 cm abaixo nos pacientes com DRGE. Em relação à mensuração do refluxo, observaram resultados semelhantes nos dois locais avaliados. Apesar de haver pequeno aumento do número de episódios de refluxo na posição ortostática no sensor posicionado de acordo com a técnica da viragem, não houve diferença significante em relação ao tempo total de refluxo.

Referem que em um paciente que estava em uso de anti-secretores, não foi possível a realização da técnica da viragem e concluem que o cateter de pHmetria pode ser posicionado com segurança pela técnica de viragem. Porém, admitem que tal modalidade técnica é limitada em quem faz uso de anti- secretores e realiza a pHmetria para avaliação da eficácia do medicamento.

MATTOX et al.(17) compararam a técnica da viragem com a manometria esofágica para localização do EIE em 71 pacientes com sintomas de DRGE e 14 voluntários assintomáticos, adotando os critérios de THURER et al.(26), que admitem ser aceitável variação de 3 cm para cima ou 3 cm para baixo (total 6 cm) da borda proximal do esfíncter.

Apesar de terem adotado margem de erro tão expressiva como aceitável, os autores demonstraram que a técnica da viragem identificou de modo inadequado o esfíncter em 58% dos pacientes com DRGE e em 29% dos voluntários assintomáticos, concluindo que a técnica não é eficiente para posicionamento do sensor de pHmetria.

WEUSTEN et al.(28) realizaram pHmetria com cinco sensores de registro, posicionados a 3, 6, 9, 12 e 15 cm acima da borda superior do EIE, em 19 pacientes com DRGE e em 19 controles assintomáticos. Observaram decréscimo gradual expressivo na detecção de refluxo da parte distal para a proximal do esôfago, tanto nos pacientes quanto nos controles assintomáticos. Tal achado representa crítica importante aos critérios de THURER et al.(26).

No presente trabalho, viu-se que a técnica da viragem propicia erro no posicionamento do sensor de pHmetria em 91,7% dos casos e que em 63,2% das vezes tal erro é maior que 2 cm. Em função dos dados apresentados, conclui-se que a técnica da viragem proporciona margem de erro expressiva.

Quanto ao tipo de desvio Em relação ao tipo de erro, nota-se que o sensor seria posicionado abaixo do local padronizado em 857 (90,7%) pacientes e acima dele em 88 (9,3%).

na literatura apenas duas publicações que fazem referência específica a tal tema. PEHL et al.(21), como salientado, observaram que a técnica da viragem promove o posicionamento do sensor de pH em média 2 cm abaixo do local padronizado em controles assintomáticos e 1 cm abaixo nos pacientes com DRGE.

WALLTHER e DeMEESTER(27) também demonstraram que a técnica da viragem do pH tende a propiciar o posicionamento do sensor de pHmetria abaixo do local padronizado.

Em função desses dados, é interessante avaliar o impacto na mensuração do refluxo que diferentes grandezas de erro, efetivamente, propiciam.

LEHMAN et al.(13, 14), comparando o número de episódios de refluxo registrados em sensores posicionados a 1 e 5 cm acima do EIE, observaram que a detecção de refluxo no sensor distal era três vezes maior que a detecção na posição padrão.

DICKMAN et al.(5), comparando o percentual de tempo de refluxo registrado em sensores posicionados a 1 e 6 cm acima do EIE, em 64 pacientes com sintomas de DRGE, também constataram que o percentual de refluxo era expressivamente maior a 1 cm.

FLETCHER et al.(6) compararam o percentual de tempo de refluxo registrado em sensores posicionados a 0,5 e 5,5 cm acima da junção escamocolunar em 11 pacientes dispépticos com pHmetria convencional normal. Observaram que o percentual médio de tempo total de refluxo foi 11,7 no sensor distal e 1,8 no proximal. Diferentemente dos dois estudos anteriormente citados, os autores fixaram por meio de presilhas metálicas o sensor distal à mucosa esofágica, eliminando a possibilidade de detecção de pseudorefluxos.

ANGGIANSAH et al.(2), comparando o número de episódios de refluxo detectados em sensores localizados a 5 e 10 cm acima do EIE, constataram que havia detecção expressivamente menor de refluxo no sensor posicionado acima da localização padronizada. JOHANSSON e TIBBLING(8), comparando o número de episódios de refluxo detectados em sensores posicionados a 5 e 15 cm acima do EIE em 39 pacientes com DRGE, também constataram menor detecção de refluxo no sensor proximal.

Parece claro que a monitorização do pH realizada com sensores posicionados acima da localização padronizada proporciona menor detecção de refluxo. Por outro lado, a monitorização com sensores mais distais proporciona maior detecção. Em função disso, é inevitável a questão: por que monitorizar o refluxo a 5 cm acima do EIE se podemos detectar mais refluxo monitorizando um pouco mais abaixo? SIFRIM et al.(25) demonstraram que encurtamento do esôfago durante as deglutições. Dessa forma, se se posicionar o sensor de pH muito próximo da transição, pode haver exposição do sensor ao conteúdo intragástrico e a caracterização de falsos episódios de refluxo. Em função disso, acredita-se que estudos que se proponham a fazer a monitorização bastante distal do refluxo devem ser feitos com sensores fixados à mucosa esofágica, para impedir o fenômeno descrito.

Essa seria uma das principais vantagens da pHmetria esofágica sem cateter ou seja, com a monitorização do pH intra-esofágico por meio de cápsulas fixadas à mucosa esofágica, que transmitem os dados captados por sinal de rádio. Com tal método, pode-se realizar a monitorização mais distal do refluxo evitando-se a detecção de pseudorefluxos.

Os resultados encontrados no presente trabalho indicam que a técnica da viragem não representa boa opção para o posicionamento do sensor de pHmetria.

Entretanto, como salientado, outra grande questão a ser respondida: será que o local padronizado de monitorização é o mais adequado para análise do refluxo? Influência da posição do paciente durante a manobra da viragem do pH Pelo presente estudo, avaliando-se: erro de posicionamento, margem de erro e tipo de erro que a técnica da viragem do pH proporciona, nas posições sentado e deitado, constatou-se que não influência na posição adotada pelo paciente durante a manobra da viragem, em nenhum dos parâmetros analisados.

WALLTHER e DeMEESTER(27) compararam a localização da borda superior do EIE por endoscopia e pela técnica de viragem e a influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra da viragem. Adotaram a localização manométrica do esfíncter como referencial, em modelo de estudo semelhante ao presente, porém, com número muito restrito de casos (20 pacientes). Os autores observaram que a localização do esfíncter pela técnica da viragem foi mais precisa que localização endoscópica. Contudo, destacam que apesar da superioridade da técnica da viragem, a mesma identificou corretamente (com margem de erro aceitável de 1 cm) a borda superior do EIE em apenas quatro (20,0%) pacientes.

De modo semelhante ao observado no presente trabalho, demonstraram que a técnica da viragem do pH tende a propiciar o posicionamento do sensor de pHmetria abaixo do local padronizado. Concluem que a técnica da viragem não é suficientemente precisa para ser empregada na prática clínica e que a posição adotada pelo paciente durante a manobra não interfere na margem de erro inerente à técnica.

Não foram encontrados na literatura outros estudos sobre a influência da posição do paciente na técnica da viragem.

Com o presente estudo, deu-se boa contribuição ao estudo da modalidade alternativa de posicionamento do sensor de pHmetria mais utilizada a técnica da viragem do pH. Viu-se que a mesma proporciona erro expressivo de posicionamento, tendendo a posicionar o sensor em local mais distal que o padronizado.

CONCLUSÕES Nas condições da presente pesquisa, pode-se concluir que: 1. O posicionamento do sensor distal de pHmetria pela técnica da viragem do pH não é confiável.

2. A técnica da viragem proporciona margem de erro expressiva.

3. O tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, que pode superestimar a ocorrência de refluxo e, em alguns casos, promover a detecção de pseudorefluxos.

4. Não influência da posição adotada pelo paciente durante a realização da técnica da viragem do pH, na eficiência do método.


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