Tratamento de feridas colonizadas/infetadas com utilização de polihexanida
Introdução
O tratamento de feridas nas últimas décadas tem sido palco de inúmeros
progressos, abordagens e sobretudo novos materiais. Este artigo surge na
sequência da utilização de um produto inovador a polihexanida ' que permitiu
obter resultados extremamente encorajadores e que levaram à sua recomendação no
tratamento de feridas (Kramer et al., 2004; Campos, Graveto e Silva 2009;
Gouveia, Seco e Inglês, 2007).
A polihexanida (PHMB) é a designação dada à hidrocloro-
polihexametilenobiguanida, substância dotada de ação antibacteriana,
antiamobiana e de um mecanismo de ação que se baseia em propriedades fortemente
alcalinas. Na superfície da molécula distribuem-se de forma alternada cargas
elétricas negativas e positivas, que interagem com as cargas elétricas das
moléculas ácidas dos fosfolípidos presentes na parede celular bacteriana.
Trata-se de um mecanismo inespecífico de interação electrostática que, ao
influenciar a estrutura e distribuição da carga eléctrica da parede celular
bacteriana, perturba o sistema biológico tornando a bactéria incapaz de manter
as suas funções (Elias et al., 2009; Gray et al., 2010).
Além disso, a polihexanida influencia muito pouco os lípidos neutros presentes
nas membranas celulares humanas, pelo que, não afeta os tecidos (Elias et al.,
2009) e possui a capacidade de especificidade de ação eliminando organismos de
forma seletiva, sendo considerada uma solução eficaz na limpeza e desinfeção de
feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e
infetadas (Faria, 2009).
Por outro lado, existem já várias referências na literatura sobre as vantagens
da sua utilização: não provoca irritabilidade cutânea, desconhecendo-se
desenvolvimento de alergias; não se verifica maceração dos tecidos adjacentes;
não provoca desidratação do leito da ferida; indolor na aplicação e/ou remoção;
elimina odores; elevada capacidade tensioativa; não é absorvido via sistémica;
não interfere com o processo de granulação, proporcionando condições favoráveis
ao processo de cicatrização; compatível com outros produtos ao nível do
tratamento de feridas em ambiente húmido; eficaz na eliminação de biofilmes; a
solução pode ser aquecida antes de ser aplicada e tem uma validade de oito
semanas depois de aberta (Faria, 2009; Gilliver, 2009; Eberlein e Assadian,
2010; Gray et al., 2010; Kaehn, 2010; Hübner e Kramer, 2010).
No âmbito do material de penso com ação terapêutica para feridas crónicas, a
polihexanida entra na formulação de soluções, géis e pensos de fibras de
celulose, que associam o poder antimicrobiano à elevada capacidade de absorção
de exsudado (Elias et al., 2009; Gilliver, 2009).
Face a estes achados, e decorrendo do interesse em conhecer qual a eficácia
clinicamente verificada, foi desenvolvida esta revisão da literatura de modo a
reunir e sintetizar a evidência científica disponível acerca da eficácia da
polihexanida no tratamento de feridas colonizadas/infetadas.
Questão de investigação
Com vista a situar a problemática, delineando claramente as suas fronteiras e
tendo por base o contexto apresentado, foi enunciada a seguinte questão de
investigação: Qual é a eficácia da polihexanida no tratamento de feridas
colonizadas/ infetadas? Após a formulação da questão orientadora e de modo
limitar o campo de pesquisa desta revisão definiu-se o seguinte objetivo:
descrever a evidência científica disponível acerca da eficácia da polihexanida
no tratamento de feridas colonizadas/infetadas.
Metodologia
No que respeita à metodologia adotada, foram seguidos os princípios propostos
pelo Cochrane Handbook (Higgins e Green, 2009).
As pesquisas eletrónicas realizaram-se entre outubro de 2010 e janeiro de 2011,
nos idiomas português e inglês, através de vários motores de busca científica
(PubMed, SciELO, Google Scholar, Cochrane Database of Systematic Reviews e
MEDLINE), com limitação temporal de 2006 até à atualidade.
As palavras de pesquisa usadas foram: polyhexanide, wounds e healing que
posteriormente foram relacionadas com observational study e randomized
controlled trial. Para além das bases eletrónicas foi consultada a base de
dados da Biblioteca da Universidade de Coimbra e da Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra. A primeira amostra de artigos ficou, então, composta por
167 trabalhos. Após a leitura e análise dos títulos e resumos dos estudos
encontrados, constatou-se que 18 artigos se encontravam repetidos, e 87 não se
referiam ao tema em estudo especificamente e/ou não se enquadravam no limite
temporal estabelecido anteriormente, tendo a amostra ficado reduzida a 62
trabalhos. A partir deste ponto foram definidos e aplicados critérios de
seleção (Quadro 1) mais rigorosos, de forma a estreitar e refinar o corpus de
estudo que constituiria esta revisão e que foram imprescindíveis na formulação
da questão de investigação.
QUADRO 1 ' Critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos estudos
O corpus de estudos ficou então constituido por sete estudos primários, sendo
os principais resultados da análise dos estudos selecionados agrupados e
organizados em quadros que resumem os dados de maior interesse, bem como, as
particularidades dos estudos.
Resultados
Os principais resultados provenientes da análise dos estudos selecionados foram
agrupados em quadros de modo a responder à questão de investigação enunciada
anteriormente. O quadro 2 resume as principais características e dimensões dos
estudos incluidas na nossa amostra.
QUADRO 2 - Características dos estudos incluidos nesta revisão
No quadro 3 podem-se observar os principais resultados dos estudos incluídos
nesta revisão.
QUADRO 3 ' Principais resultados dos estudos incluídos
No que concerne ao estudo apresentado por Andriessen e Eberlein (2008), os
autores procuraram comparar a eficácia da solução de polihexanida e soro
fisiológico/soluto de Ringer na limpeza de úlceras da perna venosas. Neste
processo foram incluídos 112 participantes que constituíram aleatoriamente o
grupo de controlo A (n=53): foi aplicado soro fisiológico/soluto de Ringer; e o
grupo experimental B (n=59): foi aplicado solução de polihexanida.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão que a ferida teria de ter uma
persistência de, pelo menos, três meses e hipertensão venosa crónica
confirmada. Como fatores de exclusão rejeitaram-se todos os casos com desordens
de circulação arterial persistente e/ ou severa. Todos os participantes
receberam terapia compressiva de duas camadas e o penso foi realizado de cinco
em cinco dias. dependendo do estado da ferida foi aplicado diverso material
absorvente como alginatos e/ou espumas. Neste estudo os autores focaram a sua
atenção no tempo de cicatrização e nos sinais de colonização/infeção.
Mais tarde, Bruckner et al. (2008) reuniram 40 participantes com feridas
colonizadas/infetadas com o intuito de avaliar a eficácia de um penso de
biocelulose hidrobalanceado com polihexanida. Foram estabelecidos os seguintes
critérios de inclusão: atraso de cicatrização de, pelo menos, três semanas e
sinais de crítica colonização/infeção. Os autores não foram específicos quanto
aos critérios de exclusão.
Quanto ao estudo de Kaehn e Eberlein (2008), os autores desenharam um estudo
que contou com 112 participantes com úlceras venosas da perna e dividiram
aleatoriamente os participantes em dois grupos, o grupo experimental A (n=59)
onde foi aplicado solução de polihexanida para limpeza do leito da ferida e o
grupo de controlo B (n=53) onde foi aplicado soro fisiológico/soluto de Ringer.
Foram definidos como critérios de inclusão: a ferida ter uma evolução de, pelo
menos, três meses, diagnóstico da ferida confirmado, terem sido cumpridas as
recomendações do tratamento de feridas húmidas e terapia compressiva, e
documentação acerca dos tratamentos efetuados. Como critérios de exclusão
rejeitaram-se casos de desordens circulação arterial persistente ou severa.
Posteriormente Galitz et al. (2009) desenharam um estudo onde reuniram 37
participantes com o intuito de comparar a eficácia de um penso de biocelulose
hidrobalanceado com polihexanida (grupo A) e material impregnado com prata
(grupo B) no tratamento de feridas colonizadas/infetadas num período de 28
dias. Os autores definiram como critérios de inclusão: dor grau 4 ou superior
de acordo com a escala visual analógica (EVA, 0-10), carga bacteriana superior
a igual ou superior a ++ e tamanho máximo da ferida de 200cm2. Como critérios
de exclusão rejeitaram-se sinais de infeção sistémica e antibioterapia
sistémica. Para além do material referido, foi aplicado em ambos os grupos
pensos secundários de acordo com a quantidade de exsudado.
Recentemente Lenselink e Andriessen (2010) desenvolveram um estudo que procurou
avaliar a eficácia clínica de um penso de biocelulose hidrobalanceado com
polihexanida no tratamento de feridas crónicas com biofilme num conjunto de 25
indivíduos. Os critérios de inclusão e exclusão não foram reportados pelos
autores. A limpeza do leito da ferida foi realizada com soro fisiológico,
quando necessário era realizado desbridamento (os autores não especificam qual)
e o penso era realizado 2 a 3 vezes por semana, dependendo do exsudado e estado
da ferida. A redução do biofilme e a diminuição da ferida foi classificada
através uma escala de três pontos (boa/moderada/fraca).
No que respeita ao estudo de Roldan e Cuervo (2010), os autores reuniram 142
participantes com feridas de difícil cicatrização e tratamento prévio de duas
semanas. dividiram aleatoriamente os participantes em dois grupos: no grupo A
aplicaram polihexanida gel, na lesão de continuidade, em conjunto com terapia
standard (soro fisiológico, espuma e terapia compressiva), enquanto o grupo de
controlo (B) recorreu unicamente à aplicação da já referida terapia standard.
Quanto ao estudo de Romanelli et al. (2010), os autores realizaram um estudo
com 40 participantes com úlceras venosas da perna. Os critérios de inclusão
definidos foram: úlceras venosas da perna dolorosas com uma evolução superior a
oito semanas, sinais clínicos de insuficiência venosa, tamanho da ferida
superior a 100cm2, ter sido aplicado terapia compressiva, pelo menos, durante
duas semanas antes da inclusão e idade superior a 18 anos. Como critérios de
exclusão rejeitaram-se os casos que se referiam a: alergia a material
utilizado, doenças sistémicas severas, trombose venosa profunda, doença
arterial oclusiva (estádios II, III e IV), IPTB<0.8, síndromes de imobilidade,
gravidez, lactação, linfedema severo, diabetes com complicações,
hipercoagulabilidade e trombofilia. Dividiram-se os 40 participantes
aleatoriamente em dois grupos. No grupo A (n=20) o tratamento da ferida foi
realizado com soro fisiológico, espuma de poliuretano e terapia compressiva
elástica, por outro lado, no grupo experimental B (n=20), foi aplicado solução
de polihexanida, espuma de poliuretano e terapia compressiva elástica. Os
autores procuraram avaliar os efeitos da solução de polihexanida no tratamento
de úlceras venosas da perna, tendo em particular atenção a avaliação do pH da
superfície da ferida e a avaliação da dor num período até quatro semanas.
Discussão
Para a reflexão sobre os resultados encontrados, começámos por tecer algumas
considerações metodológicas acerca dos estudos que serviram de base a esta
revisão.
No que se refere à qualidade dos estudos incluídos, devemos referir que, devido
a limitações do tempo disponível para a realização da revisão de literatura e
os recursos disponíveis, presumiu-se a qualidade dos trabalhos selecionados
pelo facto de se encontrarem em publicações internacionais de referência e
terem sido alvo de intensa avaliação por parte de outros investigadores,
autores de algumas revisões bibliográficas narrativas, motivo pelo qual esta
revisão de literatura não pode ser classificada de sistemática, mas apenas de
quasi-sistemática.
Este facto, de que os mesmos estudos foram considerados e analisados por
investigadoresdiferentes, pode ser entendido como garantia da qualidade dos
seus resultados e conclusões. Não obstante, pode ter implicações negativas como
a repetição de resultados, que pode ocasionar enviesamento dos resultados e
conclusões.
Por outro lado, consideramos, também como uma limitação, o facto de termos
imposto um horizonte temporal de 5 anos, o que restringiu em grande número as
publicações encontradas. Contudo, tal atitude conduziu-nos um conhecimento mais
aproximado do estado da arte sobre esta problemática.
É ainda de referir que alguns dos resultados apresentados provêm de pequenas
amostragens e algumas publicações carecem de alguma informação relevante, como
por exemplo: o estado nutricional dos participantes, características da ferida,
fase de cicatrização, entre outros dados, que nos permitiriam proceder a uma
análise ainda mais minuciosa.
Contudo, as variáveis estudadas, e que foram alvo de escrutínio por parte desta
revisão (tempo de cicatrização, sinais de colonização/infeção e dor),
constituem manifestamente medidas fulcrais no tratamento de feridas.
Assim, e apesar da recente utilização no tratamento de feridas, a polihexanida
possui já um suporte científico bem estruturado, sendo atualmente um dos
antisséticos mais investigados (Hübner e Kramer, 2010). A sua eficácia foi
comprovada em inúmeros estudos experimentais e estudos de caso (Gilliver,
2009). A polihexanida é um antissético que combina um largo espetro
antimicrobiano com baixa toxicidade, alta compatibilidade com tecido, sem
absorção sistémica e boa aplicabilidade (Hübner e Kramer, 2010).
Demonstrou ser eficaz em testes in vitro, não apenas contra bactérias gram-
positivos e gram negativos normalmente encontrados em feridas: MRSA,
Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, mas também fungos (Candida albicans,
Aspergillus niger, Fusarium solani) e protozoários (Acanthamoeba spp.) (Moore e
Gray, 2007; Gilliver, 2009; Hübner e Kramer, 2010; Kaehn, 2010).
Em síntese, devemos referir que o consenso entre os diversos autores e as
evidências encontradas acerca da eficácia da polihexanida no tratamento de
feridas colonizadas/infetadas são consistentes, permitindo-nos retirar as
seguintes conclusões: proporciona condições favoráveis ao processo de
cicatrização, verificando-se redução do tempo de cicatrização (Andriessen e
Eberlein, 2008; Bruckner et al., 2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Lenselink e
Andriessen, 2010; Roldan e Cuervo, 2010); permite um maior controlo de odores
(Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010); não provoca dor na aplicação
e/ou remoção (Bruckner et al., 2008; Galitz et al., 2009; Roldan e Cuervo,
2010; Romanelli et al., 2010); reduz significativamente os sinais inflamatórios
e/ou de infeção/colonização (Andriessen e Eberlein, 2008; Bruckner et al.,
2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Galitz et al., 2009; Lenselink e Andriessen,
2010; Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010); não provoca
irritabilidade cutânea, desconhecendo-se desenvolvimento de alergias (Bruckner
et al., 2008; Romanelli et al., 2010); é especialmente indicada para o
tratamento de feridas crónicas e de difícil cicatrização (Andriessen e
Eberlein, 2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Lenselink e Andriessen, 2010; Roldan e
Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010).
Todavia, e embora a eficácia da polihexanida tenha sido estudada em vários
países, diferentes tipos de feridas e contextos, é, ainda, necessário estudar e
comparar a sua eficácia com outros antisséticos.
A comparação entre a aplicação de prata versus polihexanida não pode ser
estabelecida através do único estudo incluído nesta revisão sistemática de
literatura. Para além do número reduzido de participantes e da insuficiente
informação fornecida sobre a publicação, os autores referiram que a
polihexanida apresenta um efeito antimicrobiano mais elevado quando comparado
com a prata. Porém, os resultados teriam que ser confirmados após conclusão do
estudo, dados esses a que não conseguimos aceder.
Apesar deste resultado Moore e Gray (2007) sustentam que a prata e o iodo
exercem a sua atividade antimicrobiana desnaturando quimicamente proteínas como
enzimas e proteínas de membrana, levando à morte celular. São, portanto,
biocidas ou antisséticos, em vez de antibióticos. A prata pode inclusive ser
tóxica para células que são essenciais para o tratamento da ferida, tais como
os fibroblastos e os queratinócitos.
A este nível, e referindo os resultados de um estudo experimental in vitro que
comparou o efeito polihexanida nos queratinócitos e fibroblastos de culturas
com Staphylococcus aureus, apresentado por Wiegand et al. (2008), conclui-se
que em baixas concentrações a polihexanida estimula a proliferação celular,
previne os danos dos queratinócitos, reduz o número de bactérias viáveis e é um
forte antimicrobiano que possui baixa citotoxicidade e elevada tolerância para
os tecidos.
Para além disso, e ao contrário de outros antisséticos, a eficácia
antimicrobiana da polihexanida não é afetada pelo contacto com fluidos,
tecidos, sangue ou albumina o que é de extrema importância para a prática
clínica (Hübner e Kramer, 2010).
Por este motivo, e face ao conjunto dos artigos identificados neste trabalho,
torna-se premente o desenvolvimento de projetos de investigação-ação nacionais
com os objetivos de incrementar a qualidade dos cuidados, apostando numa
prática de cuidados baseado na evidência, através da elaboração de guidelines
que recomendem e especifiquem a sua utilidade no tratamento de feridas para os
diferentes grupos profissionais, dos quais destacamos os enfermeiros que, no
âmbito funcional e decorrente dos pressupostos que orientam a sua prática e
formação, e pelas frequentes oportunidades de contacto na prestação de cuidados
de proximidade, estarão mais predispostos para o efeito (Gilliver, 2009; Hübner
e Kramer, 2010).
Conclusão
Atualmente, o desenvolvimento da resistência bacteriana, a recente preocupação
sobre a absorção sistémica dos antisséticos e a utilização de antibióticos
tópicos no tratamento de feridas crónicas tem despertado uma ampla discussão,
verificando-se, na maior parte das vezes, que a seleção destes produtos não se
baseia em consistente evidência científica.
Dentre os antisséticos mais utilizados, a polihexanida surgiu recentemente como
uma credível alternativa aos tratamentos baseados em prata e iodo na prevenção
e combate de infeção das feridas.
Face aos resultados da análise do conjunto de trabalhos em que se baseou esta
revisão da literatura, conclui-se que a polihexanida é eficaz no tratamento de
feridas colonizadas/infetadas, proporcionando condições favoráveis ao processo
de cicatrização, verificando-se redução do tempo de cicatrização e redução
significativa dos sinais inflamatórios e/ou de infeção/colonização; permite um
maior controlo de odores; não provoca dor na aplicação e/ou remoção,
irritabilidade cutânea e/ou alergias e é especialmente indicada para o
tratamento de feridas crónicas e de difícil cicatrização.
Até agora a comparação da polihexanida com outros antisséticos ainda não foi
possível, porque os estudos experimentais ainda não estão disponíveis. Apenas
estes em combinação com a experiência clínica podem fornecer a evidência
necessária para se encontrar o antissético ideal. Ainda assim, atualmente, o
antissético ideal não existe mas a solução de polihexanida é a que mais se
aproxima dessa designação.
