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EuPTCVHe1646-21222014000100012

EuPTCVHe1646-21222014000100012

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-2122
ano2014
Issue0001
Article number00012

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Osteomielite fracturária do úmero tratada com fixador externo de Ilizarov

INTRODUÇÃO As fracturas diafisárias do úmero representam aproximadamente 1% de todas as fracturas. Resultam habitualmente de um traumatismo directo sob o membro superior1,2,3. A avaliação cuidada do doente, com ênfase particular nas doenças pré existentes é crucial para o correcto tratamento desta lesão.

Na impossibilidade de manter a redução adequada, ou na existência concomitante de lesão vasculo-nervosa o tratamento cirúrgico é mandatório1,3.

A redução cruenta e osteossíntese com placa está descrita na literatura como sendo uma técnica exigente, com bons resultados ( mais de 97%) e previsíveis4- 10. Está indicada inclusivamente no tratamento da pseudartrose do úmero. Estão descritas na literatura taxas de infecção de <1% e de lesão iatrogénica do nervo radial de cerca de 3%1,9,11.

Clinicamente um atraso de consolidação manifesta-se por: mobilidade junto do foco de fractura, dor e sinais inflamatórios para além do tempo previsto para a consolidação dessa fractura. Radiologicamente existe manutenção das linhas de fractura, esclerose nos topos fracturários e um calo hipertrófico ou inexistente. Um atraso de consolidação define-se como a persistência de mobilidade no foco para além do tempo expectável para a consolidação daquela fractura em particular.

No correcto tratamento de um atraso de consolidação com osteomielite assumem um papel preponderante, por uma lado, a obtenção de estabilidade para a formação do calo ósseo, e por outro, o desbridamento exaustivo de todo o tecido necrosado e infectado, e de todo o material inerte.

CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino, 49 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, não fumador, sofre uma queda de bicicleta durante a sua prática desportiva com traumatismo directo do membro superior esquerdo.

Recorre ao serviço de urgência onde realiza rx do membro superior (Figura_1).

Diagnosticámos uma fractura oblíqua curta da diáfise do úmero AO: 12 A2, sem lesão vascular ou nervosa. Imobilizámos o membro com tala gessada braquipalmar posterior e foram realizados os exames pré operatórios Optou-se pela redução cruenta e osteossíntese rígida com placa e parafusos, tendo sido utilizada a via de abordagem posterior. O Rx pós operatório revelava redução anatómica da fratura, com manutenção do eixo do membro e com aparente estabilidade (Figura_2).

O período pós operatório imediato decorreu sem intercorrências. Na semana pós operatória surgiram os primeiros sinais inflamatórios na ferida cirúrgica e um exudado seroso, com parâmetros analíticos de infecção negativos (PCR, VS e leucograma normais). Colhemos amostras para análise bioquímica, cultural bacteriológica e respectivo antibiograma e iniciamos terapêutica empírica com Levofloxacina. Esta terapêutica foi posteriormente alterada para Flucoxacilina dirigida após resultado da bacteriologia ( Staphylococus Aureus ) durante 6 semanas . Radiológicamente não existiam sinais deinfecção A resposta à antibioterapia foi imediata com desaparecimento dos sinais inflamatórios. No entanto, passados 2 meses, os sinais inflamatórios locais reapareceram e sistémicos também (PCR 2,14 ). Imagiologicamente era evidente um atraso de consolidação e falência de material de osteossíntese (Figura_3).

O doente foi re intervencionado, consistindo a cirurgia em : -desbridamento da ferida e decorticação do foco de pseudartrose, lavagem abundamente e remoção do material de osteossíntese - Osteotaxia com fixador externo de Ilizarov (Figura_4).

Seguimos o doente em consulta, medicado com ranelato de estrôncio e cálcio orais, sendo a progressão para a consolidação lenta mas sem recidiva .

No rx de controlo após 5 meses era evidente a presença de algum calo ósseo, e ao 1 ano pós-operatório este ainda não estava totalmente ossificado (Figura_5 A). Nesta fase, levantamos a dúvida quanto a progressão para pseudartrose.

Optamos por aguardar dada a ausência de queixas do doente, e, ao X mês, devido a algum movimento associado aos pinos de fixação do fixador, optou-se por retira-lo. Este procedimento foi realizado em 2 tempos: , com o doente acordado foi testada a mobilidade no foco, que era ausente, e sintomatologia dolorosa, que não existia. Em tempo foi então removido o restante material com o doente sedado (Figura_5_B).

Figura_5

Posteriormente o doente iniciou gradualmente a sua actividade sem esforço.

O doente manteve-se sempre assintomático e aos 2 anos de pós-operatório apresentava fractura consolidada (Figura_5_C).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O atraso de consolidação e a infecção são, e continuarão a ser, um desafio para o cirurgião ortopédico, mesmo num indivíduo saudável, não fumador, sem antecedentes pessoais significativos.

Os princípios gerais do tratamento incluem: limpeza e desbridamento de todo o tecido infectado e desvitalizado (incluído osso), tratamento adequado do espaço morto resultante, antibioterapia adequada e estabilização do segmento afectado com estabilidade suficiente para a ocorrência de consolidação. Pequenos defeitos de comprimento podem ser aceites no úmero sem compromisso da função.

Um atraso de consolidação no úmero pode e deve tratar-se com a obtenção de uma construção estável, providenciando ao osso as condições necessárias à obtenção de calo ósseo.

O risco de tratar um atraso de consolidação com uma cavilha ou uma placa era, neste caso, excessivo pela presença da infecção concomitante. O material inerte serve como factor perpetuante da infecção e deve ser removido.

O sucesso do fixador externo de Ilizarov reside na presença de uma série de factores biológicos e mecânicos com características únicas que utilizam uma construção estável e dinâmica garantindo o sucesso do tratamento das fracturas em território infectado12.


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