Estudo clínico-patológico, da proliferação celular e da apoptose no
adenocarcinoma gástrico da cárdia
INTRODUÇÃO
O câncer gástrico ainda é uma importante causa de mortalidade no mundo, embora
sua incidência esteja em declínio nas últimas décadas. Representa a terceira
neoplasia maligna mais freqüente no mundo e incide duas vezes mais em homens do
que em mulheres. Cerca de dois terços dos casos ocorrem em países em
desenvolvimento(27).
No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) de 2005(11),
representa o terceiro tipo de câncer mais letal nos homens e o quinto nas
mulheres, com previsão de 11.145 óbitos, excluindo-se o câncer de pele não-
melanoma. Nessa estatística, perde apenas para o câncer de mama feminina,
pulmão, próstata, cólon e colo uterino.
No resto do mundo, dados estatísticos revelam maior incidência nos países como
o Japão, China, países da América Central e Sul, Leste da Europa e, em menor
grau, nos países como América do Norte, Norte da Europa, Austrália, Nova
Zelândia e Índia(36).
Nas últimas décadas, tem ocorrido declínio na incidência do câncer gástrico,
particularmente do terço distal do estômago, o que pode ser explicado pela
redução na prevalência de fatores de risco, tais como mudança de hábitos
alimentares, com aumento da ingesta de alimentos ricos em vitaminas A, C e E,
como frutas e verduras frescas, concomitante à diminuição do consumo de sal e
tratamento da gastrite crônica pelo Helicobacter pylori(38).
Por outro lado, particularmente no mundo ocidental, houve aumento da incidência
do câncer do terço proximal do estômago. Alguns dados mostram prevalência maior
no sexo masculino, forte associação com hérnia de hiato, refluxo
gastroesofágico, esôfago de Barrett, obesidade, elevada classe social, etilismo
e tabagismo(15).
Ainda quanto à origem, acredita-se que o H. pylori tenha menor importância na
sua etiopatogênese, quando comparado ao carcinoma do terço distal do estômago.
Há evidências de que essa bactéria possa exercer fator protetor no carcinoma da
cárdia, talvez pela menor produção de ácido, que ocorre em indivíduos com tempo
prolongado de infecção e, conseqüentemente, proteção ao refluxo gastroesofágico
(2).
Trata-se de neoplasia de comportamento mais agressivo, com prognóstico
aparentemente pior que os tumores de terço distal, menor taxa de
ressecabilidade, sendo que a sobrevivência global varia de 5% a 15% em 5 anos
(15).
Em 1987, foi proposta uma classificação topográfica para os tumores da junção
gastroesofágica. Definiu-se que câncer da junção esôfago-gástrica é aquele
localizado desde 5 cm acima da transição esôfago-gástrica até 5 cm abaixo. O
tipo I é o câncer do esôfago distal, o tipo II é o câncer da cárdia verdadeira
e o tipo III, o subcárdico(31).
Como em outras neoplasias, o prognóstico do câncer gástrico está diretamente
ligado ao seu estádio evolutivo, sendo pior, obviamente, nas fases mais
avançadas. A infiltração tumoral na parede gástrica, o comprometimento
peritonial e das margens de ressecção cirúrgica, a propagação linfática
regional, o tamanho do tumor e o grau de diferenciação histológica constituem
fatores relacionados com o prognóstico e aceitos, universalmente, como estádio
cirúrgico(4). No entanto, destacam-se ainda alterações histopatológicas e de
cinética celular, que estariam relacionados ao prognóstico desses doentes(8).
Objetivos
Tendo em vista o aumento na incidência do câncer da cárdia nas últimas décadas,
este trabalho visou estudar os aspectos clínico-patológicos, de proliferação
celular e de apoptose no adenocarcinoma da cárdia, e suas eventuais influências
no prognóstico destes doentes.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística
No período entre janeiro de 1988 e dezembro de 2001, 75 pacientes foram
submetidos a gastrectomia total por adenocarcinoma, na Disciplina de
Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital São Paulo da Universidade Federal de
São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Destes, 40 casos em
topografia da cárdia puderam ser analisados, retrospectivamente.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP-Hospital
São Paulo, em 27 de setembro de 2002, registrado sob o número 0809/02.
Discriminou-se idade, sexo, recidiva local, evolução, levando-se em
consideração a presença ou ausência de metástase ao diagnóstico e tempo de
sobrevivência.
Foram considerados critérios de exclusão para o estudo: neoplasia precoce e
doentes com tratamento radio e/ou quimioterápico pré-operatório. Foram
considerados fatores de exclusão para análise da sobrevivência: doentes com
metástase à distância ao diagnóstico, com morte perioperatória e aqueles que
faleceram de outras causas não relacionadas ao câncer gástrico.
Métodos
Tipo de cirurgia
Todos os tumores eram cárdicos ou subcárdicos, não sendo abordados aqueles de
terço esofágico inferior. A cirurgia realizada foi a gastrectomia total,
omentectomia e linfadenectomia D2, com reconstrução pela técnica de anastomose
esôfago-jejunal em Y-de-Roux. A peça cirúrgica foi colocada em solução de
formol a 10% e encaminhada para exame anatomopatológico.
Anatomia patológica
Ao exame macroscópico, não foi possível distinguir os tumores em tipo II ou III
da classificação de Siewert, por serem todos avançados. Os fragmentos
representativos foram incluídos em blocos de parafina, com cortes histológicos
de 5 µm e corados pela hematoxilina-eosina (H-E).
Na análise histopatológica, os tumores foram classificados segundo o tipo
histológico de Laurén (intestinal ou difuso) e padrão de crescimento de Ming.
Caso os tumores apresentassem os dois padrões histológicos (intestinal e
difuso), optou-se pelo tipo predominante. Na mucosa adjacente ao tumor,
analisou-se a presença ou ausência de metaplasia intestinal, de displasia
epitelial e a pesquisa da bactéria H. pylori foi realizada pela coloração
Giemsa modificada.
Para avaliação do grau de infiltração da neoplasia na parede gástrica, seguiu-
se a classificação TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer
(American Joint Committee on Cancer, 1992). Embora houvesse uma versão
atualizada datada de 2002, optou-se por usar a versão antiga, uma vez que, por
se tratar de estudo retrospectivo, de acordo com os novos critérios, haveria um
subestádio dos linfonodos. Todos os tumores eram avançados, ou seja, com
comprometimento da túnica muscular própria, no mínimo. Para efeito de análise,
a amostra foi subdividida em dois grupos: estádio menos avançado (I / II) e
estádio mais avançado (III / IV).
Quanto ao comprometimento linfonodal, dividiu-se a amostra em dois grupos:
ausência ou presença de metástase ganglionar. A relação entre o número de
linfonodos comprometidos e o número total de linfonodos, multiplicado por 100,
foi denominada de percentual de linfonodos acometidos.
Proliferação celular: PCNA
O estudo imunoistoquímico foi realizado por meio da técnica estreptoavidina-
biotina-peroxidase, utilizando-se o anticorpo anti-PCNA (clone PC10 Dako,
código M0879), na diluição de 1:8000, em cortes histológicos de 4 µm de
espessura e em lâminas com silano. O controle positivo reagiu normalmente. Foi
considerada positiva a célula cujo núcleo exibisse colorido castanho,
independente da sua intensidade (Figura_1). Avaliou-se quantitativamente em 10
campos consecutivos de grande aumento (CGA), selecionando-se inicialmente, as
áreas mais positivas sob o aumento de 100x e, posteriormente, até completar o
total de 500 células neoplásicas avaliadas. Da relação entre as células
neoplásicas positivas e negativas, multiplicada por 100, obteve-se o percentual
de imunoexpressão de cada caso.
![](/img/revistas/ag/v43n3/06f1.jpg)
Apoptose
A contagem dos corpúsculos apoptóticos foi feita em cortes histológicos corados
ao H-E, em 10 CGA e em 500 células neoplásicas. Foram consideradas apenas as
células claramente identificadas pelos critérios de KERR et al.(16): citoplasma
eosinofílico e condensação cromatínica, presença de fragmentação nuclear, com
ou sem formação de vesículas, na ausência de reação inflamatória ao redor
(Figura_2). Caso houvesse dúvida em relação à morfologia, esta era confirmada
sob o aumento de 1000x em imersão. Iniciou-se o estudo quantitativo nas áreas
mais celulares e posteriormente, nos demais campos consecutivos.
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Análise quantitativa
Tanto a imunoexpressão do PCNA, como a contagem dos corpos apoptóticos, foram
avaliadas quantitativamente, utilizando-se um programa de análise de imagens
equipado com o software Image-Pro Plus, versão 3.0, para Windows, da media
Cybernetic. As imagens foram obtidas através de um microscópio Olympus Bx40
acoplado a uma videocâmara Sony CCD-IRIS, modelo DXC-107 e transferidas para um
computador (Pentium 233 Mhz) com placa digitalizadora de imagens.
Evolução dos doentes
O acompanhamento ambulatorial dos doentes era semestral, com consulta clínica,
solicitação de endoscopia digestiva alta, ultra-sonografia de abdome total ou
tomografia computadorizada para identificação de recidiva. O menor tempo de
avaliação da sobrevivência foi de 3 anos.
Análise estatística
Para as comparações entre as variáveis foram utilizados testes t de Student e
de Mann-Whitney. Para a correlação entre as variáveis, utilizou-se o índice de
correlação de Pearson. Para o tempo de sobrevivência, foram construídas curvas
de Kaplan-Meier e realizados testes de Log-rank e Breslow. Em relação às
variáveis quantitativas, optou-se como valor referencial a mediana, no sentido
de se homogeneizar as amostras a serem comparadas.
O Modelo de Regressão de Cox foi utilizado para analisar conjuntamente os
efeitos das variáveis na sobrevida. O programa estatístico utilizado foi o SPSS
versão 11.0 e o nível de significância adotado foi menor a 0,05.
RESULTADOS
Dos 40 casos, as margens de ressecção cirúrgica estavam comprometidas no
segmento proximal em quatro casos e no segmento distal em três. Havia metástase
à distância ao diagnóstico (M1) em cinco casos.
Houve predomínio do sexo masculino (72,5% dos casos) sobre o feminino (27,5%).
O doente mais jovem tinha 33 anos e o mais velho 82. A idade média foi de 61,08
anos, com mediana de 63.
Houve predomínio do tipo histológico difuso de Laurén (55%) sobre o tipo
intestinal (45%). O padrão de crescimento tumoral, segundo Ming, tipo
infiltrativo (72,5%) predominou sobre o tipo expansivo (27,5%).
Houve predomínio de casos com metástase ganglionar (N1 e N2), correspondendo a
70% sobre aqueles sem metástase (N0), representados por 30% dos casos. Para
oslinfonodos acometidos por metástase, o percentual médio foi de 41%, com valor
mediano de 38% linfonodos. Os estádios mais avançados (III e IV) predominaram
sobre os menos avançados (I e II).
Na mucosa adjacente ao tumor, a metaplasia intestinal esteve presente em 14
casos (36,8%) e a pesquisa para bactéria H. pylori resultou positiva em 13
casos (34,2%), sem haver correlação significativa entre estas variáveis,
conforme mostra a Tabela_1. Não se detectou, em nenhum caso, displasia
epitelial na mucosa adjacente.
O número médio de células neoplásicas positivas para o PCNA foi de 275,05 (10
CGA), e de 409,33 (500 células), perfazendo 81,86%. O índice apoptótico médio
foi de 7,05 (10 CGA) e de 11,40 (500 células), perfazendo 2,28%. Houve
correlação positiva entre o índice de PCNA e de apoptose, avaliados em 10 CGA
(P = 0,0001). O índice apoptótico e de PCNA em 10 CGA, mostraram correlação
positiva com os tumores de tipo intestinal (Tabela_2).
Quanto à sobrevivência, excluindo-se os cinco pacientes que apresentavam
metástase à distância ao diagnóstico, o tempo médio livre de óbito foi de 28,41
meses. Em análise univariada, obteve-se resultados significativos apenas para
idade, ou seja, quanto maior a idade do paciente com carcinoma gástrico, pior a
sua sobrevida(P = 0,0367 - Gráfico_1). Embora não houvesse resultado
significativo, houve tendência para as variáveis metástase linfonodal (P =
0,062) e estádio (P = 0,0604), como mostra a Tabela_3.
Ainda em análise univariada, também não se obteve resultado significativo para
as variáveis PCNA e apoptose, em 10 CGA e em 500 células, embora houvesse
tendência para a apoptose quando avaliada em 10 CGA (P <0,2), como indica a
Tabela_4.
Em análise multivariada, as variáveis consideradas significantes foram a idade
(P = 0,033) e apoptose em 10 CGA (P = 0,022), como mostra a Tabela_5.
DISCUSSÃO
Trata-se de estudo retrospectivo com objetivo de analisar aspectos clínico-
patológicos de proliferação celular e apoptose em 40 casos de carcinoma
gástrico da cárdia. Outros estudos, considerando a topografia da cárdia,
compreendem casuística similar ou pouco superior a presente, como o de
LARDENOYE et al.(19), com 49 pacientes, e o de ERTURK et al.(7), com 60.
A análise da apoptose por meio da contagem dos corpúsculos apoptóticos à
microscopia óptica, com a coloração H-E, tem sido adotada por diversos autores,
desde quando os critérios morfológicos foram descritos por KERR et al.(16) até
os dias atuais, sendo considerado método bastante fidedigno e reprodutível(8).
Para a análise da sobrevivência (tempo médio livre de óbito), optou-se por
excluir apenas os doentes que apresentassem metástase à distância ao
diagnóstico(29) e os com morte durante o ato cirúrgico(25), fato este ausente
nos casos deste estudo. Também não se excluíram os pacientes que tiveram
margens de ressecção cirúrgica comprometidas microscopicamente porque, embora a
literatura refira menor tempo de sobrevivência nesses casos, margem
comprometida é considerada como doença residual, com risco de recidiva local.
PAPACHRISTOU et al.(26) consideram a recidiva da neoplasia o evento mais
importante nos tumores em estádios iniciais (I e II), particularmente da
cárdia, onde a cirurgia é intencionalmente curativa, pois pacientes em estádios
mais avançados, como os desta casuística, geralmente morrem em decorrência das
metástases, antes da recurrência do tumor na anastomose cirúrgica. Neoplasia
microscópica residual, principalmente em margem proximal, tem sido relatada em
percentual elevado nos pacientes operados por carcinoma da cárdia, sendo de 23%
a 31,3%(1, 13).
Obteve-se predomínio no sexo masculino (72,5%) em relação ao feminino (27,5%),
com idade média de 61,08 anos. Percentual muito semelhante foi encontrado em
outros estudos retrospectivos clínico-patológicos similares, com carcinoma do
terço proximal gástrico, com idade média variando de 57,8 a 69,7 anos(7, 19).
Esta casuística teve número pouco maior do tipo histológico difuso (55%) sobre
o intestinal (45%), com predomínio do padrão de crescimento infiltrativo
(72,5%) sobre o expansivo. Outros trabalhos mostram predomínio ora do difuso
(17), ora do intestinal(1, 13), e até mesmo distribuição equivalente(7). Nesses
estudos não houve especificação do padrão de crescimento tumoral de Ming, muito
embora, de modo geral, exista associação entre o tipo intestinal e expansivo,
assim como entre o tipo difuso e o infiltrativo(3). Essa associação foi também
comprovada no presente estudo.
Houve maior número de casos em estádios mais avançados da doença (67,5% em
estádios III e IV). Esses resultados estão de acordo com os de BRUNO et al.(1)
que, ao compararem carcinomas da cárdia, antro e de coto gástrico, tiveram
maior percentagem de casos em estádio mais avançado (T3 - 68,8%) para o
primeiro tipo. ERTURK et al.(7) notaram predominância de tumores infiltrando
até a serosa (T3), com linfonodos acometidos (82%) e, portanto, em estádio mais
avançado (III - 64%).
Quanto à mucosa adjacente ao tumor, não se encontraram correlações
significativas quanto à presença ou ausência da metaplasia intestinal e/ou do
H. pylori, assim como também não se encontrou displasia epitelial associada em
nenhum dos casos. De fato, a presença de gastrite crônica na mucosa adjacente,
bem como dessa bactéria, está mais freqüentemente associada aos tumores
gástricos não-cárdicos, em relação aos cárdicos e de esôfago distal, sendo que
o índice de positividade para o H. pylori em tumores cárdicos, referido na
literatura como sendo de 34%, foi similar ao deste estudo(6). A presença de
metaplasia intestinal e/ou displasia também é considerada achado menos comum na
mucosa adjacente aos carcinomas da cárdia, quando comparado aos adenocarcinomas
originários em esôfago de Barrett(9). Por terem sido analisados somente os
tumores cárdicos e subcárdicos, o resultado desta série está de acordo com
SIEWERT et al.(32), que referem a metaplasia intestinal como sendo evento mais
associado ao carcinoma da cárdia tipo I, infreqüente no tipo II e raro no tipo
III.
O índice apoptótico foi de 7,05 (10 CGA) e de 11,40 (2,28%), em 500 células.
Esse índice foi maior no tipo intestinal (9,00) em relação ao difuso (5,45).
Houve forte correlação entre o PCNA e a apoptose. Essa associação também foi
descrita em outras neoplasias malignas, tais como de mama(28), ovário(40) e
também em carcinoma gástrico(10, 14, 18). Índices apoptóticos similares aos da
presente casuística foram descritos como em 2,05%(8, 10).
Na literatura, encontrou-se índice apoptótico médio pouco menor que o deste
estudo, referido em 1,58%(12, 18) e maiores, sendo de 8,1% nos carcinomas mais
diferenciados (grau 1 e grau 2) e de 4,7% naqueles pouco diferenciados (grau 3)
(14, 34).
O índice médio PCNA nesta série em 500 células, foi de 81,86%, maior do que
aquele obtido por outros autores, que variaram de 23% a 49%(6, 12, 23, 35).
Neste estudo, o tempo médio livre de óbito foi de 28,41 meses. Tempo médio de
sobrevivência similar ao desta série foi encontrado em doentes operados por
carcinoma da cárdia(7) ou pouco inferiores como de 23 meses(1, 19). DEMIRKAN et
al.(3), em estudo comparativo entre tumores proximais e distais gástricos,
encontraram sobrevivência menor para os tumores de terço proximal (22,0 meses),
em relação aos distais (40,0 meses).
Em análise univariada e multivariada, a idade acima de 63 anos mostrou
correlação negativa significativa com o tempo médio livre de óbito. Diversos
trabalhos têm mostrado o mesmo, ou seja, idade acima de 63 anos comportou-se
como fator prognóstico independente(7, 12, 13).
A presença de metástase linfonodal e o estádio (I/II e III/IV), ambos
relacionados entre si, não tiveram correlação significativa com o tempo livre
de óbito. No entanto, na análise univariada, houve tendência para os dois
primeiros parâmetros (P = 0,0621 e 0,0604, respectivamente), resultado esse
que, provavelmente, seria significativo se a presente casuística fosse maior.
Essas correlações já estão bem estabelecidas na literatura, com diversos
trabalhos mostrando a importância do estádio no prognóstico do câncer gástrico
(3, 4, 13).
Quanto à proliferação celular tumoral, não se encontrou correlação entre o PCNA
e o tempo livre de óbito, quando analisado em 10 CGA ou em 500 células. O mesmo
resultado foi observado em estudos em carcinoma gástrico(24, 30). Ao contrário,
MAEDA et al.(22, 23) e ELPEK et al.(6) encontraram pior prognóstico para os
casos em que os tumores tinham elevado índice de proliferação celular.
Com relação à apoptose, embora não fosse encontrada correlação, em análise
univariada, entre essa e o tempo de sobrevivência, o resultado foi
significativo em análise multivariada. Diversos estudos têm mostrado a
correlação positiva entre a apoptose e a proliferação celular e que elevado
índice apoptótico associa-se com piora do prognóstico em vários tipos de
carcinomas, como de mama(21), estômago(10), cólon(33) e pulmão(37).
Em carcinomas gástricos, estudos da apoptose por meio de suas proteínas
indutoras, como a FasL e Caspase-3, mostraram correlação positiva entre a
expressão das mesmas com o tamanho da neoplasia e a presença de metástase
linfonodal(12, 39) e, conseqüentemente, pior prognóstico. Outros trabalhos,
envolvendo proteína inibidora da apoptose, como o Bcl-2, mostraram correlação
negativa entre a expressão da proteína com o índice apoptótico, com conseqüente
melhor sobrevivência dos doentes(20).
CONCLUSÕES
O adenocarcinoma gástrico da cárdia ocorreu preferencialmente em indivíduos do
sexo masculino, com idade média de 61 anos, com predomínio do tipo histológico
difuso, infiltrativo e em estádios mais avançados da doença. Houve correlação
positiva entre a apoptose e a proliferação celular tumoral. A sobrevivência dos
doentes ainda é baixa, sendo de 28,41 meses em média. Tanto a idade como a
apoptose foram fatores prognósticos independentes no adenocarcinoma da cárdia.