Escala da Satisfação com a decisão em saúde: instrumento adaptado e validado
para língua portuguesa
INTRODUÇÃO
A satisfação do paciente tem sido um elemento importante na avaliação dos
cuidados de saúde(1-4), particularmente para a Enfermagem, possibilitando-lhe
perceber o impacto das suas intervenções e a qualidade dos seus cuidados. A
satisfação está associada com os melhores resultados em saúde, sendo um
preditor importante do comportamento em saúde, como a adesão ao regime
terapêutico instituído. Os pacientes, quando recorrem ao sistema de saúde, vão
providos de experiências anteriores, que, associadas com a instrução e
informação fornecidas pelos profissionais de saúde lhes permite definir a
situação que estão a vivenciar, identificando assim as suas necessidades. O
aumento progressivo da variedade de opções disponibilizadas aos doentes, no
âmbito da saúde, têm tornado mais complexo o processo de tomada de decisão,
cabendo aos profissionais de saúde o apoio necessário na escolha da alternativa
mais satisfatória. Uma informação com alta qualidade, disponibilizada através
do aconselhamento, ajuda os pacientes a compreender os riscos potenciais, os
benefícios e incertezas das opções clinicas, auxiliando-os a escolher a opção
que melhor se acomoda às suas preferências pessoais.
Os resultados dos estudos(5-7) sugerem que os pacientes que são apoiados nas
decisões de saúde são mais propensos a requererem informação, têm expectativas
de resultado realistas, participam ativamente na tomada de decisão e têm níveis
baixos de conflito nas decisões. A satisfação com os cuidados de enfermagem
traduz, então, a convergência entre as expectativas do paciente de um cuidado
ideal e a sua perceção da experiência individual do cuidado real prestado.
Assim, a satisfação, pode ser descrita como um julgamento subjetivo que reflete
o grau em que as escolhas efetuadas são consistentes com os valores de cada um
(8). Algumas investigações(9-12) apontam determinados fatores como a educação,
a idade, as experiências, as expectativas, o estado de saúde como
influenciadores da satisfação dos pacientes.
Sendo também evidenciada, uma relação entre a satisfação do paciente e a
competência e experiência clinica do enfermeiro(13-14), dependendo o nível de
satisfação do paciente, do grau em que os enfermeiros podem atender às suas
necessidades e expetativas(13,15).
Consideramos que dispor de um instrumento como medida de resultado para
intervenções concebidas para apoiar os pacientes na tomada de decisão é de suma
importância para a prática em saúde. A utilização de instrumentos com a
finalidade de medir a satisfação do paciente na área da saúde teve início na
década de 70 variando conforme os pressupostos que são feitas quanto ao que
significa a satisfação(16).
A nossa opção por esta escala, "The Satisfaction with Decision Scale -(SWD)"
(17)centrou-se no facto de esta ter sido construída com base num modelo
conceptual que considera a decisão implementada eficaz, quando esta é informada
e coerente com os valores do decisor, sendo a satisfação com a decisão medida
independentemente do prognóstico ser bom ou mau(17), contrariando muitas das
escalas disponíveis, que não são sustentados por modelos teóricos(16). Aliou-se
também a este fato, a escala ser fácil de aplicar, já que é curta, podendo ser
utilizada em vários contextos de cuidados de saúde. Para estabelecer a
fiabilidade inicial do instrumento, a autora realizou um estudo piloto com uma
amostra de conveniência de mulheres (n = 120) recrutadas do corpo docente e
pessoal da Michigan State University, tendo o instrumento apresentado uma boa
consistência interna, com um alfa de Cronbach = 0,88. Posteriormente, a escala
foi utlizada em vários estudos, designadamente, na avaliação das intervenções
de apoio às mulheres na tomada de decisão, acerca da terapia de reposição
hormonal, apresentando uma boa consistência interna, com um alfa de Cronbach =
0,86; na avaliação das decisões de idosos sobre a vacinação contra a gripe
realizado no Canadá, com um alfa Cronbach=0,85(17) e na avaliação das decisões
de reconstrução da mama após mastectomia, realizado nos Estados Unidos da
América, sendo o questionário aplicado em inglês e espanhol(18).
Consideramos que aumentar o entendimento da satisfação com o processo de tomada
de decisão e dos fatores que a influenciam pode ajudar as enfermeiras na
conceção de intervenções de apoio à decisão, razão porque julgamos importante
termos instrumentos que nos possam ajudar a compreender este processo e nos
motivam a desenvolver este estudo.
OBJETIVO
Descrever a adaptação cultural e a validação "The Satisfaction with Decision
Scale" (1996), para o português - Portugal, analisando as propriedades
psicométricas do instrumento.
MÉTODO
O processo de adaptação cultural e validação do instrumento em questão, seguiu
as orientações preconizadas na literatura, orientando a sua operacionalização
(19) conforme apresentamos:
1ª Fase – Equivalência conceitual e de itens: Iniciamos o estudo com a
apreciação da equivalência conceitual, efetuando uma revisão bibliográfica
sobre o tema. Foram promovidas discussões teóricas com um grupo de peritos, que
considerou os itens constituintes da escala relevantes para avaliação da
satisfação com as tomadas de decisão em saúde, ainda restrita em Portugal, não
sendo nenhum item componente da escala original rejeitado. Foi pedida
autorização da autora para tradução, adaptação e validação da escala para o
português (Portugal).
2ª Fase – Equivalência Semântica: Após ter sido obtida autorização da autora
para adaptação da escala, procedemos à tradução do instrumento original. Foram
realizadas duas traduções independentes, do instrumento original em inglês para
o português, por profissionais com conhecimento no âmbito da saúde. As versões
obtidas foram retrotraduzidas para o original, por outros tradutores, de forma
independente. Foi feita avaliação formal entre as retrotraduções e o
instrumento original, acompanhadas de discussão.
Efetuou-se pedido de autorização ao Presidente da Escola Superior de Enfermagem
para o acesso aos estudantes da referida escola. Tendo anteriormente, sido
obtido parecer Ético favorável - N.º 08/CEUP/2011 da Comissão de Ética.
Foi realizado o pré-teste, na instituição onde se iria realizar o estudo, com a
aplicação da versão síntese a 20 estudantes de enfermagem, avaliando a
compreensão na população alvo do estudo. Não foi necessário proceder a
alterações na versão síntese. Posteriormente, os investigadores entraram em
contacto com os coordenadores e/ou professores de diferentes unidades
curriculares dos Cursos de Licenciatura e Mestrados, com o objetivo de
solicitar a participação e colaboração no estudo.
3ª Fase – Equivalência operacional: Foi respeitado o veículo da aplicação do
instrumento (papel impresso) e o modo de aplicação (autopreenchimento) com o
original. Os estudantes foram esclarecidos dos objetivos, finalidade de estudo
e do direito de recusarem participar. Para serem elegíveis para o estudo
deveriam reunir os seguintes critérios: (a) ter idade igual ou superior a 16
anos; (b) ser aluno de enfermagem (c) manifestar desejo em participar. O
processo de seleção da amostra foi não probabilístico por conveniência, tendo
em consideração os requisitos necessários para se proceder à análise
estatística inerente à validação da escala. A colheita de dados decorreu entre
28 de Junho e 21 de Julho de 2011.
O instrumento de colheita de dados integrou um conjunto de questões para a
obtenção dos dados socio demográficos dos estudantes e a escala "The
Satisfaction with Decision Scale (SWD)"(17), composta por 6 itens que dão corpo
a cada afirmação. A SWD foi concebida para avaliar a satisfação com as decisões
de cuidados de saúde, sendo desenvolvida no âmbito de decisões quanto à terapia
de reposição hormonal na pós-menopausa. Tal como na escala original, utilizou-
se uma escala de concordância de estrutura do tipo Likert (5 opções), que varia
desde discordo completamente (1) a concordo completamente (5), considerando-se
que quanto maior o score obtido (score de 5= Alta satisfação), maior o nível de
satisfação face à decisão tomada. Segundo a autora(17), os objetivos da escala
SWD são medir a satisfação global com a decisão e os três atributos de uma
decisão eficaz, sendo uma vantagem da escala ser curta e fácil de usar.
4ª Fase – Equivalência de mensuração: Nesta fase procedemos à análise das
propriedades psicométricas do instrumento em estudo. Na análise estatística de
dados utilizou-se o programa IBM Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) Statistics 21 e o AMOS (v.22.0). Para além das análises descritivas,
realizou-se a análise da validade de constructo, avaliação de validade
dimensional e adequação de itens componentes da escala, através da análise
fatorial exploratória, utilizando o método de componentes principais e
avaliação de confiabilidade através da consistência interna, pelo cálculo do
coeficiente alfa de Cronbach. A validade fatorial foi avaliada através da
Análise Fatorial Confirmatória (AFC) com recurso ao AMOS versão 22. A
existência de outliers foi avaliada pela distância quadrada de Mahalonobis e a
normalidade avaliada pelo coeficiente de assimetria e curtose uni e
multivariadas. Considerou-se como entrada a matriz de covariância, adotando-se
o método ML (Maximum Likelihood) de estimação. A qualidade do ajustamento do
modelo foi efetuada de acordo com os índices e respetivos valores de referência
(20-21). O ajustamento local foi avaliado pelos pesos fatoriais e pela
fiabilidade individual dos itens. Considerou-se o Comparative Fit Index (CFI),
Parcimony Comparative Fit Index (PCFI) o Tucker Lewis index (TLI), o Normed Fit
Index (NFI) e, finalmente a Root Mean Square Error Approximation (RMSEA). O
ajustamento do modelo teve para além dos índices de modificação as
considerações teóricas. Realizamos também, o teste de validade discriminante
como a autora, reunindo os itens da escala de Satisfação com a Decisão em Saúde
(ESDS) com os itens da escala conceitualmente mais próxima, a Escala de
Conflito da Tomada de Decisão em Saúde (ECTDS)(22), validada para língua
portuguesa(23), que usa o mesmo modelo conceitual geral.
RESULTADOS
Para os resultados foi considerada uma probabilidade de erro máximo de 5%.
Participaram no estudo 521 estudantes (42,3%), de uma população de 1233
estudantes, maioritariamente do sexo feminino (87,7%; n=457), com idades
compreendidas entre os 18 e os 53 anos (M=22,5; DP=5,37). Dos participantes,
426 (81,8%) frequentam o Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) e 95 (18,2%)
o Mestrado. No CLE, os estudantes distribuem-se pelo 1º ano (29,1%; n=124), 2º
ano (23,9%;n=102), 3º ano (33,6%; n=143) e 4º ano (13,4%; n=57), sendo que,
destes, 226 (53,1%); estão a frequentar a componente teórica e 200 (46,9%)
estão em estágio. Nos cursos de Mestrado, os estudantes distribuem-se pelos
Mestrados em Comunitária (17,9%), Psiquiatria (15,8%), Médico-cirúrgica
(12,6%), Saúde Materna e Obstetrícia (28,4%) e Reabilitação (25,3%). São
estudantes trabalhadores, no CLE, 28 (6,6%), enquanto no Mestrado somente 3
(3,2%) não são estudantes trabalhadores. Dos inquiridos, 135 (26,0%) estão
deslocados do agregado familiar, sendo, destes, 119 (28,0%) estudantes do CLE e
16 (16,8%) estudantes do Mestrado. Quanto à experiência de doença, 240 (56,6%)
estudantes do CLE e 55 (57,9%) estudantes do Mestrado referiram já ter tido
essa experiência. Destes, 223 (53,2%) estudantes do CLE e 49 (52,1%) estudantes
do Mestrado tiveram que efetuar tratamento para a sua situação de doença e 156
(37,2%) estudantes do CLE e 27 (29,0%) estudantes de Mestrado tiveram de ser
hospitalizados.
Com o objetivo de analisarmos a estrutura conceptual da escala, foi efetuada a
Análise de Componentes Principais. O índice de adequação da amostra de KMO
(medida de homogeneidade das variáveis) foi calculado em 0,894, sendo a matriz
dos dados adequada para proceder à análise fatorial(24). Efetuamos uma análise
fatorial exploratória de componentes principais, com rotação ortogonal dos
eixos via Varimax, no sentido de maximizar a variância da matriz de pesos, para
simplificar a interpretação dos fatores. Foi extraído apenas um fator que
explica a variância do modelo em 63,0%. No que se refere aos componentes do
fator, verificamos que todas as variáveis possuem valor acima de 0,5 como se
apresenta na Tabela_1.
Tabela 1 Comunalidade e Componentes principais da ESDS, Porto, Portugal, 2011
Item Comunalidade Componentes
1
6 - Estou satisfeito com a minha decisão. 0,762 0,873
4 - Espero realizar com sucesso (ou continuar a defender) a decisão que 0,712 0,844
tomei.
5 - Estou convencido de que esta era a decisão a tomar. 0,708 0,841
2 - A decisão que tomei foi a melhor decisão possível, para mim, 0,638 0,799
pessoalmente.
3 - Estou convencido de que a minha decisão foi coerente com os meus valores 0,615 0,784
pessoais.
1 - Estou satisfeito, fui devidamente informado sobre questões importantes 0,372 0,610
para a minha decisão.
Nota: Só um componente foi extraído. A solução nao pode ser rodada.
Selecionamos os itens com carga fatorial superior a 0,3(24). Foi calculada a
consistência interna, estabelecendo-se como evidência de consistência interna
satisfatória coeficientes ˃0,70(25) como se pode verificar na Tabela_2.
Tabela 2 Consistência Interna da ESDS, Porto, Portugal, 2011
Itens da escala de satisfação com as decisões em saúde Alpha
Cronbach
6-Estou satisfeito com a minha decisão ,843
4-Espero realizar com sucesso (ou continuar a defender) a decisão que tomei ,849
5-Estou convencido de que esta era a decisão a tomar ,849
2-A decisão que tomei foi a melhor decisão possível, para mim, pessoalment ,857
3-Estou convencido de que a minha decisão foi coerente com os meus valores ,861
pessoais
1-Estou satisfeito, fui devidamente informado sobre questões importantes ,892
para a minha decisão.
Alpha Cronbach da escala total ,880
A inspeção da validade convergente foi efetuada através da correlação de cada
item com a subescala ou dimensão a que pertence (escala global), através do
coeficiente de correlação Pearson (r) como se pode observar na Tabela_3.
Tabela 3 Correlação de cada item com a escala global de satisfação, Porto,
Portugal, 2011
Satisfação com a decis?tem 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6
Item 2 ,445** 1
Item 3 ,395* ,570** 1
Item 4 ,397* ,571** ,615** 1
Item 5 ,401** ,592** ,558** ,672** 1
Item 6 ,431** ,628** ,592** ,712*** ,735*** 1
Escala Global Satisfaçã,652** ,794*** ,783*** ,833*** ,836*** ,859***
Nota: Correlação significativa ao nível de p ≤0,01(2-Tailled); Correlação
*baixa
**moderada
***alta
Para testar até que ponto o modelo teórico se adapta ao modelo empírico
recorreu-se à análise fatorial confirmatória. Com base no modelo teórico
subjacente à estrutura unidimensional testada, esta mostrou uma boa qualidade
de ajustamento (X2= 2080; p=.000; X2/df=3,334; CFI=0,987; PCFI=0,423; TLI=
0,969 NFI=0,981; RMSEA=0,067; (IC90%=0,041-0,094). O CFI, PCFI, TLI e NFI
precisam ser próximos a 0,90, enquanto o RMSEA recomendado é de até 0,08(20-
21). Os itens encontram-se moderados a fortemente saturados na variável latente
com valores que variam entre 0,51 (item 1) a 0,87 (item 6) apresentando
significado estatístico.
A validade discriminante foi efetuada através da analise dos componentes
principais entre a escala de Satisfação com a Decisão em Saúde (ESDS) e a
escala conceitualmente mais próxima (Escala de Conflito da Tomada de Decisão em
Saúde-ECTDS)(23) considerando-se que a escala (ESDS) discrimina, se os itens da
outra escala (ECTDS) assentam em fatores diferentes. Verificamos a existência
de 4 fatores superiores a um, que, somados, explicavam a variância do modelo em
68% como se pode ver no Quadro_1.
Quadro 1 Análise de componentes principais das escalas ESDS e ECTDS, variância
e valores próprios ou específicos (eighenvalue) de cada fator, Porto, Portugal,
2011
Itens das escalas - satisfação com a saúde e conflito com a tomada de decisão em Componentes
saúde 1 2 3 4
Item 3 Conflito decisão ,862
Item 2 Conflito decisão ,844
Item 5 Conflito decisão ,812
Item 4 Conflito decisão ,792
Item 6 Conflito decisão ,781
Item 1 Conflito decisão ,656
Item 10 Conflito decisão ,554
Item 2 satisfação decisão ,778
Item 3 satisfação decisão ,756
Item 6 satisfação decisão ,745
Item 4 satisfação decisão ,727
Item 5 satisfação decisão ,684
Item 1 satisfação decisão ,609
Item 16 Conflito decisão ,729
Item 15 Conflito decisão ,724
Item 14 Conflito decisão ,678
Item 12 Conflito decisão ,616
Item 13 Conflito decisão ,551
Item 11 Conflito decisão ,523
Item 8 Conflito decisão ,744
Item 7 Conflito decisão ,726
Item 9 Conflito decisão ,696
Eighenvalue 10,232 2,590 1,202 1,034
Variância (total =68,449) 46,510 11,773 5,465 4,701
Procedemos também à validade concorrente, efetuando a análise da correlação r
de Pearson, entre a escala em estudo e a escala de Conflito de Tomadas de
Decisão em Saúde (ECTDS) conforme se pode observar na Tabela_4.
Tabela 4 Correlação de cada item da escala ESDS com as subescalas ECTDS
r Escala de Satisfação com a Decisão em Saúde
Item1 Item2 Item3 Item4 Item5 Item6
ECTDS Subescala1 0,414** 361* 0,359* 371* 412** 0,442**
ECTDS Subescala2 0,423** 0,503** 0,497** 0,626** 0,627** 668**
ECTDS Subescala3 0,438** 307* 0,293* 402** 0,373* 0,388**
*associação baixa;
**associação moderada; Correlação significativa ao nível de p ≤0,01(2-Tailled)
DISCUSSÃO
Na análise fatorial exploratória de componentes principais da escala ESDS,
todas as variáveis dos componentes do fator, possuem valor (≥ 0,6), o que
indica que a variância destas variáveis é reproduzida por fatores comuns. Após
a análise dos resultados obtidos (seleção dos itens com carga fatorial superior
a 0,3), verificou-se que estes não divergem da versão original, mantendo-se a
composição da escala. A versão portuguesa, como a original, resultou num único
fator, que explicam 63% da variância total, indicando que o instrumento mede a
satisfação quando realizamos uma tomada de decisão em saúde. A análise
correlacional entre os itens da escala e a escala global suporta esta
conclusão, pois mostra que as correlações entre todos os itens e a escala
global são mais fortes do que as correlações apenas entre os itens. A avaliação
da fidelidade da escala variou entre 0,84 e 0,89, verificando-se uma boa
intercorrelação e homogeneidade dos itens que a compõem. Verificámos que o α
Cronbach=0,88 da escala transformada apresenta valores bons e iguais à escala
original (estudo piloto α Cronbach=0,88) e ligeiramente superiores aos estudos
de terapia de reposição hormonal na pós-menopausa α Cronbach=0,86 e no estudo
das decisões de pacientes idosos sobre a vacinação contra a gripe com α
Cronbach=0,85)(17), o que confirma a fiabilidade da versão portuguesa.
Na análise fatorial confirmatória (AFC) constatou- se que a solução de 6 itens
apresentada pela autora apresentava valores globais adequados de validade e
fiabilidade pelo que considerámos que a escala mede adequadamente a satisfação
com a decisão.
A Análise de Componentes Principais e a correlação observada entre a escala
Satisfação com a Decisão em Saúde (ESDS) e escala de Conflito de Tomadas de
Decisão em Saúde (ECTDS) indica que as escalas tem construções que podem ser
consideradas distintas embora ambas as escalas estejam relacionadas.
A nomeação adotada na versão portuguesa procurou ir de encontro à denominação
da escala original. Consideramos como pontos fortes deste estudo o número de
participantes (N=521), tendo também sido ultrapassado o número necessário ao
recomendado na literatura para se proceder à análise fatorial(24). No que se
refere às características demográficas, tal como na realidade dos estudantes do
Ensino Superior em Portugal, observou-se um grande predomínio do género
feminino face ao masculino, sendo a média das idades (22,5 anos) próxima à
média nacional (23 anos), o que torna mais forte a possibilidade de generalizar
os resultados. Relativamente à tomada de decisão nas opções terapêuticas da
síndrome gripal, verificamos não existirem diferenças significativas entre os
alunos do CLE e Mestrado, já que ambos optam pelo controle sintomatológico como
primeira opção (75,8% dos alunos do CLE e 59,4% do Mestrado), seguidos das
opções "Medidas de etiqueta respiratória e distanciamento social" (14,3% dos
alunos do CLE e 19,8% do Mestrado) e da "Vacinação" (6,6% dos alunos do CLE e
16,7% do Mestrado).
Ambos os alunos se sentem inseguros quanto às opções (3,3% dos alunos do CLE e
3,1% do Mestrado). No entanto, as opções que reúnem maior nível de
concordância, relativamente à satisfação com a tomada de decisão, são as
"Medidas de etiqueta respiratória e distanciamento social", para 91,8% dos
estudantes do CLE, e a "Vacinação", para 100% dos estudantes do Mestrado. O
item que reúne maior nível de concordância na opção "Medidas de etiqueta
respiratória e distanciamento social" é o item 1 (satisfação com a informação),
sugerindo que estes alunos têm mais informação acerca das opções de que
dispõem. Na opção "Vacinação", os itens 2,3,4 e 6 (satisfação com a perspetiva
e os valores pessoais e com a manutenção da decisão no futuro), são os que
reúnem maior nível de concordância, o que nos sugere que aumentar o
envolvimento das pessoas na decisão, melhorar a informação/conhecimento e a
perceção realista dos resultados(26-28), é basilar para se fazer escolhas
congruentes com as necessidades e expectativas de cada pessoa. Estas ações são
tradutoras de um maior nível de satisfação com a decisão tomada, resultado
congruente com alguns dos vários estudo publicados(5-8). Não se verificaram
diferenças significativas no estudo das relações entre as restantes variáveis
demográficas com as dimensões da escala portuguesa. Apesar da opção "controle
sintomatológico recorrendo a fármacos" ser a mais escolhida, como atitude
terapêutica perante a síndrome gripal esta opção é a que reúne menor nível de
concordância nos itens 5, 1 e 3. Sugerindo-nos menor convicção na escolha
realizada, menor conhecimento/informação obtido para suportar a decisão a
tomar, menor sentido de congruência da escolha com os valores pessoais e menor
previsibilidade de manutenção da escolha. Estes dados vêm reforçar a
importância de realizar estudos que nos permitam compreender a satisfação e o
processo de decisão em saúde. Julgamos que este estudo é inovador porque o
processo de decisão sob a ótica do paciente ainda é pouco estudado e dispor de
um instrumento que possibilite ampliar esta compreensão aliado à perceção de
satisfação é relevante para o conhecimento em saúde.
CONCLUSÕES
A "Escala de Satisfação com a Decisão em Saúde – ESDS", que resultou da
adaptação transcultural da escala Americana "The Satisfaction with Decision
Scale (SWD)", reúne critérios de validade psicométrica, sendo um instrumento
confiável, válido e promissor para a avaliação da satisfação na tomada de
decisão em saúde.
Consideramos também, que pode ser bastante útil como complemento na
investigação, contribuindo para avaliar a satisfação global com as decisões em
saúde e para conhecer melhor os fatores intervenientes na tomada de decisão em
saúde.
AGRADECIMENTO
Agradecemos à Profª Doutora Teresa Martins o auxilio dado na análise
estatística confirmatória.
