Pólipos e Cancro do Cólon e Recto
INTRODUÇÃO
O cancro colo-rectal (CCR), em não fumadores, é o mais frequente, em ambos os
sexos, nos Estados Unidos da América (EUA), Austrália, Nova Zelândia, Europa
Ocidental (1).
Nos EUA, em 2005, verificaram-se 145.290 novos casos com 56.290 mortos (2).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (International Agency for Research on
Cancer), até 2010, 600.000 pessoas morrerão de CCR em todo o mundo.
Em Portugal (3) o CCR constitui actualmente à 1ª causa de morte por tumor
maligno, tendo-se verificado em 2005 (Direcção Geral de Saúde), 3.319 óbitos por
CCR, morrendo cerca de 10 portugueses por dia. É pois um grave problema de
Saúde Pública.
Idade, história familiar, alterações genéticas, hábitos alimentares,
sedentarismo, obesidade (4) álcoole tabaco constituem os principais factores de
risco de CCR. A influência familiar é idêntica para o cancro do cólon e do recto
e deve ser devidamente avaliada (5,6).
Alterações do trânsito intestinal e rectorragias são os sintomas iniciais mais
frequentes.
Se o diagnóstico for estabelecido em fase inicial, a taxa de sobrevida aos 5
anos poderá ser superior a 90%. No entanto só em cerca de 35% dos casos o CCR é
diagnosticado num estadio inicial.
Para que tal se verifique é imprescindível a realização de um rastreio
(prevenção secundária), o qual reduz, de forma significativa e já demonstrada em
múltiplas publicações, a taxa de incidência e mortalidade por CCR.
A prevenção primária, embora de resultados não completamente estabelecidos, é
defendida por muitos autores e consiste, fundamentalmente, no recurso a
determinados hábitos alimentares (ricos em produtos de origem vegetal e azeite
e pobre em carne vermelha e ovos), eliminação de hábitos tabágicos, exercício
físico e quimioprevenção (aspirina, anti-inflamatórios não-esteróides,
terapêutica de substituição hormonal, carbonato de cálcio, ácido fólico).
O rastreio ou prevenção secundária,incompreensivel-mente limitado, mesmo em
países como os EUA (6), deve assentar numa estratificação do risco,
considerando-se três riscos fundamentais: risco padrão, risco moderado e alto
risco.
No risco padrão estão incluídos os indivíduos com idade superior a 50 anos,
assintomáticos, compreendendo 70-75% dos casos de CCR.
A história familiar de polipose e/ou CCR e a história pessoal de cancro do
útero, ovário e mama, adenoma ou CCR, constituem risco aumentado e compreendem
cerca de 15% a 20% dos casos de CCR (5,7). Neste grupo, o rastreio deverá
iniciar-se aos 40 anos.
No grupo de alto risco estão incluídas as síndromes hereditárias de polipose
(polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch) e a doença inflamatória
intestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn).
O CCR é o resultado final de um processo em cascata, complexo, cujo conhecimento
biológico é limitado (8), no qual o adenoma é o estadio intermédio (9). Uma vez
que a quase totalidade dos CCR (95%) têm origem no adenoma (lesão precursora),
a remoção dos pólipos adenomatosos reduz o CCR em cerca de 76% a 90% dos casos
(10,11).
Os principais métodos de rastreio, na prática clínica, incluem a pesquisa de
sangue oculto nas fezes (PSOF) utilizando a resina de guaico
("Hemocult"), a sigmoidoscopia flexível (SF) e a colonoscopia total.
A PSOF, de baixo custo, tem especificidade e sensibilidade muito baixas, com
redução na incidência da mortalidade não superior a 20% (12).
A SF tem revelado, em alguns estudos, taxas de redução de mortalidade de 60% a
80% (13).
Segundo Rex DK e Helbig CC (14) "polyp detection is usually the
fundamental purpose and the goal of colonoscopy", o que leva a considerar
a colonoscopia o meio de rastreio"gold standard"(15). Permite
diagnosticar 25% de lesões avançadas não detectadas pelos outros métodos de
rastreio (16), podendo, segundo alguns estudos, ser melhorado este
"score" com recurso à cromoendoscopia e à colonoscopia de alta
resolução.
A ressecção de adenomas em casos de Hemoccult positivo e de SF preditiva de
lesões no cólon proximal (idade > 65 anos, adenoma viloso, pólipo > 1 cm,
adenomas múltiplos), permite reduzir a incidência de CCR em 80% dos casos.
Os métodos de rastreio deverão ser utilizados em função dos grupos de risco.
No grupo de risco padrão há quem defenda o recurso ao PSOF ou à SF. No entanto
a colonoscopia tem-se revelado superior na detecção e tratamento dos adenomas.
Será importante ter em consideração os recursos humanos e financeiros de cada
país ou instituição.
No grupo de risco aumentado é indiscutível o recurso à colonoscopia.
Os indivíduos que integram o grupo de alto risco devem ser orientados para
centros de referência, tendo em vista a complexidade e especificidade destes
casos.
A introdução, na prática clínica, de novos métodos de diagnóstico (Tabela 1)
(17) poderá vir a desempenhar, no futuro, papel significativo na prevenção de
CCR.
Tabela 1 -Novos métodos de diagnóstico.
O "Scottish Bowel Screening Programme" (18) utiliza como teste
inicial de despiste de CCR a PSOF (guaico). Nos casos fortemente positivos é
realizada colonoscopia e nos fracamente positivos o teste imunoquímico fecal,
seguido de colonoscopia em caso de positividade.
A frequência de pólipos em indivíduos assintomáticos é de aproximadamente 9%
para idades inferiores a 50 anos e de 17% a 21% nos idosos. No entanto esta
percentagem revelou-se muito superior (≥ 50%) em estudos de autópsia.
Características genéticas, cirurgia prévia, doenças associadas (ex:
uretrossigmoidostomia, diabetes, acromegalia, E. de Barrett) e hábitos
alimentares, constituem factores de risco dos pólipos do cólon e recto.
Cerca de 60% dos pólipos distribuem-se no recto e sigmóide tendo a maioria
diâmetro ≤ 10 mm, podendo em 10%-20% dos casos ser ≥ 10 mm. Os pólipos com
dimensões ≥ 35 mm (1%) são mais frequentes no cego e cólon direito.
Os pólipos que se distribuem no recto e cólon sigmóide são geralmente benignos
(hiperplásicos, inflamatórios), sendo adenomas (60%-80%) no cólon restante.
A morfologia dos pólipos é variada e a superfície pode ser lisa, rugosa,
bosselada, lobulada e ulcerada. A contextura pode ser mole, friável ou dura e a
coloração é diversa. Podem ser sésseis ou pediculados, sendo o pedículo curto,
longo, fino ou largo.
Os adenomas de alto risco ou adenomas avançados têm diâmetro ≥ 10 mm, displasia
de alto grau e componente viloso > 20%. O número de pólipos constitui também
factor de risco de malignidade.
Em 50% dos casos de adenomas no cólon esquerdo existem mais pólipos noutras
localizações (síncronos) e em 30% dos casos virão a desenvolver-se outros
pólipos (metácronos).
Histologicamente podemos considerar diversos tipos de pólipos (Tabela 2) e de
neoplasia epitelial gastrointestinal (Tabela 3).
Tabela 2 - Histologia.
Tabela 3 - Classificação de Viena para neoplasia epitelial gastrointestinal.
A possibilidade de pequenos adenomas (≤ 9mm) apre
sentam alterações histológicas significativas, pode atingir 4% dos casos (19). A
conversão de grandes adenomas em CCR é de cerca de 1% ao ano (20).
A exérese de pólipos - polipectomia - constitui, pois, o método de
eleição na prevenção de CCR.
Na polipectomia é utilizado materialdiverso e a exérese depende da localização,
características e dimensões dos pólipos. Pode ser efectuada de uma só vez ou
fragmentada ("picemeal") e pode requerer a injecção submucosa de
soro fisiológico ou solução hipertónica (com ou sem adrenalina) em caso de
adenomas sésseis (21,22).
Numa percentagem significativa de casos, embora muito variável em diferentes
estudos (5% a 27%), os pólipos podem não ser detectados ("polyp miss
rate"), mesmo com dimensões ≥ 10 mm (23-25).
Se a polipectomia for realizada segundo protocolo bem definido, é uma técnica
com grande segurança, embora estejam descritas complicações: perfuração (0,04%-
2,1%), hemorragiaimediata (1,5%) ou tardia (2%) e síndrome de coagulação pós-
polipectomia (1%) (26). Este síndrome resulta de uma queimadura transmural,
comirritação da serosa e respostainflamatórialocalizada. Apresenta-se como um
quadro clínico idêntico ao da apendicite ou diverticulite, sem ar livre no
abdómen. Os sintomas surgem 6 h a 5 dias após a polipectomia, com diversos
graus de intensidade.
O seguimento após polipectomia (27-29) varia de acordo com diversos parâmetros
(Tabela 4).
Tabela 4 -Seguimento ("surveillance").
No seguimento de doentes submetidos a polipectomia, a possibilidade de
recorrência de adenomas avançados é maior nos doentes com ≥ 3 adenomas ou em
caso de adenomas com displasia de alto grau no exame inicial. Existe também
risco avançado em caso de adenoma ≥ 10 mm e adenomas vilosos (30).
MÉTODOS
Entre Junho de 2004 e Outubro de 2008 foram referenciados ao autor deste
trabalho, 1114 casos para colonoscopia.
Os motivos principais do pedido de colonoscopia foram: rectorragias, alteração
do trânsito intestinal, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, pólipos
recto-cólicos diagnosticados mas não removidos, controlo de polipectomia ou de
cirurgia prévia e rastreio.
Os doentes foram submetidos a preparação prévia segundo protocolo habitual com
recurso ao polietilenoglicol.
As colonoscopias foram realizadas (após obtenção de consentimento informado)
com videocolonoscópio Pentax (EC3876FK2).
Todos os doentes receberam sedoanalgesia com propofol. O propofol é um
anestésico útil na manutenção de uma sedação profunda e na redução da ansiedade
do doente, do desconforto e dor durante a colonoscopia. As doses administradas
variaram entre 100 e 300 mg/doente.
As "guidelines" sobre sedação com propofol foram publicadas pela
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e pela American Society
of Anesthesiologists (ASA) (31,32).
Vários estudos demonstram a superioridade do propofol em relação aos sedativos
tradicionais devido ao rápido início de acção e tempo de recuperação mais curto
(33,34).
Tendo em conta a sua segurança, há quem proponha a sua administração por
pessoal de enfermagem devidamente treinado (35).
Nalguns casos, especialmente em indivíduos jovens, indivíduos com ansiedade e
exames prolongados, foram administrados midazolam e fentamina. Por vezes recor-
reu-se à butilescopolamina e mais raramente (bradicardia) à atropina.
Em todos os casos foram registados o número de pólipos, dimensões, forma e
localização (36).
RESULTADOS
Os 1114 doentes referenciados para colonoscopia estão caracterizados na Tabela
5.
Tabela 5 -Doentes referenciados para colonoscopia.
Nos 728 casos sem pólipos ou CCR os achados mais frequentes foram espasticidade
cólica, diverticulose, angiodisplasia e melanose coli.
Dos 1114 casos estudados, 26 (2,3%) apresentavam CCR, sendo 14 do sexo
masculino (53,8%) e 12 do sexo feminino (46,2%), com maior prevalência no grupo
etário dos 65-75 anos. A maioria das lesões estava localizada no recto e
sigmóide (87,8%). Todos os 26 casos foram referenciados para cirurgia.
Seleccionamos, para análise mais aprofundada, os últimos 100 casos submetidos a
colonoscopia, em que foram detectados pólipos.
Registamos 62 casos no sexo masculino (62%) e 38 casos (38%) no sexo feminino,
sendo a idade média nos homens de 61,6 anos (28-83 anos) e nas mulheres de 63,6
anos (43-79 anos).
Quanto à localização, 81% localizavam-se no recto (37%), sigmóide (32%) e cólon
esquerdo (12%), sendo os restantes distribuídos pelo transverso (5%),
ascendente (11%) e cego (3%).
Em 54 casos existia apenas 1 pólipo, em 16 casos 2 pólipos, em 13 casos 3
pólipos, em 10 casos 4 pólipos, em 7 casos 5 ou mais pólipos detectados no
mesmo indivíduo, tendo-se efectuado 205 polipectomias.
Em 27 casos (27%) foram observados pólipos de risco (diâmetro ≥ 10 mm), sendo
19 no sexo masculino (70%) e 8 no sexo feminino (30%), com prevalência
aumentada nos grupos etários dos 60-70 anos, sendo a idade mais jovem de 43
anos nos homens e 52 anos nas mulheres.
A histologia referente às 205 polipectomias está referenciada na Tabela 6.
Tabela 6 -Histologia dos pólipos (205 polipectomias).
Em relação aos casos de displasia de alto grau verifi-caram-se todos no sexo
masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, variando a dimensão dos pólipos
entre 10 e 20 mm (Tabela 7).
Tabela_7 - Displasia de alto grau.
Nos 3 casos em que foi diagnosticado um adenocarcinoma, a exérese foi cirúrgica
em 2 casos (após tatuagem do pólipo com tinta da china) e endoscópica num caso
(Tabela 8).
Tabela_8 -Adenocarcinoma.
É de salientar que em todos estes casos a zona de ressecção estava livre de
lesão.
DISCUSSÃO
A colonoscopia desempenha um papel importante na prevenção do CCR, ao permitir
a exérese dos pólipos adenomatosos responsáveis por cerca de 90%-95% dos casos
de CCR (10).
É aceite actualmente que a população de risco padrão deve ser submetida a
rastreio do CCR. Se existir história familiar de polipose ou CCR, o rastreio
deve iniciar-se por volta dos 40 anos ou 10 anos antes da idade de diagnóstico
no familiar mais novo (37).
A colonoscopia no rastreio do CCR tem-se revelado superior a outros métodos
disponíveis, permitindo diagnosticar as lesões adenomatosas e proceder à sua
exérese (37).
Em relação à colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computorizada
- CTT), a sua posição relativamente à colonoscopia total tem sido
avaliada nos últimos anos (38,39). O trabalho recente de Lin e col. (40) ao
demonstrar uma "estratégia estratificada" com base num índice de
risco (sexo, idade, história familiar de CCR), parece poder reduzir o número de
colonoscopias totais, desde que a diferença de custo relativo dos dois exames
seja significativa. Em Março de 2008, a American Cancer Society, juntamente com
a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancere o American College of
Radiology, consideraram haver já evidência suficiente para considerar a CTT um
teste de rastreio em indivíduos de risco padrão, com uma periodicidade de 5
anos e com indicação para colonoscopia em caso de pólipos únicos ou múltiplos
com diâmetro ≥ 6 mm (41).
A colonoscopia, embora com limitações, é o meio de diagnóstico "gold
standard", ao permitir a visualização de todo o cólon (42).
Trabalhos recentes têm chamado a atenção para a possibilidade de percentagem
significativa de pólipos poderem não ser detectados ("polyp miss
rate") no decorrer da colonoscopia (43). No entanto, a maior parte das
técnicas alternativas encontram-se em fase experimental ou revelam-se de
aplicação muito limitada (44).
Sabe-se que o índice de detecção dos pólipos depende de muitos factores,
incluindo o cumprimento rigoroso do protocolo de preparação cólica, a
localização, forma e dimensão dos pólipos e a experiência do observador (45).
É muito importante dispor de uma equipa experiente, como afirma JD Wayne (26):
"Agood team ensures quality performance in endoscopic polypectomy
endeavors". É igualmente importante dispor de tempo suficiente para a
realização dos exames, o que não se verifica quando há
"obrigatoriedade" de efectuar múltiplos exames em tempo limitado e
a equipa não se submete a critérios de qualidade (46).
Referimos os motivos principais quejustificam o pedido de colonoscopia, sendo de
salientar que em primeiro lugar estará sempre a prevenção do CCR.
A intubação cecal foi atingida em 95% dos casos. Os factores principais
responsáveis pela observação incompleta do cólon estão relacionados
principalmente e de acordo com outros autores (47), com a idade, o sexo
feminino (cirurgias prévias) e deficiente preparação.
A preparação cólica parece-nos da maior importância na redução dos casos de
pólipos não visualizados, limitando a qualidade de exame em cerca de 23% das
colonoscopias (48) ou obrigando à sua interrupção ou repetição (12,5% a 20%)
(49), independentemente da experiência do endoscopista e da forma, dimensão e
localização dos pólipos.
Sabe-se que, na experiência de diversos autores, os pólipos podem não ser
detectados mesmo quando têm dimensões ≥ 10 mm (50).
No decurso das colonoscopias totais temos recorrido sistematicamente à
analgesia com propofol, o que não é praticado por todos os autores e centros de
diagnóstico. Esta atitude confere um conforto especial ao indivíduo, já
perturbado pela preparação do cólon, ansioso em relação ao exame e seu eventual
resultado e muitas vezes traumatizado por outras endoscopias anteriores.
Na nossa casuística, a distribuição dos pólipos por sexo e idade é idêntica à
descrita por outros autores, assim como a sua localização topográfica.
A possibilidade de existirem vários pólipos no mesmo indivíduo e em
localizações diversas justifica a realização da colonoscopia total.
Os pólipos adenomatosos com diâmetro entre 5 e 10 mm podem apresentar também
alterações histológicas significativas(19,51).
Em 27% dos casos seleccionados para análise mais detalhada, encontramos pólipos
de risco com diâmetro ≥ 10 mm, com predomínio evidente no sexo masculino e no
grupo etário dos 60-70 anos.
Os pólipos de grande dimensões, muito particular-mente sésseis, exigem exame
mais prolongado, mais equipamento, maior recurso à cirurgia e maior risco de
complicações (52). É de salientar que os 5 casos com displasia de alto grau e
os 3 casos com adenocarcinoma (Tabelas 7 e 8) estavam incluídos neste grupo de
risco e histologicamente eram adenomas tubulo-vilosos (4 caso) e vilosos (1
caso).
Os 5 pólipos com displasia de alto grau foram detectados em indivíduos do sexo
masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, sendo 4 pólipos pediculados e 1
pólipo séssil.
Os 3 casos em que foidiagnosticado adenocarcinoma, eram lesões polipóides, de
limites mal diferenciados, sendo em 2 casos pediculados e 1 caso séssil, com
dimensões entre 15 mm (2 casos) e os 20 mm (1 caso), em 2 mulheres (65 e 81
anos) e um homem (65 anos). Em 2 casos recorreu-se à cirurgia, após tatuagem
das lesões. Na doente com 63 anos, o pólipo pediculado encontrava-se no
sigmóide proximal, com 15 mm de diâmetro, evidenciando a peça operatória um
adenoma viloso com adenocarcinoma intramucoso. As margens de ressecção estavam
livres de lesão e dos 8 gânglios retirados nenhum evidenciou envolvimento
neoplásico.
No doente com 65 anos, assintomático e que realizou o exame por
"rotina", tendo uma história familiar de CCR, tratava-se de uma
lesão polipóide, com 15 mm de diâmetro, de limites mal definidos, localizada na
ampola rectal. A peça operatória evidenciou um adenocarcinoma bem diferenciado,
com invasão de submucosa, sem atingir a muscular própria. A revisão endoscópica
aos 6 meses evidenciou uma anastomose permeável, sem sinais de recidiva.
Na doente com 81 anos, decidiu-se a exérese por polipectomia, realizada segundo
a técnica "picemeal", estando alesão polipóide (20 mm)localizada no
sigmóide proximal. Tratava-se de um adenoma viloso com adenocarcinoma bem
diferenciado, cominvasão da submucosa, estando a zona de ressecção livre de
lesão.
A ressecção endoscópica como no caso da doente com 81 anos, pode ser uma
técnica importante e eficaz em situações em que, por diversas razões (idade,
doenças associadas) a cirurgia comporte riscos elevados. Como afirmou JD Wayne
(26): "As in all medical therapeutic endeavors, the safety of the
patients must be foremost at all times".
