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EuPTCVHe0872-81782007000300006

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variedadeEu
ano2007
fonteScielo

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INVAGINAÇÃO JEJUNO-GÁSTRICA: RELATO DE RARA COMPLICAÇÃO EM PÓS-OPERATÓRIO DE RESSECÇÃO GÁSTRICA

INTRODUÇÃO

Os primeiros relatos de uma intussuscepção jejunogástrica como complicação de uma gastroenteroanastomose foram feitos por Bozzi em 1974 e Steber em 1971, três décadas após a primeira antrectomia realizada em 1881 por Wolfer (1). Hovelius atribui a Von Brunn a descrição dos achados radiológicos que caracterizam esta patologia. Embora sejam inexatos, a literatura mundial tem cerca de 200 casos referidos (2).

As principais manifestações clínicas características da invaginação jejuno-gástrica são: dor epigástrica, vômitos incoercíveis e a hemorragia digestiva alta, encontradas em paciente portador de cirurgia de derivação gástrica recente ou de longa data (3). O diagnóstico de certeza é firmado por endoscopia digestiva alta, exames contrastados ou por achado no momento da laparotomia.

Objetivou-se com este relato de intussuscepção jejunogástrica, aduzir novos dados sobre o assunto para que o médico esteja atento ao eventual aparecimento desta patologia, sobretudo no diagnóstico diferencial do abdome agudo.

CASO CLÍNICO A.L.S., 60 anos, masculino, admitido em 10/07/2006 com epigastralgia e vômitos sanguinolentos havia um dia. Referia dor súbita, intensa e contínua no abdome superior. Relatava gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II (BII) havia 26 anos, por úlcera duodenal. Apresentava abdome doloroso à palpação de epigástrio, sem irritação peritoneal.

As radiografias de tórax e abdome foram inespecíficas.

A ultrassonografia abdominal evidenciou estômago distendido, com resíduos, alças intestinais com grande quantidade de líquido (formando uma massa em flanco esquerdo) e mínima quantidade de líquido livre. A endoscopia sugeriu alça intestinal localizada em cavidade gástrica, mucosa hiperemiada e friável com pontos de sangramento e grande volume de sangue no estômago (Figura 1).

Realizada laparotomia exploradora, cujo inventário acusou cirurgia prévia (antrectomia com reconstrução a BII, pré-cólica) e intussuscepção de alça de jejuno para o interior gástrico (Figura 2). Desfeita invaginação de aproximadamente 25 cm com dificuldade (Figura 3).

Realizada enterectomia do segmento necrótico (Figura 4) e enteroanastomose primária (Figura 5).

O pós-operatório foi sem intercorrências. O anátomopatológico da peça cirúrgica mostrou infarto isquêmico transmural de segmento jejunal com infecção bacteriana secundária. Paciente manteve-se assintomático no 60º pós-operatório, em seguimento ambulatorial.

DISCUSSÃO

A invaginação jejuno-gástrica é complicação rara em ressecções gástricas, descrita em qualquer período pósoperatório (relatos de 5 dias a 35 anos)(3,4,5). A posição do segmento de alça jejunal (pré ou retro-cólico) parece não ter influência na gênese da invaginação.

As principais causas relacionadas são: espasmo jejunal e antiperistalse pela acidez gástrica, largo calibre da boca anastomótica e pressão intra-abdominal aumentada.

Anatomicamente, pode ser de alça aferente (16%), de alça eferente (74%) e de ambas as alças (10%) (7,8,9).

A forma crônica manifesta-se como dor abdominal pósprandial, aliviada por vômitos e com resolução espontânea. A forma aguda corresponde à epigastralgia súbita, em cólica, progressiva e vômitos sanguinolentos.

A presença de massa abdominal à esquerda ocorre em 50% dos casos.

O diagnóstico é firmado pelo exame contrastado do estômago, que demonstra falha de enchimento gástrico (aspecto em "casca de cebola")(11) ou com endoscopia (6), que mostra o coto gástrico ocupado por alça jejunal com ou sem necrose.

Na forma aguda, o tratamento cirúrgico é mandatório, definido por remoção da intussuscepção, quando viável, ressecção do segmento comprometido ou degastrectomia com reconstrução em Y de Roux (7).

O prognóstico favorável depende do diagnóstico precoce. O índice de mortalidade chega a 50% após 48 horas de evolução (1,3). Daí a importância desta enti- dade e de seu diagnóstico precoce, uma vez que, embora rara, pode ser fatal.


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