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O uso em epidemiologia da família de classificações de doenças e problemas relacionados à saúde

Introdução

Os dados de morbidade e mortalidade por causas são coletados e codificados para se elaborar o que conhecemos como estatísticas de doenças.

A interpretação desses dados tem um papel fundamental na prática de saúde e serve como parâmetro para medidas de prevenção efetuadas individual e coletivamente, bem como avaliação destas medidas.

Para poder interpretar e analisar as estatísticas de doenças, sejam casos ou então causas de morte, como toda e qualquer estatística, é preciso classificá- las de alguma maneira: "é impossível formular generalizações baseando-se em casos individuais, entretanto é possível generalizar a partir de casos semelhantes reunidos em grupos" (MacMahon et al., 1965:20).

As estatísticas sobre doenças são apresentadas segundo uma sistematização que as agrupa de acordo com características comuns, o que possibilita interpretá- las e analisá-las. O instrumento estatístico classificatório desta variável é o que se denomina "Classificação de Doenças", ainda que, atualmente, o nome seja mais extenso e complexo, como se verá a seguir, nesta apresentação.

Um dos aspectos mais interessantes sobre as estatísticas é a possibilidade de comparação das doenças no tempo e, particularmente, em diferentes lugares; para tanto é preciso que todos usem o mesmo instrumento classificatório. Até o final do século XIX, houve um trabalho árduo para a criação de uma classificação de doenças (na época classificação de causas de morte) de uso internacional, o que foi finalmente conseguido em 1893 e, desde então, com revisões periódicas, geralmente a cada dez anos, é publicada uma nova revisão da "Classificação Internacional de Doenças" (CID) (Laurenti, 1991).

A classificação em uso atualmente é a 10a revisão.

Excetuando-se as doenças infecciosas, particularmente algumas delas que eram responsáveis por epidemias, e registradas por meio de notificação, as estatísticas de doenças eram, quase que exclusivamente, estatísticas de causas de mortes. Não existiam estatísticas rotineiras de doenças, ainda que muitas delas fossem bastante importantes pela freqüência, pelo absenteísmo e pelos custos diretos e indiretos que acarretavam, independente de serem causas de morte.

As estatísticas de causas de morte serviram muito bem às finalidades da saúde pública enquanto esta lidava, principalmente, com o controle das doenças transmissíveis. Como comenta Moriyama (1979:8): "Entretanto, com o declínio na incidência de doenças infecciosas, houve uma gradual modificação na ênfase da saúde pública para as doenças crônicas e para os riscos ambientais.

Para muitos, por várias razões, os dados de mortalidade não serviam para avaliar essa transição. Uma das razões é que, freqüentemente, é difícil determinar a causa básica da morte para doenças crônicas. Também a tradicional maneira de se selecionar uma única causa para cada morte resultaria na perda de informações úteis sobre doenças e condições associadas. Finalmente, as doenças não fatais representam um problema, visto que não estão adequadamente representadas nas estatísticas de mortalidade".

Do exposto acima e também por outros motivos, surgiu a necessidade de se ter estatísticas rotineiras de doenças, independente de ser ou não causas de morte.

Tal fato fez com que, a partir da 6a Revisão da CID, posta em uso em 1950, ela passasse a ser uma "Classificação Estatística Internacional de Doenças, Lesões e Causas de Morte". Isto é, deixou de ser apenas uma classificação de causas de morte, nela existindo, inclusive, doenças ou afecções banais e mesmo motivos de consulta que não eram propriamente doenças (Laurenti, 1991).

A partir da década de 50, os países foram elaborando estatísticas de morbidade, mais freqüentemente as chamadas "estatísticas hospitalares", e também, algumas vezes, aquelas de demanda ambulatorial. As sucessivas revisões da CID foram incorporando especificações de uma mesma doença, fato que era de interesse para morbidade e não para mortalidade. As especialidades médicas passaram a solicitar adaptações da CID para suas áreas de atuação, surgindo várias destas adaptações que são publicações separadas cujo núcleo, todavia, é a CID.

O avanço da medicina fez com que se curasse, cada vez mais, maior número de casos, porém, muitas vezes, mesmo deixando de existir a doença ou a lesão, permanecia uma seqüela ou uma "conseqüência da doença". Esses casos foram aumentando de tal forma que, quer para finalidades epidemiológicas quer administrativas, passou-se a necessitar de um instrumento classificatório para descrevê-las e analisá-las. Surgiu assim uma "Classificação de Conseqüência das Doenças". Esta, diferentemente das adaptações para especialidades, não tem a CID como núcleo, o mesmo ocorrendo com outras classificações para uso em saúde, como por exemplo a "Classificação de Procedimentos em Medicina".

A CID, suas adaptações e demais classificações, como a de conseqüências de doenças e outras, constituem um conjunto que, atualmente, é conhecido como "Família de Classificações", constituindo um instrumento bastante útil para as áreas de epidemiologia e de administração de serviços de saúde.

É importante salientar que essas várias classificações foram surgindo em resposta às demandas específicas e, portanto, coexistem na prática de elaboração das estatísticas.

A mais recente, que é, a Classificação de Conseqüências das Doenças, vem adquirindo grande importância e a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem enfatizado e estimulado sua utilização.

No entanto, as estatísticas de causa de morte, as mais tradicionais, são elaboradas, tanto em nível local como internacional, utilizando a CID, que é o instrumento desenvolvido especificamente para essa finalidade.

O objetivo desta apresentação é descrever resumidamente as três fases ou períodos das estatísticas de doenças. Inicialmente as estatísticas de mortalidade por causas que serviram de base para numerosos estudos epidemiológicos, seguindo-se as estatísticas de morbidade, particularmente as hospitalares, chegando-se finalmente às estatísticas que utilizam as adaptações da CID como as mencionadas acima.

Essa divisão tem a finalidade de facilitar a apresentação histórica das classificações e sua utilização frente a cenários epidemiológicos diferentes.

Estatísticas de mortalidade por causas e o instrumento para suas apresentações

As estatísticas de mortalidade segundo causas constituem a mais antiga maneira de apresentar a freqüência das doenças na população e, ainda hoje, se revestem de grande importância. Tendo-se em vista esse fato, é interessante abordar o histórico de seu início.

No século XVI várias cidades da Europa registravam acontecimentos como batismo, casamento e enterros, sempre ligados ao ato religioso. Na Inglaterra, em 1538, por decreto de Thomas Cromwell, Lord Chanceler de Henrique VIII, as paróquias inglesas deveriam conservar o registro de batizados, casamentos e enterros e, em 1597, um ato da rainha Elizabeth I determinou que a transcrição desses registros deveria ser enviada, anualmente, a um órgão central a que se subordinavam as paróquias, devendo dessa forma, centralizar os dados. Nesse período ocorreram várias epidemias de peste e, em uma delas, houve uma determinação governamental a fim de que, além das variáveis já registradas para os casos de enterros, se acrescentasse a causa da morte. No caso específico, a informação sobre se a morte era devido à peste ou não. Trata-se, portanto, do primeiro uso das estatísticas de mortalidade por causa com a finalidade de vigilância. Esses registros passaram a ser transmitidos semanalmente ao órgão central, constituindo o que se conhece como Bills of Mortality.

De início o interesse era ser ou não ser peste, mas os registradores passaram a declarar todas as demais causas de morte, mesmo após terminada a epidemia de peste. Dessa maneira, passou-se a ter arquivado os registros das mortes em que constavam informações sobre sexo, idade, procedência, causa e outras. Ainda que as autoridades dispusessem desses registros e não raro obtivessem informações sobre o quadro da mortalidade por causas, não existiu nenhuma publicação que explorasse devidamente os dados. Isso somente ocorreu em 1662 com o brilhante trabalho de John Graunt.

John Graunt era um cidadão londrino que trabalhava em uma loja como camiseiro e sua obra é citada em todos os livros de epidemiologia e de estatísticas de saúde, pois é considerado o "pai da epidemiologia".

Swaroop (1964:29) no seu clássico livro Estadísticas Sanitárias assim se refere a ele: "Não era um estudioso, como dizia de si mesmo, porque não era matemático nem físico. Ganhava a vida como camiseiro na cidade de Londres, porém estava interessado nos registros que continham dados sobre as mortes, anotados pelas autoridades paroquiais. Centenas de milhares de pessoas já haviam visto essas anotações antes, durante mais de meio século. John Graunt foi diferente! Concebeu fazer um estudo sobre as causas que levaram à morte, em que idade, em qual estação do ano etc. Usando métodos simples, de sentido comum, para analisar os dados, Graunt formulou certas leis que são corretas ainda hoje como foram em 1662".

Rothman (1996), em um trabalho interessante denominado Lessons from John Graunt, refere-se a ele como o primeiro epidemiologista e demógrafo que teve uma atuação marcante ao explorar admiravelmente a fonte de dados que existia - as Bills of Mortality-, produzindo seu único trabalho científico. Seu livro, editado em 1662, era uma publicação com poucas páginas e com um título muito formal e até certo ponto esnobe: "Natural and Political Observations Mentioned in a Following Index, and Made upon the Bills of Mortality".

Essa publicação, de 1662, teve algumas reproduções mais recentes, entre as quais uma da The John Hopkins Press (1939, Baltimore, MD) e uma outra da Arno Press (1975, New York).

Para Rothman (1996) "essa publicação acrescentou muito mais ao conhecimento humano do que a maioria de nós poderia razoavelmente aspirar durante toda uma carreira completa". Dentre as descrições de Graunt (é de se destacar que este foi o primeiro a documentar que nasce mais meninos do que meninas) apresentou uma das primeiras tábuas da vida; mostrou pela primeira vez a tendência de várias doenças, inclusive levando em conta o tamanho da população; descreveu novas doenças e apontou outras que pareciam aumentar no tempo, identificando esse falso aumento com as mudanças de classificação; apresentou evidências epidemiológicas que refutavam a teoria de que a peste se espalhava por contágio direto, bem como afastou a crença de que a epidemia de peste coincidia com o início do reinado de um novo rei.

A apresentação das estatísticas de causas de morte, como é feita atualmente, sob vários aspectos, é praticamente igual àquela que fez Graunt. Para apresentar suas estatísticas, Graunt listou 83 causas de morte, o que constituiu a primeira proposta de classificação. A rigor este não é o termo adequado, visto que a ordem de entrada foi alfabética; por outro lado, não era também uma nomenclatura no sentido exato do que isso representa, pois não continha um verbete descritivo para cada item ou causa. Independente do rigor usado para definir sua lista como classificação ou nomenclatura é por todos reconhecido o fato de ser essa a primeira "lista de causas de morte".

Na lista de Graunt estavam incluídas algumas causas explicitamente etiológicas (shot, smothered and stifed, drowne, plague); outras levando a algum tipo de indicação da patogenia (apoplex, quinzey, worms) e outras, ainda, referindo-se, principalmente, às circunstâncias que causaram a morte ou os sintomas e sinais que a precederam (abortive and stillborn, aged, cancer, convulsion, senfet).

Comentando esse trabalho de Graunt, Last (1984:35) diz o seguinte: "...

mostra a dificuldade - ainda hoje existente - de construir uma nosografia que apresente um conceito uniforme de doença. Somos incapazes de escapar de uma classificação híbrida onde algumas condições referem-se ao conhecido ou suposto etiologicamente, outras aparecem segundo a morfologia ou a fisiopatologia, bem como outras segundo o sistema afetado ou ainda segundo circunstâncias externas".

Motivadas ou não pelo trabalho de Graunt, começaram a surgir, vários anos após, em outros países europeus, estatísticas de mortalidade por causas e, após pouco mais de um século, as Juntas ou Conselhos de Saúde, na Itália, passaram a exigir um atestado de óbito para permitir o enterramento; prática que logo se espalhou para outros países europeus. Além do nome, idade e sexo, esse atestado continha a causa da morte, e seus dados serviam para monitorizar epidemias em várias cidades européias (Moriyama et al., 1994).

A comparação das doenças que levavam à morte passou a ser de interesse de vários países, no entanto cada local utilizava uma forma de apresentação das estatísticas, sem uniformidade, isto é, não havia comparabilidade. Faltava uma classificação única, uma forma comum de apresentar as causas de morte.

Greenwood (1948), historiando as estatísticas médicas, particularmente as de mortalidade por causas, no período que vai do século XVII, com Graunt, até o século XIX com Farr, dá-nos conta das várias tentativas que foram feitas para se obter uma classificação de doenças. Assim, em 1680, Felix Platter elaborou uma sistematização baseada nos sintomas; também no século XVII o médico inglês Sydenham propôs uma classificação segundo os aspectos das doenças identificáveis externamente. Várias outras classificações de doenças ou de causas de morte foram propostas no século XVIII, como a de Linneu (Genera Morborum); François Besier de Lacroix (Nosologia Methodica) e, além desses, houve também Vogel (1772); Mc Bride (1772) e Cullen (1785). Na primeira metade do século XIX citam-se as classificações elaboradas por Crichton (1804); Parr (1810); Young (1813) e Mason Good (1817). De todas essas classificações a única que teve maior prestígio e passou, inclusive, a ser utilizada para finalidades estatísticas foi a de Cullen, denominada Synopsis Nosologiae Methodicae, que chegou a ser adotada na Inglaterra e País de Gales.

No século XIX, particularmente na sua segunda metade, tornou-se mais intenso o interesse em uma classificação de causas de morte que fosse de uso internacional, uma vez que todas as tentativas anteriores nesse sentido não tiveram êxito. A necessidade de comparar causas de morte segundo áreas ou regiões de um país e, principalmente, entre países foi a principal responsável pelo interesse no uso de uma mesma classificação por todos. Ao se descrever os esforços para se obter um instrumento de uso internacional, não se pode deixar de mencionar o nome de Willian Farr, também inglês como John Graunt. Ambos são considerados marcos importantes na história das informações em saúde: Graunt foi o iniciador da produção das estatísticas de mortalidade por causa e Farr, o batalhador que visava melhorar as estatísticas de mortalidade e, particularmente, sua comparabilidade. Além disso contribuiu muito para a análise das estatísticas de mortalidade de seu país, utilizando também variáveis sociais e abordando a influência destas nas causas de morte.

Farr foi o primeiro médico a assumir, em 1837, as funções de estatístico no General Registrar Office, órgão encarregado, na Inglaterra, da produção das estatísticas, inclusive as vitais. O grande interesse de Farr pela produção e pelos usos das estatísticas de mortalidade fica bem evidente nas apresentações que fez no Annual Report of the Registrar General. Assim, o relatório de 1843 inclui uma carta de Farr sugerindo que as doenças são mais facilmente preveníveis do que curadas e que o primeiro passo para sua prevenção é a descoberta de suas causas e que "como as mortes e causas de morte são fatos científicos elas admitem uma análise numérica": "The deaths and causes of deaths are scientifics facts which admit of numerical analyze; and science has nothing to offer more inviting in speculation than the laws of vitality, the variations of those laws in the two sexes at different ages, and the influence of civilization, occupation, locality, seasons and other physical agencies, either in generating diseases and inducing deaths or in improving the public health" (Farr, 1843, apud Nissel, 1987: 101). Nessa mesma manifestação Farr argumenta sobre a importância de uma classificação uniforme de doenças e queixa-se de que, sobre isso, que a ele parecia tão óbvio, havia sido dada pouquíssima atenção: "Cada doença tem, em muitos casos, sido identificada por três ou quatro termos e cada termo tem sido aplicado a várias doenças diferentes, assim, nomes vagos e inconvenientes vêm sendo utilizados ou complicações tem sido registradas em lugar da doença primária" (Farr, 1843, apud Nissel, 1987:102).

É muito interessante e até hoje válida a observação de Farr de que "complicações têm sido registradas em lugar da doença primária". De fato, aqueles que trabalham com estatísticas de mortalidade e os epidemiologistas em geral, fazem freqüentemente essa crítica quanto à exatidão das estatísticas de mortalidade por causa, visto que os médicos quase sempre, declaram as manifestações ou complicações da causa básica da morte e esquecem ou não sabem que é esta que deve ser anotada em lugar apropriado do atestado de óbito.

Os escritos, as idéias e as preocupações de Farr, sempre em relação às estatísticas de mortalidade por causa e sua aplicabilidade em epidemiologia e saúde pública, estão sempre manifestos nas apresentações que fazia nos Report of the Registrar General e cujos trechos são reproduzidos em Nissel (1987).

Assim, por julgar oportuno, transcreve-se a seguir o parágrafo inicial da carta anual ao Registrar Generalsobre as causas de morte na Inglaterra, que aparece no Thirty-second Report of the Registrar General, 1874: "Letter to the Registrar General on the Causes of Death in England, by W.

Farr, Esq., M.D., F.R.S. Year 1874 Sir, The causes of death recur in these ages with great constancy. None of those great plagues which once swept away so many thousands of the people of England have been recently observed. At the same time, in modified forms, all the diseases that have been recorded in medical history remain; they are not easily stamped out; they are fatal year after year to certain numbers, and have to be kept under constant observation. The increase of population, the extension of navigation, the new industries, the marvellous chemical operations going on, the explosive forces, the machines, and the power of steam, every year in increased activity, have developed dangers unknown in other days; and have to be encountered by new remedies. Then nations are now so associated by intercourse that a disease generated among the lowest races in unfavourable conditions may spread to every other race, and carry off many victims." (Farr, 1874, apudNissel, 1987) Laurenti (1991:43), ao historiar a criação de uma classificação de doenças de uso internacional e o papel que teve Farr, comenta o seguinte: "Realmente não é possível descrever a história de uma classificação internacional de doenças sem referir-se a William Farr (1808-1883), que foi o primeiro médico estatístico do 'General Registrar Office of England and Wales'. A partir de 1837, quando assumiu seu posto, além de várias atividades no campo das estatísticas de saúde, procurou tirar o maior proveito possível das classificações então existentes, as quais julgava bastante imperfeitas, assim como elaborar uma classificação e muito trabalhou para se obter uniformização internacional quanto ao uso. Farr discutiu bastante no primeiro Relatório Anual do Registro Geral os princípios que deveriam orientar uma classificação estatística de doenças e a importância de se ter uma classificação uniforme e de uso generalizado. Descreveu e comparou as finalidades de uma nomenclatura e de uma classificação e, descrevendo esta última como um método de generalização diz 'qualquer classificação que inclua em grupos doenças que tenham bastante afinidade ou que são possíveis de serem confundidas entre si, favorecem a dedução de princípios gerais.

Ao propor uma classificação para as causas de morte, Farr acentuou que as doenças poderiam ser classificadas de diferentes maneiras visando servir a propósitos estatísticos; e quanto à finalidade de estudar causas de morte ele foi influenciado pela maneira como havia feito Linneu em suas classificações hierarquizadas, botânica e zoológica. Farr propôs uma classificação, como se verá a seguir, e que se reconhece como a base estrutural da atual classificação internacional de doenças." Os esforços de Farr foram compensados quando foi reconhecida a necessidade de uma classificação e fortemente recomendado seu uso internacional, no Primeiro Congresso Internacional de Estatística realizado em Bruxelas, 1853, tendo os participantes indicado William Farr e Marc d'Espine, de Genebra, para preparar uma nomenclatura uniforme de causas de morte aplicável a todos os países (WHO, 1967).

Em 1855, em Paris, realizou-se o Segundo Congresso Internacional de Estatística tendo Farr e d'Espine apresentado listas separadas e baseadas em eixos diferentes de classificação. A classificação proposta por Farr continha 5 classes ou capítulos, dispostos da seguinte maneira: Classe 1 - Doenças epidêmicas, endêmicas e contagiosas Classe 2 - Doenças constitucionais Classe 3 - Doenças localizadas Classe 4 - Doenças do desenvolvimento Classe 5 - Doenças ou mortes violentas Essas classes eram divididas em ordens e, particularmente para a Classe 3, existiam 8 ordens que, como pode ser observado a seguir, foi a matriz para a atual classificação internacional: Ordem 1 - Doenças do Sistema Nervoso Ordem 2 - Doenças da Circulação Ordem 3 - Doenças da Respiração Ordem 4 - Doenças da Digestão Ordem 5 - Doenças do Sistema Urinário Ordem 6 - Doenças da Reprodução Ordem 7 - Doenças da Locomoção Ordem 8 - Doenças do Sistema Inter-tegumentário Cada ordem era composta por uma série de doenças e a cada uma delas era atribuído um código, o que hoje denominamos categoria.

A lista apresentada por Marc d'Espine agrupava as doenças de acordo com sua natureza, segundo concepção vigente na época: gotosa, hemática, herpética etc.

(WHO, 1967). O Congresso adotou uma lista de 139 rubricas (códigos ou categorias), mantendo a estrutura proposta por Farr. Os congressos seguintes de 1864, 1874, 1880 e 1886 revisaram essa lista. Essa primeira relação que apresentava 139 rubricas e suas sucessivas revisões não foi universalmente aceita, mas é preciso destacar que o princípio de agrupar as doenças, facilitando a análise estatística, como havia sido proposto por Farr, sobreviveu e influenciou fortemente a futura classificação de doenças de uso internacional (Laurenti, 1991).

Laurenti (1991:411) comenta o seguinte: "Em 1891 o então criado 'Instituto Internacional de Estatísticas', em Viena, substitui os Congressos Internacionais de Estatística quanto a questões relativas a classificações e, neste ano, formou uma Comissão para preparar uma nova classificação. Essa Comissão estava sob a direção de Jacques Bertillon (1852-1922), de Paris, e preparou uma classificação de causas de morte que ficou conhecida como 'Classificação das Causas de Morte de Bertillon'.

Bertillon era o chefe dos serviços de estatísticas da cidade de Paris, função semelhante a que tinha tido Willian Farr na Inglaterra, e a classificação que elaborou apresentava 14 grupos ou capítulos; este último nome persiste até hoje para as grandes divisões da Classificação Internacional de Doenças. Os 14 capítulos tinham, em conjunto, 161 categorias ou causas de morte.

A Classificação de Bertillon foi adotada em 1893 pelo Instituto Internacional de Estatísticas e recomendado o seu uso internacionalmente, o que foi adotado por vários países. É considerada a primeira classificação internacional de causas de morte. É interessante apresentar como eram identificados seus 14 capítulos e que está a seguir, devendo-se notar que os capítulos estavam ordenados segundo números romanos, tradição que se segue até hoje.

Classificação de Bertillon I ) Doenças Gerais II ) Doenças do Sistema Nervoso e Órgãos do Sentido III ) Doenças do Aparelho Circulatório IV ) Doenças do Aparelho Respiratório V ) Doenças do Aparelho Digestivo VI ) Doenças do Aparelho Geniturinário e de seus Anexos VII ) Estado Puerperal VIII) Doenças da Pele e do Tecido Celular IX) Doenças dos Órgãos da Locomoção X ) Vícios de Conformação XI ) Primeira Idade XII) Velhice XIII ) Afecções Produzidas por Causas Externas XIV) Doenças Mal Definidas Observando-se a terminologia utilizada por Bertillon, alguns comentários podem ser feitos. Assim, o termo 'afecção' tornou-se um jargão ainda hoje muito utilizado entre os usuários da Classificação Internacional de Doenças, porém, com o significado amplo de 'doença', 'diagnóstico', 'patologia', 'lesão'.

Bertillon utilizou-o no Capítulo XIII (Affection) com o significado de 'lesão' ou mesmo 'conseqüência', diferenciado de 'doença' (Maladie) utilizado nos outros capítulos. Quase certamente foi o introdutor da terminologia 'Doença Mal Definida' ou pelo menos, a partir dele,este termo passou a ser muito utilizado, visto que apareceu pela primeira veze continua aparecendo nas sucessivas revisões da Classificação Internacional. Na Classificação de Farr, mostrada também nesta apresentação, existiam 5 classes, todas com terminologia que expressam causas 'bem definidas'. Além dessas, Farr deixava um resíduo que chamou de 'Ignorado Estatístico', não utilizando a terminologia 'Mal Definida'.

Voltando-se bastante no tempo verifica-se que,para Graunt, em sua lista de causas de morte, não existiam causas mal definidas. Ou melhor, ele não listou a expressão 'causa ignorada' ou 'mal definida', ainda que muitos diagnósticos que aparecem em sua lista sejam considerados mal definidos atualmente (Bleeding, Colick, Convulsion, Spleene muitos outros)".

A Classificação de Bertillon, como ficou conhecida a primeira classificação de uso internacional teve uma primeira revisão em 1900 e a segunda em 1909, seguindo-se o que havia sido proposto, de revisar a cada dez anos. As revisões da "Lista Internacional de Causas de Morte", da primeira a quinta, foram aprovadas nas chamadas "Conferência Internacional de Revisão da Classificação de Bertillon" ou "Classificação Internacional de Causas de Morte", convocadas pelo governo francês.

A partir da Sexta Revisão, CID-6, inclusive, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a ser a responsável pela elaboração, publicação e divulgação das revisões da CID.

Desde a CID-6 a OMS inclui nas revisões as Regras Internacionais de Seleção de Causa Básica de Morte, as definições de uso em estatísticas de saúde, particularmente as definições dos eventos vitais e aquelas de uso em morbidade.

É de se destacar que na primeira revisão, de 1900, a CID-1, havia 179 categorias, que passaram a 200 na CID-4 e CID-5. Na CID-6 esse número aumentou para 1.010, chegando, na CID-10, a mais de 2.000. Esse grande aumento não foi devido ao aparecimento ou descrição de novas doenças, visto que isso, embora ocorrendo, não justifica o aumento observado; tal foi devido ao fato que, até a CID-5, o que existia era uma classificação estatística de causas de morte e a partir da CID-6 passou-se a ter uma classificação estatística de doenças. Desta forma, foram incluídas as doenças não mortais e, inclusive, motivos de consultas por problemas de saúde que não necessariamente doenças. Esse aspecto será discutido mais adiante neste trabalho.

A existência de uma classificação de doenças de uso internacional, propiciou o aparecimento de grandes estudos e, mais importante, alargou o uso das estatísticas de mortalidade, particularmente em epidemiologia. Possibilitou, não somente o que tanto havia sido almejado, a comparabilidade de dados entre áreas, regiões e países, mas também a uniformidade terminológica, mesmo sendo uma classificação e não uma nomenclatura de doenças.

Baseando-se em Moriyama (1974), que fez uma apresentação muito didática sobre os usos das estatísticas de mortalidade por causa em saúde pública de uma maneira geral e, em especial, em epidemiologia, apresentam-se, muito resumidamente, alguns exemplos. Na epidemiologia descritiva, os dados de mortalidade, apresentados segundo a CID, têm sido muito utilizados para abordar a magnitude dos problemas de saúde e doença em relação ao tempo, lugar e características das pessoas. Há alguns trabalhos bastante citados como, entre outros, os de Poll & Chan (1969) que observaram o declínio das taxas de mortalidade por tuberculose na população Maori na Nova Zelândia, devido quase certamente à melhoria da tecnologia médica no período após Segunda Guerra Mundial. Outro exemplo de programas aplicados no pós-guerra e que utilizaram estatísticas de mortalidade para descrever a situação e avaliar as atividades programáticas é descrito por Pampana (1954), que mostrou dados de seis países com programas de controle de malária, sendo que em todos eles observou-se um rápido declínio nas taxas de mortalidade geral e infantil após a aplicação de DDT.

Um dos enfoques da epidemiologia é a questão da causalidade das doenças. As estatísticas de mortalidade têm dado importante contribuição aos estudos de etiologia das doenças; citam-se como exemplo, os estudos com imigrantes, em que se compara a mortalidade desse grupo, após a migração, com a dos países de origem. Teoricamente os fatores genéticos e culturais permanecem constantes e as diferenças observadas na mortalidade são presumivelmente atribuídas às diferenças ambientais, no mais amplo sentido. Gordon (1957) comparou a mortalidade de japoneses nos Estados Unidos, Hawai e Japão, e Gotlieb et al.

(1989) fizeram a mesma comparação com a população de imigrantes japoneses na cidade de São Paulo e, os japoneses no Japão. Em ambos os estudos verificou-se que as características da mortalidade por várias causas não estariam ligadas a fatores genéticos mas, principalmente, a fatores ambientais.

Laurenti et al. (1998) descreveram a mortalidade por causas, comparando vários países das Américas com a tentativa de estabelecer um enfoque de gênero nas diferenças observadas, quase sempre com desvantagens para o sexo masculino. Um estudo desse tipo, como outros, não seria possível se os países estudados não utilizassem uma mesma classificação de doenças como instrumento estatístico para a apresentação da mortalidade por causas.

Muitos outros trabalhos baseados em estatísticas de causas de morte poderiam ser citados, estudos que foram e continuam sendo elaborados e publicados em numerosos países. Entre nós também tem sido muito comum esse tipo de estudo de epidemiologia descritiva. Pode-se citar, entre outros, os de Laurenti (1967, 1973, 1974, 1975), Laurenti & Fonseca (1976, 1977), Milanesi & Laurenti (1967), Mello-Jorge (1982, 1988, 1998).

O uso das estatísticas de mortalidade por causas em estudos retrospectivos também tem trazido importantes contribuições para o conhecimento de fatores causais de várias doenças. É de se citar o clássico trabalho de Doll & Hill (1956) sobre câncer de pulmão e outras causas de morte relacionada ao hábito de fumar e o trabalho de MacMahon (1962) sobre exposição pré-natal ao Raio X e câncer infantil.

As estatísticas de mortalidade têm também servido de base a estudos prospectivos com a análise dos dados de duas populações definidas, uma a "experimental", ou que está exposta, e a outra como comparação, a "controle", estabelecendo-se as coortes a serem seguidas. Doll (1955) e Knox et al. (1968) verificaram que a mortalidade por câncer de pulmão poderia ter como um dos fatores de risco importante o fato de se trabalhar com asbestos. Seltzer & Sartwell (1965), Matanoski et al. (1975), Curt & Doll (1958) comparam a mortalidade de radiologistas com outras especialidades médicas, encontrando um excesso de risco entre aqueles especialistas.

As estatísticas de mortalidade são úteis também na epidemiologia das exposições ocupacionais, principalmente as relacionadas a doenças graves, como o caso do asbesto e câncer de pulmão, citado, entre outros. Vários estudos de coorte retrospectiva utilizam os registros de mortalidade como fonte de informações sobre o efeito da exposição estudada (Milham, 1982; Thomas et al., 1987; Speer et al., 1988; Savitz & Loomis, 1995).

O uso das estatísticas de doenças e de morte em epidemiologia não se limita aos estudos do tipo mais clássicos como os já citados. Uma consulta às publicações mais recentes mostra a continuidade e a atualidade desses dados em trabalhos epidemiológicos.

Vários grupos têm tentado investigar tumores como os de cérebro ou de mama e a associação com exposição ocupacional a certos agentes (Speer et al., 1988; Savitz & Loomis, 1995; Feychting et al., 1998).

Os dados de mortalidade constituem material importante em estudos ecológicos, como os relacionados à poluição ambiental, fatores climáticos etc. (Penna & Duchiade, 1991; Katsouyanni et al., 1996).

Recentemente os estudos de mortalidade têm sido mais abrangentes, usando todas as informações da parte médica da declaração de óbito. Estes constituem o grupo de estudos sobre causas múltiplas de morte que analisa todas as causas mencionadas no documento, permitindo uma análise ampla da relação entre as diferentes doenças (Laurenti, 1974). Esse tipo de estudo tem sido adotado por um número cada vez maior de pesquisadores da área, mostrando a grande utilidade dos dados de mortalidade.

Além do uso dos dados de mortalidade por causas em estudos epidemiológicos, pode-se citar também sua utilização na construção de indicadores de saúde, na definição de prioridades, na avaliação de serviços de saúde e de programas e ações específicas para uma doença e, na vigilância epidemiológica, uma das mais importantes atividades da área de saúde pública.

Evidentemente, além das vantagens da utilização dos dados de mortalidade por causas, apontam-se também suas limitações; algumas destas, inclusive, já muito bem comentadas por Willian Farr e até mesmo por John Graunt. Entretanto, é de se destacar que as vantagens superam muito as limitações e esse material continua sendo ainda no final do século XX, a principal fonte de dados para avaliar a saúde da população e para muitos tipos de estudos epidemiológicos.

Certamente essa utilização continuará sendo vantajosa e as estatísticas de mortalidade serão ainda usadas de várias formas, no século XXI que se aproxima.

Isso se deve ao fato de existir um documento legal, o atestado de óbito, como parte de um bem estabelecido sistema de registro, sendo que as mortes são registradas de maneira contínua à medida que vão ocorrendo, mas também deve-se ao fato de que se conseguiu, no final do século XIX, elaborar um instrumento estatístico de uso internacional, para classificar uma variável (a causa ou a doença responsável pela morte) com numerosas classes ou categorias. Sem esse instrumento - a CID - não teria sido possível valer-se dos dados de mortalidade para os múltiplos usos antes descritos.

O uso da CID e suas adaptações em estatísticas de morbidade

A necessidade de mensurar a morbidade da população já era uma preocupação de Willian Farr e de outros no século XIX. Entretanto, foi a partir da metade do século XX que ela se tornou mais intensa, havendo uma demanda por uma classificação de doenças e não somente uma classificação de causas de morte, como era até a CID-5. Propostas para uma classificação de morbidade foram apresentadas em várias "Conferências Internacionais Para as Revisões", da CID-2 a CID-5, mas foi somente na "Conferência Para a Sexta Revisão", de 1948, sob a responsabilidade da OMS, que se adotou uma classificação de uso mais abrangente, aplicável também para morbidade. Desde então, a utilização da CID disseminou-se rapidamente, sendo que nos últimos 20 anos ou pouco mais, ela foi adaptada para especialidades médicas, servindo atualmente para usos estatísticos e não estatísticos.

Quanto à necessidade de estatísticas de morbidade, particularmente as hospitalares, um dos principais responsáveis para que se criasse uma classificação de doenças que permitisse uma ordenação sistemática e que facilitasse sua análise, foi seu uso administrativo. É de se destacar, porém, que a partir da geração das estatísticas de morbidade, começou a haver certa insatisfação com as estatísticas de mortalidade e passou a se ter uma sensação de que era a morbidade e não a mortalidade a fonte de dados necessária para os propósitos da saúde pública.

A demanda para estatísticas de morbidade cresceu e, pelo menos nos Estados Unidos, culminou com a aprovação do Health Survey Act, em 1955, que propunha e normatizava a operacionalização para a coleta, em nível nacional, de dados para a produção de estatísticas de morbidade e de deficiências (Moriyama, 1979).

Esse inquérito, de base nacional, foi o primeiro a coletar dados, até então inexistentes, de deficiências para uma amostra populacional. Porém, pela sua natureza, não tinha condições de produzir dados de doenças. Para se conseguir esse objetivo, as entrevistas por leigos passaram a ser complementadas por exames médicos em uma subamostra da população. A isso seguiu-se inquérito de uma amostra da morbidade hospitalar e, depois, inquérito sobre assistência ambulatorial. Como comenta Moriyama (1979), com esses inquéritos que vêm se repetindo desde o final da década de 50, conseguiu-se muita informação sobre assistência médica, sob múltiplos aspectos, entretanto muito pouco foi conseguido sobre incidência ou prevalência de doenças na população geral. Este inquérito não permitiu conhecer a tendência das doenças nem para o país como um todo, nem para subdivisões políticas do país. A necessidade de dados de diagnósticos para a população geral, assim como necessidade de dados para áreas menores, criou um renovado interesse pelas estatísticas de mortalidade.

É de se realçar, entretanto, que a partir do final da década de 50 e durante toda as décadas de 60 e 70, a produção de estatísticas hospitalares referente às causas de internação difundiu-se por numerosos países que atualmente as elaboram rotineiramente e há também, não tão rotineiramente, estatísticas ambulatoriais referentes às causas de demanda. As estatísticas hospitalares, embora tenham como sua principal aplicação as finalidades administrativas, sob alguns aspectos têm servido para estudos epidemiológicos.

Quanto ao instrumento para a apresentação das estatísticas de morbidade, como se comentou antes, foi com a CID-6 que isso aconteceu, quando passou a incorporar todas as doenças, inclusive as mais banais e os motivos de consulta que não eram propriamente doenças.