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EuPTCVHe0871-97212014000300002

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variedadeEu
ano2014
fonteScielo

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Desenvolvimento do questionário CARATkids

INTRODUÇÃO A asma e a rinite alérgica (ARA) são doenças inflamatórias crónicas das vias aéreas que muitas vezes coexistem. O conceito de uma via aérea, uma doença encontra‑se enfatizado nas recomendações do Impacto da Rinite Alérgica na Asma (ARIA), onde é abordada a importância de uma estratégia adequada, combinando a gestão segura e eficaz de ambas as doenças em adultos e crianças1.

Os questionários podem ser usados como medidas objetivas de avaliação do controlo de várias doenças. Para adultos, vários questionários que avaliam o controlo da asma2‑4.

No que diz respeito à rinite alérgica, o conceito de controlo ainda está em definição5; no entanto, também têm sido propostos alguns questionários (RhinitisControl Assessment Test(RCAT)6 e Allergic Rhinitis Control Test7).

Para as crianças, apesar de o consenso do PRACTALL (PracticalAllergy) enfatizar o uso destas ferramentas na monitorização do controlo da asma, poucos questionários disponíveis8‑11. E nenhum avalia o controlo da rinite.

De acordo com as recomendações do ARIA, o controlo da asma e da rinite alérgica deveriam ser avaliados com um único questionário1,12. Nesse sentido, foi desenvolvido e validado o CARAT (Teste de Controlo da Asma e Rinite Alérgica)13‑15; este questionário foi considerado a primeira ferramenta a implementar as recomendações do ARIA na prática clínica12. No entanto, o CARAT está validado apenas para utilização em adultos16 e este tipo de ferramenta composta ainda não existe para crianças.

Neste sentido, surgiu o presente trabalho que teve como objectivo a criação de um questionário para avaliação do grau de controlo da asma e rinite em pediatria (CARATkids); este questionário destina‑se a avaliar simultaneamente o controlo da asma e da rinite alérgica em crianças menores de 12 anos, com diagnóstico médico de ARA. Este trabalho descreve o processo de desenvolvimento do questionário CARATkids e os resultados dos testes cognitivos que conduziram à sua versão preliminar.

MÉTODOS Desenvolvimento da primeira versão preliminar do questionário O desenvolvimento do questionário CARATkids foi estruturado em três fases (Figura_1).

Na primeira fase, foi efectuada uma revisão da literatura sobre questionários pediátricos existentes para avaliação do grau de controlo da asma e / ou rinite. Foram documentados na literatura quatro questionários sobre o controlo da asma (TheAsthma Quiz for Kidz8, Childhood Asthma Control Test(C‑ACT)9, AsthmaTherapy Assessment Questionnaire(ATAQ) for Children and Adolescents10, Test for Respiratory and Asthma Control in Kidz(TRACK)11. Não foram encontrados questionários sobre o controlo da rinite ou a avaliação concomitante do controlo da ARA, em idade pediátrica.

Na segunda fase, um grupo de trabalho analisou os dados existentes e propôs um conjunto de perguntas que permitiriam a avaliação do controlo de ARA em crianças.

Este grupo de trabalho foi constituído por 26 especialistas portugueses em ARA, incluindo pediatras, médicos de medicina geral e familiar, pneumologistas e alergologistas.

Participaram numa reunião de consenso, realizada em Janeiro de 2010, onde os dados sobre questionários pediátricos existentes, o questionário CARAT (CARAT10) para adultos14,15e a versão inicial do CARAT (CARAT17)13foram discutidas. Nesta reunião, três grupos analisaram de forma independente os questionários existentes e propuseram diferentes perguntas a serem incluídas no questionário CARATkids. Após o agrupamento das questões propostas, foi decidido, por unanimidade, utilizar o questionário CARAT17 como base para a primeira versão preliminar do CARATkids, uma vez que abrangia todas as questões propostas. O painel de especialistas considerou preferível usar uma escala dicotómica no formato sim/ não para as respostas, à semelhança do questionário TheAsthma Quiz for Kidz8. Este formato foi considerado fácil de ser respondido por crianças em idade escolar. Em Janeiro de 2011, na segunda reunião de consenso, a primeira versão do questionário foi apresentada ao painel de peritos. O projecto foi discutido, tendo sido apresentadas diversas sugestões, particularmente de forma e de expressões, e uma versão preliminar do questionário foi aprovada (Figura_1).

Versão preliminar do questionário CARATkids Foram desenvolvidas duas versões do questionário com diferentes opções de resposta e de texto, de modo a recolher informação das crianças e respectivos pais.

Versão da criança Foi concebido um questionário com 17 questões, com formato de resposta dicotómica (sim/não) acompanhadas por um desenho colorido ilustrativo de cada questão.

Na versão da criança a referência temporal a um determinado espaço de tempo foi incluído apenas em quatro perguntas. O painel de especialistas considerou as duas semanas anteriores como o mais adequado espaço de tempo para ser respondidas pelas crianças.

O vocabulário foi adaptado e/ou simplificado para ser facilmente compreendido por crianças e os títulos de cada secção foram simplificados.

Quanto aos desenhos coloridos para cada questão, foi consensual a existência de uma versão única dos desenhos para meninos e meninas, tendo sido selecionada a imagem de um menino para cada questão. Os desenhos foram discutidos pelo painel de especialistas, tendo sido melhorados até à sua aprovação.

Versão dos pais No questionário para os pais todas as perguntas reportavam a acontecimentos nas duas semanas prévias à sua realização. A versão do questionário destinado aos pais manteve o formato do questionário CARAT17, ou seja, uma escala de Likert de 4 pontos nas questões 1 a 15 e uma escala dicotómica nas questões 16 e 17.

Para deixar claro que este questionário estava relacionado com a criança, em todas as perguntas na versão dos pais foi incluída a expressão (...) seu filho (...).

Testes cognitivos da versão preliminar do CARATkids O teste cognitivo foi um estudo observacional transversal, qualitativo, com realização de entrevistas presenciais às 29 crianças e seus pais. Foram incluídas crianças entre os 4 e os 12 anos com diagnóstico médico de asma e rinite alérgica (Figura_1) entre Julho e Dezembro de 2011 durante as consultas de Imunoalergologia no Hospital Dona Estefânia, em Lisboa. As entrevistas foram realizadas de forma independente por um psicólogo e um médico.

As crianças e seus pais foram entrevistados separadamente.

Os participantes foram convidados a ler cada pergunta e respectiva resposta em voz alta. Nos casos em que as crianças não conseguiram ler por si mesmas, as perguntas foram lidas em voz alta pelos entrevistadores.

As respostas foram então discutidas com as crianças, de modo a que se pudesse perspectivar se as perguntas teriam sido correctamente interpretadas. A versão do questionário para as crianças também foi discutida com os pais.

RESULTADOS As características dos participantes do teste cognitivo estão resumidas no Quadro_1.

As crianças com 4 a 5 anos não foram capazes de ler por si próprias e não conseguiram entender completamente o questionário. As crianças com idade superior a 6 anos foram capazes de entender as perguntas, no entanto, algumas palavras, como rinite ou sintoma não foram reconhecidos por muitas, com idade compreendida entre os 6 e os 8 anos. Além disso, as palavras / expressões dispneia e lacrimejo não foram entendidas por várias crianças, independentemente da idade. Estas palavras foram removidas e a frase doenças respiratórias / alérgicas abreviada para alergias. Algumas das crianças de 6 anos não compreenderam o prazo de duas semanas, ao passo que, algumas das crianças mais velhas inquiriram qual o limite de tempo a que se referiam as primeiras questões, onde esta especificação não se encontrava. Todas as crianças com mais de nove anos consideraram o questionário muito simples e claro.

As crianças gostaram muito das ilustrações/desenhos, tendo‑os considerado muito claros e ilustrativos dos conceitos subjacentes às questões a que se referiam.

Nenhuma das crianças ou dos pais tiveram dúvidas ou preocupações sobre os desenhos.

Os pais concordaram que a versão do questionário para os pais estava completa, não tendo proposto nenhuma pergunta adicional. Consideraram ainda que o período de tempo de duas semanas a que se referiam as questões era adequado.

No que diz respeito à versão do questionário para as crianças, os pais foram unânimes em considera‑la uma versão clara e adequada, concordando com a possibilidade de resposta em escala dicotómica como mais adequada para os seus filhos, em comparação com a escala de Likert aplicada na versão do questionário destinada aos pais, com diferentes opções de resposta.

A maioria dos pais foi a favor da inclusão de período de tempo na versão do questionário para as crianças.

Algumas crianças mostraram algum descontentamento pelo facto de várias questões não se reportarem especificamente a um determinado período de tempo. As crianças mais velhas perguntaram especificamente a que período de tempo algumas questões reportavam, podendo este facto ter condicionado alguma discrepância nas respostas dadas pelos pais e respectivas crianças. A proporção de concordância na resposta aos questionários entre as crianças e seus pais foi de 61%, não tendo nenhum par criança / pai concordado em todas as respostas. Os sintomas de obstrução nasal e prurido na orofaringe foram relatados menos pelos pais em comparação com os seus filhos.

A versão preliminar do questionário CARATkids após o teste cognitivo é apresentada na Figura_2.

DISCUSSÃO O processo de desenvolvimento do questionário CARATkids incluiu uma revisão de literatura, duas reuniões de consenso com um painel de especialistas multidisciplinar e entrevistas presenciais com as crianças e seus pais para testes cognitivos. O teste cognitivo mostrou que a versão de teste do CARATkids foi facilmente compreendida e respondida quer pelos pais quer pelas crianças com idade igual ou superior a 6 anos. As crianças mais novas (4‑5 anos) não foram capazes de compreender plenamente o questionário.

Os questionários de avaliação do controlo da asma ATAQ10 e TRAQ11 foram desenhados para ser respondidos pelos pais de crianças entre os 5 e os 17 anos e com menos de 5 anos, respectivamente. O ACT pediátrico9inclui questões para serem respondidas por crianças entre os 4 e os 11 anos, e perguntas para os seus pais e o questionário Asthmaquiz for kidz8 destina‑se a ser preenchido apenas por crianças com idade superior a 9 anos.

No estudo de validação do questionário Asthmaquis for kidz, o grau de concordância entre as crianças e a resposta de consenso entre criança / respectivo pai, foi de 0,858. No ACT pediátrico a concordância entre pais e filhos foi de 79,5%9. No presente estudo observou‑se uma menor proporção de concordância (61%).

As questões em que se verificou um menor grau de concordância reportaram a questões relativas a sintomas das vias aéreas superiores, o que pode explicar as diferenças de concordância em relação aos estudos referidos.

No entanto, o grau de concordância entre pais e filhos deve ser reavaliado em futuros estudos com a versão final do questionário.

Em relação ao período de tempo a colocar nas perguntas do questionário para as crianças, o painel considerou que o período de quatro semanas seria demasiado extenso para as mesmas se lembrarem dos acontecimentos, particularmente em crianças mais novas, pelo que decidiu testar uma combinação de período de tempo aberto e duas semanas. Esta decisão foi muito debatida, tendo sido consideradas as opções de questionários anteriores ' o questionário TRAQ11 utiliza quatro semanas; o ACT9 utiliza quatro semanas nas questões a serem respondidas pelos pais e hoje para as perguntas a serem respondidas pela criança; o ATAQ 10 avalia um período de 12 meses e o questionário Asthmaquiz for kidz8 utiliza 7 dias para os sintomas e quatro semanas para questões relacionadas com o absentismo e hospitalização/recurso a consulta de urgência O questionário foi elaborado com possibilidade de resposta dicotómica Sim / Não de forma semelhante ao questionário Asthmaquiz for kidz8. Esta opção foi debatida na primeira reunião de consenso e foi muito apreciada pelas crianças e considerada muito positiva pelos pais ao comentar a versão do questionário destinado às crianças.

Verificou‑se que os pais não estavam despertos para alguns sintomas relatados por seus filhos, especialmente de obstrução nasal. Este facto apoia a opinião do painel de especialistas que considerou que o questionário deveria ser respondido, de preferência, pelas crianças. Ressalve‑se que as crianças com 4 e 5 anos não foram capazes de responder ao questionário. O teste cognitivo mostrou que elas não conseguiriam entender completamente o questionário e os conceitos que este aborda.

Esta limitação pode estar relacionada com a incapacidade de lerem por si próprias. Para avaliar o controlo da ARA nesta faixa etária é necessária a colaboração exclusiva dos pais ou a criação de outro tipo de ferramenta para avaliar o controlo da doença.

Além disso, algumas crianças de 6 anos podem precisar de ajuda, no caso de ainda não saberem ler correctamente, bem como na noção de tempo de duas semanas.

As crianças com idade superior a 6 anos não tiveram problemas no preenchimento do questionário, não tendo colocado nenhumas dificuldades ou questões quanto à compreensão do mesmo durante as entrevistas.

Os desenhos/ilustrações foram considerados pelo painel de consenso como fundamentais, tendo também as crianças e os pais tecido comentários positivos sobre os mesmos. Apenas um outro questionário para avaliação do controlo da asma, o TheAsthma Quiz for Kids, tem ilustrações para as perguntas8. O ACT inclui desenhos para ilustrar as opções de resposta, mas não as perguntas9.

Os comentários dos pais apoiaram a noção de que o questionário CARATkids é útil e um bom questionário para avaliar o controlo da asma e rinite, tendo sido considerado abrangente e não tendo sido sugerida a colocação de perguntas adicionais.

Não literatura suficiente para o desenvolvimento de questionários para as crianças. Este estudo suporta a importância do uso de testes cognitivos durante o desenvolvimento de um questionário para crianças. Ele forneceu informações que contribuíram para a construção de um questionário claro e atraente, bem como para avaliar a sua exequibilidade nos grupos etários alvos.

Tanto quanto sabemos, o questionário CARATkids é o primeiro questionário desenhado para avaliar simultaneamente o controlo da asma e rinite alérgica em crianças.

O processo de desenvolvimento assegurou a sua validade de conteúdo; no entanto, são necessários estudos adicionais para avaliar a sua consistência, capacidade de resposta e de construção e validade de critérios. Encontra‑se actualmente em conclusão um estudo clínico prospectivo para avaliar as suas propriedades psicométricas.

CONCLUSÃO O questionário CARATkids é o primeiro questionário que avalia o controlo da asma e da rinite na criança.

Os testes cognitivos demostraram que é facilmente compreendido por crianças dos 6 aos 12 anos.


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