Indicadores de obesidade em jovens com Síndrome de Down
INTRODUÇÃO
Os estudos em pessoas com Síndrome de Down (SD) vêm crescendo e despertando
interesse dos pesquisadores nos últimos tempos, tendo em vista que é a anomalia
cromossómica mais comum entre os neonatos e que a expectativa de sobrevida tem
aumentado (Martin, Mendes, & Hessel, 2011; Roizen & Patterson, 2003).
De acordo com Pueschel (1990) a maioria das pessoas com SD apresenta
anormalidades determinadas por fatores genéticos, étnicos e nutricionais, tais
como patologias no coração, hipotonia muscular e défice na hormona tiroide. A
prevalência de sobrepeso e obesidade é maior nesta população comparada à
população em geral sem síndrome (Silva, Santos, & Martins, 2006).
Estudos (Cronk et al., 1998; Eichstaedt & Lavay, 1992; Styles, Cole,
Dennis, & Preece, 2002) têm demonstrado que a prevalência de sobrepeso e
obesidade sofre incremento com o avanço da idade em pessoas com SD, tornando-se
fundamental a prevenção da obesidade nessa população para diminuir os riscos de
comorbidades.
Mesmo em jovens sem síndrome, o sobrepeso e a obesidade nas últimas décadas têm
aumentado substancialmente e se constituído em fator de preocupação na área da
saúde pública (Guedes & Guedes, 2003; Williams et al., 1992). Diversos são
os fatores que contribuem para este cenário, dentre eles, o excesso de massa
corporal e de gordura corporal em jovens, que aumentam o risco de se tornarem
adultos com sobrepeso ou obesidade. Nesta perspetiva, o desenvolvimento de
fatores de risco que podem predispô-los a distúrbios metabólicos e funcionais
tende a uma maior incidência (Guedes & Guedes, 2003).
Eichstaedt e Lavay (1992) destacaram a tendência da obesidade em crianças e
adultos com deficiência intelectual (DI) ser mais elevada, especialmente em
crianças e adolescentes com deficiência intelectual leve e com SD, aumentando o
risco de enfarte agudo do miocárdio, hipertensão arterial e diabetes, relacio
nando a uma expectativa de vida mais baixa.
A expectativa de vida das pessoas com esta síndrome, que em 1929, era de 9
anos, nos anos 90 aumentou para acima de 50 anos, sendo que o envelhecimento
precoce nesta população parece acelerado e o óbito ocorre entre a 5ª e 6ª
década de vida (Sherril, 1998). Esta diminuição da mortalidade pode ser
explicada pelo avanço na medicina e maior conhecimento a respeito desta
população, porém com muitas lacunas a serem estudadas e preenchidas (Allt &
Howell, 2003).
Especificamente na população com SD, existem poucos estudos quanto à composição
corporal em crianças e adolescentes. Na maioria dos estudos, ênfase é dada ao
desenvolvimento de tabelas referenciais de curvas de crescimento físico para
crianças e adolescentes com SD (Cronk et al., 1998; Myrelid, Gustafsson,
Ollars, & Annerén, 2002; Styles et al., 2002) e ao índice de massa corporal
(IMC) em adultos com SD (Fujiura, Fitzsimons, Mark, & Chicoine, 1997;
Melville, Cooper, McGrother, Thorp, & Collacott, 2005; Rubin, Rimmer,
Chicoine, Braddock, & Mcguire, 1998).
O IMC é um índice antropométrico muito utilizado por pesquisadores que buscam
compreender melhor as dimensões corporais do ser humano. A Organização Mundial
da Saúde (OMS, 2000) adota o IMC como um preditor confiável de sobrepeso e
obesidade na população em geral. Muito embora o IMC possa não identificar os
diferentes componentes da composição corporal, é um método utilizado como
indicador de obesidade devido ao seu baixo custo (Januário, Nascimento, &
Barazetti, 2008). Entretanto, o IMC varia substancialmente de acordo com a
idade cronológica, etnia e sexo, além de apresentar menor exatidão para
diagnosticar sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes (Loveday,
Thompson & Mitchell, 2012; Wang & Wang, 2002).
De acordo com Mendonça e Pereira (2008), no passado, o elevado índice de
prevalência de obesidade e sobrepeso em pessoas com SD era atribuído ao uso
confuso das classificações de IMC. Contudo, como esses indivíduos apresentam
composição corporal diferente da população sem a síndrome, não poderiam ser
utilizados os mesmos valores convencionais de classificação de estado
nutricional (Martin et al., 2011).
González-Agüero, Vicente-Rodríguez, Ara, Moreno e Casajús (2011), avaliaram a
precisão de equações para predizer a percentagem de gordura (%G) através de
pregas cutâneas comparado com a pletismografia em crianças e adolescentes com
SD. Para tanto, a amostra foi constituída por 12 meninas e 16 meninos espanhóis
com idades entre 10 e 20 anos. As equações analisadas foram obtidas a partir
dos protocolos de Durnin e Rahaman (1967), Durnin e Womersley (1974), Jhonston
et al. (1988), Brook (1971) e Slaughter et al. (1988). Os autores observaram
que somente as equações propostas por Slaughter et al. (1988) não apresentaram
diferença significativa na predição de %G da amostra quando comparado com a
pletismografia (p= 0.583), além de ser a única equação analisada que não
demonstrava heterocedasticidade (p= 0.596).
Desta forma, dentro do contexto da necessidade de discussão de equações e a
escassez de estudos no contexto brasileiro que abordem esta temática, o
objetivo deste estudo foi comparar indicadores de crescimento e obesidade em
função do sexo, como também, verificar a correlação das variáveis de dois
indicadores de obesidade, índice de massa corporal (IMC) e percentual de
gordura (%G), em crianças e adolescentes com SD. Acredita-se que o conjunto
destas informações possa fornecer indicações preciosas sobre a necessidade de
futuras investigações e oferecer uma perspetiva de análise complementar do
estado nutricional de indivíduos com SD.
MÉTODO
Participantes
Trata-se de um estudo descritivo e transversal. A amostra investigada foi
constituída por 104 crianças e adolescentes com síndrome de Down (SD)
selecionadas por conveniência, de ambos os sexos, com idades entre 7 e 17 anos
(11.18 ± 2.64 anos), avaliados em instituições especializadas do município do
Estado de São Paulo, sendo 58 do sexo masculino. A coleta de dados ocorreu
entre os meses de agosto e novembro de 2010, nas instituições onde os mesmos
encontravam-se matriculados.
Foram incluídos na pesquisa os indivíduos com SD regularmente matriculados nas
instituições, cujos pais ou responsáveis deram anuência através da assinatura
do termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a resolução n.
196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Não participaram do estudo os sujeitos
que se recusaram por qualquer motivo a realizar a avaliação, bem como aqueles
que estavam ausentes no dia da coleta de dados.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNICAMP (protocolo
n.º 492/2010).
Instrumentos e Procedimentos
As variáveis antropométricas utilizadas no estudo para obtenção do IMC foram
massa corporal e a estatura, medidas através de uma balança digital (Wiso
W801®), com precisão de 100 g e capacidade de medida de 180 kg e um
estadiómetro compacto com precisão de 0.1 cm (Wiso®), respetivamente. Todos os
indivíduos foram avaliados descalços e com o mínimo de vestimenta possível.
Posteriormente, o IMC foi determinado pela equação IMC = Massa corporal (kg) /
Estatura (m2).
A composição corporal foi obtida através da técnica de espessura das pregas
cutâneas Tricipital (TR) e Subescapular (SE); a avaliação foi efetuada em
triplicado e realizada no lado direito do corpo, pelo mesmo avaliador, sendo
considerado o valor médio. Para tal, foi utilizado o compasso Harpenden®
(Harpenden Instruments, Marsden, UK) de acordo com as recomendações de
Slaughter et al. (1984). A gordura corporal foi estimada pelas equações de
Slaughter et al. (1988) de acordo com o somatório das pregas cutâneas (∑DC) TR
e SE, a seguir:
Para o ∑DC ≥ 35 mm (todas as idades):
Meninos: %G= 0.783 × (∑DC) + 1.6
Meninas: %G= 0.546 × (∑DC) + 9.7
Para o ∑DC < 35 mm:
Meninos (Pré-púbere):
%G= 1.21 (∑DC) − 0.008 (∑DC)2 − 1.7
Meninos (Púbere):
%G= 1.21 (∑DC) − 0.008 (∑DC)2 − 3.4
Meninos (Pós-púbere):
%G= 1.21 (∑DC) − 0.008 (∑DC)2 − 5.5
Meninas (qualquer nível maturacional):
%G = 1.33 (∑DC) − 0.013 (∑DC)2 − 2.5
Critérios de Referência
O critério de referência do IMC utilizado foi o recomendado por Cole, Belizzi,
Flegal e Dietz (2000), que determina pontos de cortes específicos para crianças
e adolescentes de acordo com sexo e idade cronológica, construído a partir de
dados de diferentes países, inclusive o Brasil.
Em relação ao percentual de gordura, optou-se pelos valores sugeridos por
Williams et al. (1992), o qual indica condições de magreza, eutrofia, sobrepeso
e obesidade (> 25% para meninos e > 30% para as meninas) e que tem sido
utilizado amplamente em estudos nacionais com crianças e adolescentes (Brito,
Silva Júnior, Coelho, & França, 2012; Buonani et al., 2011; Fernandes et
al., 2007; Veira, Alvarez, Marins, Sichieri, & Veiga, 2006).
Análise Estatística
O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do pacote
computadorizado R Commander 1.6-3 (Rcmdr) no software R plus, versão 2.12.1.
Inicialmente, utilizou-se a estatística descritiva (mediana e amplitude
interquartil), uma vez que a maioria das variáveis (idade, massa corporal,
pregas cutâneas e %G) não foi considerada normal a partir do teste de
normalidade de Shapiro-Wilk. Para identificar diferenças entre os sexos, foi
aplicado o teste de Mann-Whitney para dados não paramétricos e t de Student
para dados paramétricos.
Posteriormente, foi utilizado o índice de coeficiente de correlação de Spearman
(rho) para avaliar a correlação entre a classificação do sobrepeso e obesidade
segundo os escores de IMC e %G, e os pontos de cortes sugeridos por Cole et al.
(2000) e Williams et al. (1992). O nível de significância estatística adotado
foi de p≤ 0.05.
RESULTADOS
A Tabela_1 sumariza as características descritivas da amostra estudada
apresentando os valores de mediana da idade, massa corporal, estatura, IMC,
pregas cutâneas tricipital e subescapular e percentual de gordura com seus
respetivos intervalos interquartil. A tabela apresenta também os resultados do
teste Mann Whitney referente à comparação entre crianças e adolescentes do sexo
masculino e feminino quanto a essas variáveis.
No presente estudo observou-se que, em ambos os sexos, a classificação de
obesidade com base no IMC foi inferior àquela obtida pelas pregas cutâneas, ou
seja, 18.97% dos meninos e 36.96% das meninas foram classificados como obesos
pelo IMC. Já em relação às pregas cutâneas, os valores indicaram 39.66% dos
meninos e 54.35% das meninas acima dos valores indicados para gordura corporal
(˃25% para os meninos e ˃30% para as meninas).
Em relação ao coeficiente de correlação de postos de Spearman quando analisado
os valores entre os pontos de cortes para classificação de sobrepeso e
obesidade sugeridos por Cole et al. (2000) e Williams et al. (1992) foi
encontrada correlação de rho= 0.87 (p< 0.05), demonstrando forte correlação
entre as duas variáveis, IMC e %G.
DISCUSSÃO
O presente estudo correlacionou indicadores de obesidade, avaliado pelo IMC e
%G, em jovens com síndrome de Down de ambos os sexos, tendo também comparado
estes indicadores de crescimento e obesidade em crianças e adolescentes com SD.
Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2000) recomende a utilização do IMC
para diagnosticar gordura corporal alguns pesquisadores têm questionado o uso
deste índice (Bergman et al., 2011; Ricardo & Araújo, 2002). Desse modo,
deve-se ter cautela ao utilizá-lo como indicativo único de diagnóstico de
sobrepeso e obesidade, uma vez que, existem dúvidas quanto à sua capacidade de
diagnosticar o que realmente se propõe em populações sem síndrome (Ricardo
& Araújo, 2002), e em especial, em um público específico com
características fenotípicas diferenciadas como a SD.
Foi observado no presente estudo que o IMC considerou dentro dos padrões
estabelecidos para obesidade 18.97% dos meninos e 36.96% das meninas e em
relação às pregas cutâneas, os valores indicaram 39.66% dos meninos e 54.35%
das meninas acima dos valores indicados para gordura corporal.
Os resultados de um estudo realizado com a população típica, que analisou o IMC
e %G em escolares entre 8 e 10 anos, demonstraram que o IMC considerou como
normal 15% das meninas e 21% dos meninos pelos critérios estabelecidos para
obesidade, enquanto o %G considerou-os como obesos. O índice Kappa foi de 0.43
e 0.50, respetivamente, para meninos e meninas apresentando concordância
moderada (Januário et al., 2008).
Glaner (2005) investigou o IMC e pregas cutâneas como indicativo da gordura
corporal numa amostra de 694 meninas e 716 meninos sem síndrome entre 11 e 18
anos de idade. Os achados indicaram que somente 48.98% das meninas e 57.32% dos
meninos foram classificados simultaneamente pelo IMC e pregas cutâneas, cujo
índice Kappa indicou uma concordância fraca entre as três categorias de
classificação da gordura corporal, sendo que as medidas de pregas cutâneas
indicaram 46.12% das meninas e 28.87% dos meninos acima do recomendado em
relação à gordura corporal e o IMC classificou-os dentro do padrão adequado.
Vale ressaltar que estudos sobre a composição corporal em pessoas com SD ainda
são pouco pesquisados, sendo o público adulto, geralmente, o foco principal
destes estudos. Outra questão que deve ser enfatizada é a falta de protocolos
específicos para a população jovem com SD.
Pesquisa realizada por Sardinha, Going, Teixeira e Lohman (1999) mencionou que
a ausência de critérios apropriados para identificação de sobrepeso e obesidade
desde a infância e adolescência na população típica têm contribuído para o
aumento da prevalência da obesidade na idade adulta.
O que vem reforçar esta preocupação é demonstrado no estudo de Rubin et al.
(1998) que verificaram segundo critérios estabelecidos no National Health and
Nutrition Examination Survey e Healthy People 2000, que 45% dos homens e 56%
das mulheres adultos com SD estavam acima do peso, o que demonstra números
substancialmente superiores aos encontrados na população geral brasileira que é
de 12.5% dos homens e 16.9% das mulheres, segundo o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE, 2010). Observando que o Brasil possui hoje cerca
de 190 milhões de habitantes, destes, mais de 45 milhões declararam ter algum
tipo de deficiência e mais de dois milhões e meio com deficiência intelectual.
Tais informações devem ser observadas por profissionais da área da saúde e
pessoas que trabalham com pessoas com SD, sobretudo quando se pretende adotar
medidas para diminuição dos níveis de gordura corporal, sobrepeso e obesidade,
características frequentemente comuns a esta população e tão claramente
associadas à doenças que prejudicam a saúde e qualidade de vida.
No estudo de Myrelid et al. (2002) cujo objetivo era a elaboração de gráficos
de crescimento para crianças e adolescentes de 0 a 18 anos com SD, foram
apresentados gráficos de crescimento de massa corporal e os resultados
apontaram que os meninos tiveram massa corporal média ao nascer de 3.0 kg,
correspondente a '1.2 desvio-padrão (DP). A massa corporal média aos 18 anos de
idade foi de 61 kg, correspondente a −0.4 DP de acordo com o padrão sueco. O
IMC acima de 25 kg/m² foi observado em 31% dos meninos e 36% das meninas até os
18 anos de idade, demonstrando uma tendência ao sobrepeso e a obesidade. Em
nosso estudo 30.43% das meninas e 34.48% dos meninos apresentaram sobrepeso.
No tocante a estudos específicos sobre a espessura de pregas cutâneas
relacionada ao %G não foi encontrada na literatura nacional algo semelhante
para pessoas com SD. Conforme os achados do presente estudo, o IMC quando
comparado ao %G aferido pelo método de espessura de pregas cutâneas, apresentou
forte correlação para meninos e meninas com SD, respetivamente, da faixa etária
de 7 a 17 anos. Oliveira et al. (2006) corroboram com estes achados ao avaliar
a precisão dos pontos de corte propostos por Cole et al. (2000) comparado com o
%G, estimado pelo método de absortometria radiológica de dupla energia (DXA),
em 418 adolescentes sem deficiência de ambos os sexos. Os autores verificaram
que os critérios estabelecidos a partir do IMC são eficientes na identificação
de adolescentes obesos e eutróficos.
Em um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens com SD, Bandini,
Fleming, Scampini, Gleason e Must (2012) analisaram a validade da utilização do
IMC para identificar o excesso de adiposidade corporal para esta população. Os
pontos de cortes analisados de IMC foram os propostos pela National Center for
Disease Control and Prevention (CDC) e foram comparados com os valores de %G
mensurados pelo DXA. Os autores relatam que o ponto de corte para obesidade
(percentil 95) apresentou sensibilidade e especificidade de 71% e 96%
respetivamente. O valor de predição positiva foi de 83% e negativa 92%, com
eficiência de 91%. Em relação aos pontos de corte para sobrepeso (percentil
85), foi encontrada sensibilidade e especificidade de 100% e 60%
respetivamente. O valor de predição positiva foi de 41% e negativa 100%, com
eficiência de 69%. Com isso, os autores concluem que o IMC se apresenta como
uma boa ferramenta para identificar o excesso de gordura corporal em
adolescentes e adultos jovens com SD, sendo que, o protocolo da CDC é mais
preciso para identificar obesidade do que sobrepeso.
Quando analisada a diferença entre meninos e meninas, foi observada diferença
estatística de %G, sendo que o sexo feminino atingiu valores maiores de mediana
quando comparado ao sexo masculino. Esses achados estão de acordo com o estudo
realizado por González-Agüero, Ara, Moreno, Vicente-Rodríguez, e Casajús (2011)
que investigaram as diferenças de massa gorda e magra entre meninos e meninas
com SD. Para tanto, os autores avaliaram 31 crianças e adolescentes com SD de
10 a 19 anos de idade. Foi observado que o grupo do sexo feminino apresentou
maiores valores (p< 0.05) de massa gorda mensurada por meio do DXA corporal
total, tronco, membros superiores e inferiores.
Algumas limitações deste estudo estão relacionadas com as próprias
características da SD, como por exemplo, o comprometimento intelectual que
dificulta o entendimento das informações em algumas situações bem como a
dificuldade da coleta de dados, principalmente em relação às pregas cutâneas,
como também, a escassez de estudos nesta área.
Apesar das considerações realizadas, o estudo apresenta relevância para a área
da educação física adaptada e da saúde, uma vez que seus achados permitem um
maior entendimento sobre as limitações de métodos utilizados na população em
geral quando empregados em indivíduos com SD.
CONCLUSÕES
A partir dos resultados encontrados pode-se concluir que o IMC apresenta forte
correlação com o %G, demonstrando ser um bom indicador de sobrepeso e obesidade
para pessoas com SD.
Entretanto, sugerem-se novas investigações a fim de corroborar e complementar
os dados aqui apresentados, de forma a determinar e confirmar pontos de cortes
associados a problemas de saúde em crianças e adolescentes com SD, que possam
contribuir para a promoção de saúde e qualidade de vida desta população.
